床旁心臟標(biāo)志物檢測在急診診療中的應(yīng)用文檔資料

1、臨床檢驗(yàn)的發(fā)展臨床檢驗(yàn)的發(fā)展 臨床檢驗(yàn)始于臨床檢驗(yàn)始于1919世紀(jì)的床邊檢查。早期多是由臨床醫(yī)師使用顯微世紀(jì)的床邊檢查。早期多是由臨床醫(yī)師使用顯微鏡檢查尿液的結(jié)晶鏡檢查尿液的結(jié)晶, ,細(xì)胞和管型等細(xì)胞和管型等, ,或用化學(xué)試劑檢查尿糖和尿蛋或用化學(xué)試劑檢查尿糖和尿蛋白白 隨著檢驗(yàn)項(xiàng)目的迅速擴(kuò)展隨著檢驗(yàn)項(xiàng)目的迅速擴(kuò)展, ,檢驗(yàn)技術(shù)需要相對集中而產(chǎn)生了醫(yī)學(xué)的檢驗(yàn)技術(shù)需要相對集中而產(chǎn)生了醫(yī)學(xué)的亞專業(yè)亞專業(yè)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué) 20 20世紀(jì)世紀(jì), ,檢驗(yàn)服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化檢驗(yàn)服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化, ,導(dǎo)致臨床檢驗(yàn)從床邊到中心實(shí)驗(yàn)導(dǎo)致臨床檢驗(yàn)從床邊到中心實(shí)驗(yàn)室的變化。室的變化。 2020世紀(jì)后半期世紀(jì)后半期, ,急救醫(yī)

2、學(xué)迅速發(fā)展急救醫(yī)學(xué)迅速發(fā)展, ,快速檢驗(yàn)在急診科對危重病人快速檢驗(yàn)在急診科對危重病人的救治中顯得越來越重要。從而產(chǎn)生了床邊檢驗(yàn)的救治中顯得越來越重要。從而產(chǎn)生了床邊檢驗(yàn)(bedside (bedside test,bsttest,bst或病人身邊檢驗(yàn)或病人身邊檢驗(yàn)near patient test,npt)near patient test,npt)。 這種簡易快速檢驗(yàn)又從臨床檢驗(yàn)擴(kuò)展到食品衛(wèi)生、環(huán)保和法醫(yī)等這種簡易快速檢驗(yàn)又從臨床檢驗(yàn)擴(kuò)展到食品衛(wèi)生、環(huán)保和法醫(yī)等領(lǐng)域的現(xiàn)場隨即檢驗(yàn)領(lǐng)域的現(xiàn)場隨即檢驗(yàn), ,從而產(chǎn)生了從而產(chǎn)生了point of care testing point of care

3、 testing 縮寫為縮寫為poctpoct 關(guān)于關(guān)于poctpoct 床旁的心臟標(biāo)志物檢測床旁的心臟標(biāo)志物檢測 肌鈣蛋白肌鈣蛋白t t在急診診療中應(yīng)用在急診診療中應(yīng)用 nt-probnp nt-probnp的急診診療中應(yīng)用的急診診療中應(yīng)用 經(jīng)驗(yàn)分享經(jīng)驗(yàn)分享概概 念念 床旁檢測技術(shù)（床旁檢測技術(shù)（point of care testingpoint of care testing，poctpoct）又稱床旁）又稱床旁即時(shí)檢驗(yàn)，是指用輕便的設(shè)備、簡單的操作、隨意的地點(diǎn)，即時(shí)檢驗(yàn)，是指用輕便的設(shè)備、簡單的操作、隨意的地點(diǎn)，即時(shí)快速的提供準(zhǔn)確的報(bào)告即時(shí)快速的提供準(zhǔn)確的報(bào)告 目前應(yīng)用于心血管急診的床

4、旁檢驗(yàn)技術(shù)主要是目前應(yīng)用于心血管急診的床旁檢驗(yàn)技術(shù)主要是 心肌缺血心肌缺血標(biāo)志物的檢測標(biāo)志物的檢測 心力衰竭心力衰竭標(biāo)志物的檢測標(biāo)志物的檢測poctpoct的優(yōu)勢的優(yōu)勢 檢測過程由復(fù)雜變簡單檢測過程由復(fù)雜變簡單 檢測設(shè)備由龐大變小巧檢測設(shè)備由龐大變小巧 檢測時(shí)間由漫長（幾天）變短暫（數(shù)分鐘）檢測時(shí)間由漫長（幾天）變短暫（數(shù)分鐘） 結(jié)果保持準(zhǔn)確結(jié)果保持準(zhǔn)確 尤其適合中心實(shí)驗(yàn)室不能尤其適合中心實(shí)驗(yàn)室不能2424小時(shí)覆蓋的區(qū)域（如小時(shí)覆蓋的區(qū)域（如急診和急診和icuicu），而急診首當(dāng)其沖），而急診首當(dāng)其沖poctpoct存在問題存在問題 部分試劑昂貴，妨礙推廣部分試劑昂貴，妨礙推廣 如何進(jìn)行質(zhì)量控

5、制如何進(jìn)行質(zhì)量控制 醫(yī)院科室之間相互協(xié)調(diào)，甚至是利益分配的問題醫(yī)院科室之間相互協(xié)調(diào)，甚至是利益分配的問題poctpoct的前景展望的前景展望 美國美國 poct poct是由認(rèn)證是由認(rèn)證/ /授權(quán)機(jī)構(gòu)、授權(quán)機(jī)構(gòu)、poctpoct委員會、委員會、 poctpoct協(xié)調(diào)員共同組織協(xié)調(diào)員共同組織管理的，同時(shí)由管理的，同時(shí)由fdafda監(jiān)管監(jiān)管 總的質(zhì)量管理（總的質(zhì)量管理（total quality managementtotal quality management，tqmtqm）規(guī)則硬性）規(guī)則硬性規(guī)定，衛(wèi)生保健提供者應(yīng)同時(shí)注意對規(guī)定，衛(wèi)生保健提供者應(yīng)同時(shí)注意對poctpoct十分重要的三個(gè)不同的十

6、分重要的三個(gè)不同的“質(zhì)量質(zhì)量”方面顧客需要、本單位目標(biāo)及檢測過程的有效性方面顧客需要、本單位目標(biāo)及檢測過程的有效性 歐洲歐洲 2004 2004年一項(xiàng)的統(tǒng)計(jì)報(bào)告指出：年一項(xiàng)的統(tǒng)計(jì)報(bào)告指出：poctpoct儀器和試劑銷量為儀器和試劑銷量為1.221.22億歐億歐元，到元，到20072007年已上升為年已上升為2525億歐元，成為全球醫(yī)療器械中增長率最億歐元，成為全球醫(yī)療器械中增長率最高的產(chǎn)品高的產(chǎn)品 我國我國著名檢驗(yàn)學(xué)家叢玉隆教授（北京著名檢驗(yàn)學(xué)家叢玉隆教授（北京301301醫(yī)院）認(rèn)為，醫(yī)院）認(rèn)為，“在未來在未來5 51010年內(nèi)，年內(nèi)，poctpoct應(yīng)該達(dá)到檢查的應(yīng)該達(dá)到檢查的7070808

7、0以上，基本改變目前的以上，基本改變目前的檢驗(yàn)格局檢驗(yàn)格局 ” ” 關(guān)于關(guān)于poctpoct 床旁的心臟標(biāo)志物檢測床旁的心臟標(biāo)志物檢測 肌鈣蛋白肌鈣蛋白t t在急診診療中應(yīng)用在急診診療中應(yīng)用 nt-probnp nt-probnp的急診診療中應(yīng)用的急診診療中應(yīng)用 經(jīng)驗(yàn)分享經(jīng)驗(yàn)分享20002000年急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)年急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn) 至少檢測到至少檢測到1 1次心臟標(biāo)志物（肌鈣蛋白最佳）的次心臟標(biāo)志物（肌鈣蛋白最佳）的升高（和升高（和/ /或下降）超過正常范圍上限的第或下降）超過正常范圍上限的第9999百分位數(shù)，并百分位數(shù)，并至少伴有以下至少伴有以下1 1條缺血表現(xiàn)：條缺血表現(xiàn)： 1

8、,1,心肌缺血癥狀心肌缺血癥狀 2,2,心電圖新發(fā)的缺血表現(xiàn)（新發(fā)的心電圖新發(fā)的缺血表現(xiàn)（新發(fā)的st-tst-t改變或新發(fā)改變或新發(fā)lbbblbbb） 3,3,心電圖出現(xiàn)病理性心電圖出現(xiàn)病理性q q波波 4,4,影像學(xué)證實(shí)新出現(xiàn)的心肌活動(dòng)能力消失或新發(fā)的局部室壁影像學(xué)證實(shí)新出現(xiàn)的心肌活動(dòng)能力消失或新發(fā)的局部室壁 活動(dòng)異?；顒?dòng)異常acs診斷：不同時(shí)間段tropnins的敏感性都優(yōu)于 其他生化標(biāo)記物am heart j 2004；148:574-581心臟肌鈣蛋白心臟肌鈣蛋白骨骼肌肉的損害并不導(dǎo)致肌鈣蛋白骨骼肌肉的損害并不導(dǎo)致肌鈣蛋白t t的升高的升高 43 43名馬拉松選手奔跑名馬拉松選手奔跑3

9、 3天后天后 219 219名水兵經(jīng)過名水兵經(jīng)過2929天高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)后天高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)后血液中肌鈣蛋白血液中肌鈣蛋白t t陽性患者證實(shí)有陽性患者證實(shí)有 心肌損傷和急性冠脈心肌損傷和急性冠脈綜合征綜合征mller-bardoff et al; clin chem 43;3:458-466; 1997. rifai et al; am j cardiol. 1999 apr 1;83(7):1085-9 collinson et al; clin chem 43;3:421-423; 1997肌鈣蛋白肌鈣蛋白t t研究研究 心臟特異性心臟特異性2007 esc acs guideline2007 es

10、c acs guideline中中 troponinstroponins成為唯一推薦的生化標(biāo)記物成為唯一推薦的生化標(biāo)記物 troponinstroponins對于心肌損傷對于心肌損傷, ,較較ck-mbck-mb有更好的敏感性和特異性有更好的敏感性和特異性 myoglobinmyoglobin對于心肌損傷的敏感性和特異性較差，不推薦用于對于心肌損傷的敏感性和特異性較差，不推薦用于常規(guī)檢測常規(guī)檢測 troponinstroponins是預(yù)測是預(yù)測amiami短期預(yù)后和長期預(yù)后最好的生化標(biāo)記物短期預(yù)后和長期預(yù)后最好的生化標(biāo)記物 troponinstroponins更高的敏感性使得部分更高的敏感性使

11、得部分ckckmbmb陰性的陰性的nstem-acsnstem-acs患者患者也能被檢測出也能被檢測出 兩次兩次間隔間隔6 61212小時(shí)小時(shí)troponinstroponins的陰性結(jié)果才能篩除的陰性結(jié)果才能篩除amiami europeon heart journal (2007)28,1598-1660europeon heart journal (2007)28,1598-1660癥狀癥狀詢問病史詢問病史心電圖心電圖生化檢測生化檢測危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層診斷診斷治療治療胸悶，胸痛胸悶，胸痛懷疑急性冠脈綜合癥懷疑急性冠脈綜合癥持續(xù)持續(xù)stst段抬高段抬高st/tst/t段異常段異常心電圖正常肌

12、鈣蛋白陽性肌鈣蛋白陽性肌鈣蛋白陰性肌鈣蛋白陰性x2x2高危高危 低危低危非非stst段抬高心梗段抬高心梗 高危不穩(wěn)定性心絞痛高危不穩(wěn)定性心絞痛 介入治療介入治療 非介入治療非介入治療stst段抬高心梗段抬高心梗（stemistemi）再灌注再灌注肌鈣蛋白肌鈣蛋白t t應(yīng)用應(yīng)用2007 esc acs2007 esc acs診斷流程診斷流程死亡率死亡率 (%)(%)james s. am j med 2003; 115:178-184.frisc iifrisc ii研究研究: :troponint troponint 越高越高，患者短期和長，患者短期和長期心梗死亡風(fēng)險(xiǎn)期心梗死亡風(fēng)險(xiǎn)越大越大肌鈣

13、蛋白肌鈣蛋白t t的臨床應(yīng)用的臨床應(yīng)用心梗的預(yù)后評估tnt tnt 更優(yōu)于更優(yōu)于tnitni對腎臟疾病患者的風(fēng)險(xiǎn)分層tnt 更優(yōu)于tnitnt是fda 認(rèn)可可對慢性腎臟疾病患者進(jìn)行心臟風(fēng)險(xiǎn)分層,而tni 沒有. 患有慢性腎臟疾病患者的心血管死亡率很高,這增加了tnt的臨床作用. tnt在腎臟疾病的運(yùn)用已被文獻(xiàn)證實(shí),超過41篇文章報(bào)道tnt有此功效.建議在透析前進(jìn)行tnt檢測而非tnitnt是穩(wěn)定的分子相對于tni. 許多文章報(bào)道tni因?yàn)楦蓴_因素的影響而出現(xiàn)假陽性, 干擾因素:風(fēng)濕因子異嗜性抗體的出現(xiàn)纖維亢進(jìn)白蛋白標(biāo)準(zhǔn)化不同的tni試劑在不同的儀器的標(biāo)準(zhǔn)性很差,臨界值也不同tni非常容易受蛋白

14、質(zhì)水解和酶變異在體內(nèi)和體外tni均會發(fā)生降解發(fā)現(xiàn)了多種tni的形式內(nèi)容內(nèi)容關(guān)于關(guān)于poctpoct床旁的心臟標(biāo)志物檢測床旁的心臟標(biāo)志物檢測 肌鈣蛋白肌鈣蛋白t t在急診診療中應(yīng)用在急診診療中應(yīng)用 nt-probnpnt-probnp的急診診療中應(yīng)用的急診診療中應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)分享經(jīng)驗(yàn)分享coohh hp pl lg gs sp pg gs sa as sy yt tl lr ra ap pr rs sp pk km mv vq qg gs sg gc cf fc cr rk km md dr ri is ss ss ss sg gl lc cc ck kv vl lr rr rh hh2n110707

15、68090100108裂解裂解h2ncoohs sp pk km mv vq qg gs sg gc cf fc cr rk km md dr ri is ss ss ss sg gl lc cc ck kv vl lr rr rh hcoohh2nh hp pl lg gs sp pg gs sa as sy yt tl lr ra ap pr r1107076probnp probnp bnpbnpn n端端- -probnpprobnppro-bnp (aa1 - aa108)pro-bnp (aa1 - aa108)bnp (aa77 - aa108)bnp (aa77 - aa108

16、)nt-probnp (aa1 - aa76)nt-probnp (aa1 - aa76)bnpbnp的生物化學(xué)的生物化學(xué)由probnp裂解為 nt-probnp和 bnpnt-probnp和 bnp比較* * rhbnp rhbnp是人工基因重組的是人工基因重組的bnp, bnp, 是心活素的主要成分是心活素的主要成分, , 使用此藥物導(dǎo)致使用此藥物導(dǎo)致bnpbnp檢測結(jié)果升高檢測結(jié)果升高nt-probnpnt-probnp在在hfhf中的應(yīng)用中的應(yīng)用急性心力衰竭診斷和排除 nt-probnp在急診呼吸困難診治中的應(yīng)用研究（pride研究）the the prprobnp obnp i in

17、vestigation of nvestigation of d dyspnea in theyspnea in the e emergency department mergency department ( (pridepride) study) study nt-probnp評估急性充血性心衰的多中心多中心國際性薈萃分析 （icon研究） the value of nt-probnp for the evaluation of acute chf: a the value of nt-probnp for the evaluation of acute chf: a multicente

18、r, international meta-analysis of 1256 subjectsmulticenter, international meta-analysis of 1256 subjectsthethe i internationalnternational cocollaborative ollaborative on n n nt-probnpt-probnppride pride 研究研究研究設(shè)計(jì)入選標(biāo)準(zhǔn)：大于等于21歲有知情同意權(quán)的患者，有呼吸困難癥狀排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的腎功能衰竭；胸部外傷后出現(xiàn)的呼吸困難；由于心肌梗死出現(xiàn)的呼吸困難；研究過程入選患者進(jìn)行特征數(shù)據(jù)收集和常

19、規(guī)檢查（心電圖、胸片、血常規(guī)等抽血用于probnp檢測在進(jìn)行完臨床評估和得到各種常規(guī)檢查報(bào)告后（除probnp），由急診室的主治醫(yī)生對患者的診斷作出傾向性的判斷如果患者轉(zhuǎn)入病房治療，后續(xù)治療經(jīng)過需要記錄隨訪時(shí)間：60天jl januzzi et al. am j cardiol 2005; 95:948-54nt-probnpnt-probnp在在hfhf中的應(yīng)用中的應(yīng)用急性心力衰竭診斷和排除研究結(jié)果研究結(jié)果：599例完成隨訪 209 (35%)被診斷為急性心衰 390例(65%)為非急性心衰 355例既往無心衰史 35例非心源性呼吸困難但既往有chf病史jl januzzi et al. a

20、m j cardiol 2005; 95:948-54nt-probnpnt-probnp在在hfhf中的應(yīng)用中的應(yīng)用急性心力衰竭診斷和排除00.10.20.30.40.50.60.70.80.9100.20.40.60.811-specificity (false positives)sensitivity (true positives)臨床判斷, auc=0.90nt-probnp, auc=0.94nt-probnp與臨床判斷比較, p=0.006兩種聯(lián)合, auc=0.96兩種方法聯(lián)合與nt-probnp, p=0.04兩種方法聯(lián)合與臨床判斷, p0.001januzzi et al

21、 ajc 2005; nt-probnpnt-probnp在在hfhf中的應(yīng)用中的應(yīng)用急性心力衰竭診斷和排除icon icon 研究研究研究目的：研究目的： 在pride研究基礎(chǔ)上，首次通過國際多中心分析，明確nt-probnp在急診心衰患者診斷、預(yù)后中的價(jià)值和參考范圍研究中心：研究中心： pride 研究組和美國波士頓曼徹斯特總院心內(nèi)科(n = 599) 荷蘭馬斯特里赫特大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科 (n = 363) 西班牙巴塞羅那de la santa creu i sant pau醫(yī)院心內(nèi)科(n = 89) 新西蘭克賴斯特徹奇醫(yī)學(xué)和健康科學(xué)學(xué)院醫(yī)學(xué)院心臟內(nèi)分泌研究組 (n = 205) janu

22、zzi et al. eur heart j 2006nt-probnpnt-probnp在在hfhf中的應(yīng)用中的應(yīng)用急性心力衰竭診斷和排除at 300 pg/ml:at 300 pg/ml:sens. = 99%sens. = 99%spec. = 68%spec. = 68%ppv = 62%ppv = 62%npv = 99%npv = 99%accuracy = 83%accuracy = 83%排除排除jl januzzi et al. am j cardiol 2005; 95:948-954nt-probnpnt-probnp診斷急性診斷急性chfchf的截點(diǎn)在的截點(diǎn)在300pg

23、/ml300pg/ml時(shí)，有很好的陰性值和較好的陽性預(yù)測值時(shí)，有很好的陰性值和較好的陽性預(yù)測值nt-probnpnt-probnp在在hfhf中的應(yīng)用中的應(yīng)用急性心力衰竭診斷和排除診斷值：按照年齡劃分截點(diǎn)值，提高了臨床使用價(jià)值；排除值： 單一的排除標(biāo)準(zhǔn)保證相同的臨床使用價(jià)值nt-probnpnt-probnp在在hfhf中的應(yīng)用中的應(yīng)用急性心力衰竭診斷和排除急性心衰急性心衰非急性心衰非急性心衰arch intern med 2006;166:315-320nt-probnpnt-probnp也能預(yù)測非急性心衰患者的死亡，提示此標(biāo)記物對預(yù)測心衰以外呼吸困也能預(yù)測非急性心衰患者的死亡，提示此標(biāo)記物對預(yù)測心衰以外呼吸困難病人死亡（如冠心病或肺栓塞）也有一定作用。難病人死亡（如冠心病或肺栓塞）也有一定作用。無論有無心衰，無論有無心衰，nt-probnpnt-probnp越高，急性呼吸困難患者