急性冠脈綜合癥PPT幻燈片

1、急性冠脈綜合癥急性冠脈綜合癥1 2 ACS 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 癥狀：胸痛或胸部不適持續(xù)超過15分鐘，可放射至下頜、頸部、左前臂、背部和上腹部，常伴氣促、大汗和惡心體征： 無特異性體征，主要是排除其它類似的疾病，如主動(dòng)脈夾層、急性心包炎、自發(fā)性氣胸和急性肺梗塞；多有心率快，有時(shí)奔馬律和S4提示持續(xù)性心肌缺血心電圖：相鄰個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高是冠脈閉塞的強(qiáng)有力證據(jù)，這類病人應(yīng)嚴(yán)密觀察并考慮作進(jìn)一步治療 3 心電圖表現(xiàn)vST段:大多數(shù)演變?yōu)椴ㄐ墓ST段：大多數(shù)為非波心?；虿环€(wěn)定性心絞痛v非特異性的段和波異常：不穩(wěn)定性心絞痛或非冠心病患者 ACS是成年人發(fā)生心原性猝死的主要原因4 ACS的早期識(shí)別的早

2、期識(shí)別v心肌標(biāo)記（cardica markers）：LDH、CK、CKMB，其中CKMB在3小時(shí)內(nèi)連續(xù)監(jiān)測(cè)有早期診斷價(jià)值v心肌鈣蛋白（Troponin T/I）作為心肌細(xì)胞的調(diào)節(jié)物質(zhì)在AMI早期患者血清內(nèi)會(huì)升高 現(xiàn)今，使用CKMB和Troponin作為快速診斷和評(píng)估的重要指標(biāo)5 ACSST 段持續(xù)抬高的段持續(xù)抬高的 ACS無無 ST 段抬高的段抬高的 ACS CK-MB正正常上限的常上限的2倍倍CKMB正正常上限的常上限的2倍倍NSTEMIUASTEMIACS新的分型新的分型6 新分型對(duì)臨床 ACS 診斷和治療的指導(dǎo)意義7 無無 ST 段抬高的段抬高的 ACS ( UCAD ) 危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分

3、層 （1）臨床危險(xiǎn)度）臨床危險(xiǎn)度 取決于以下因素：取決于以下因素： 年齡年齡 ：無：無 ST 段抬高的段抬高的ACS患者年齡愈大，惡化為患者年齡愈大，惡化為STEMI及猝及猝死的危險(xiǎn)性愈高死的危險(xiǎn)性愈高. 取決于心肌缺血發(fā)作（心絞痛或無癥狀性）的頻度、持續(xù)時(shí)間和取決于心肌缺血發(fā)作（心絞痛或無癥狀性）的頻度、持續(xù)時(shí)間和對(duì)治療反應(yīng)，以及入院前對(duì)治療反應(yīng)，以及入院前 48 h 有或無有或無靜息性心絞痛。靜息性心絞痛。 與患者原先存在的冠心病嚴(yán)重程度相關(guān)的基礎(chǔ)危險(xiǎn)因素（如左心與患者原先存在的冠心病嚴(yán)重程度相關(guān)的基礎(chǔ)危險(xiǎn)因素（如左心功能受損、心力衰竭，既往有過心肌梗死，冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)有嚴(yán)重功能受損、心

4、力衰竭，既往有過心肌梗死，冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)有嚴(yán)重病變，或曾作過病變，或曾作過 P TCA 或或 CABG 。 8 （2）心電圖心電圖: 發(fā)作時(shí)特點(diǎn)：發(fā)作時(shí)特點(diǎn)： 無無ST段抬高的段抬高的 ACS (UCAD) 危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層9 無無ST段抬高的段抬高的 ACS (UCAD) 危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層 （3）cTnT或cTnI：系血清心肌損傷的特異性標(biāo)記物。 正常 cTnT（cTnI） cTnT cTnT 0.1g/L 與患者近期 ( 30天 ) 心臟事件發(fā)生率和死亡率呈線性關(guān)系， cTnT 0. 1g /L 提示無 ST 段抬高的 ACS 患者發(fā)生 STEMI 或猝死的危險(xiǎn)性低 , cTnI 在健康

5、人不能檢出 . NSTEMI 患者 cTnI 陽(yáng)性可預(yù)測(cè)未來發(fā)生 MI或死亡率的危險(xiǎn)。10 。11 時(shí)時(shí)12 （3）低危組：）低危組：無高、中危組因素。心絞痛類型：初發(fā)或惡化勞無高、中危組因素。心絞痛類型：初發(fā)或惡化勞力型心絞痛，無靜息時(shí)或夜間發(fā)作。具有以下一個(gè)以上特征者：力型心絞痛，無靜息時(shí)或夜間發(fā)作。具有以下一個(gè)以上特征者： 勞力性胸痛持續(xù)時(shí)間勞力性胸痛持續(xù)時(shí)間 20 min ；發(fā)作時(shí)含硝酸甘油有效；發(fā)作時(shí)含硝酸甘油有效； 胸痛發(fā)作時(shí)無心功能不全、低血壓；胸痛發(fā)作時(shí)無心功能不全、低血壓； 心電圖：發(fā)作時(shí)心電圖正?；蛐碾妶D：發(fā)作時(shí)心電圖正常或 ST 段壓低段壓低 1 mm ( 0.1mv )

6、 ； cTnT ( cTnI ) 0.13 14 ( 2 )采用危險(xiǎn)評(píng)分法采用危險(xiǎn)評(píng)分法（ Risk scoring system ）篩選篩選STEMI的高危人群的高危人群,其評(píng)估的變量包括：其評(píng)估的變量包括： STEMI 后出現(xiàn)持續(xù)性胸痛，發(fā)作程度重和持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)；后出現(xiàn)持續(xù)性胸痛，發(fā)作程度重和持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)； 左心功能不全或泵功能衰竭；左心功能不全或泵功能衰竭； 心電圖多導(dǎo)聯(lián)心電圖多導(dǎo)聯(lián) ST 抬高；抬高； cTnT（ cTnI ）明顯升高；）明顯升高； 既往有既往有 MI 、 PTCA 或或 CABG 等史。等史。 凡具有以上凡具有以上 1 個(gè)特征者屬于個(gè)特征者屬于 STEMI 高?；颊?。根據(jù)

7、以上高?；颊?。根據(jù)以上變量的累計(jì)數(shù)量，即可預(yù)測(cè)患者發(fā)生心血管事件危險(xiǎn)性高低。變量的累計(jì)數(shù)量，即可預(yù)測(cè)患者發(fā)生心血管事件危險(xiǎn)性高低。 ST段抬高的段抬高的ACS危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層15 / 16 ACSACS治療原則治療原則STEMI現(xiàn)代干預(yù)策略 應(yīng)及早迅速、充分持續(xù)的開通“罪犯血管”，早期采用靜脈溶栓或直接 PCI，以挽救瀕臨死亡的缺血心肌無ST段抬高的ACS現(xiàn)代干預(yù)策略 積極抗栓，禁忌溶栓17 18 19 20 CABG ：手術(shù)適應(yīng)證：手術(shù)適應(yīng)證直接 PCI 失敗并有持續(xù)的心絞痛或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者左主干或左主干等同病變（ 即 LAD 及左回旋支近端狹窄 70% ），或三支血管病變伴有梗死后心

8、絞痛，或兩支血管病變并左心功能不全且不適宜作 PTCA 患者。手術(shù)前應(yīng)用 IABP ，待血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后可作急癥或擇期作 CABG 21 0.22 23 24 25 抗凝血酶抗凝血酶 A. 靜脈肝素靜脈肝素：在口服阿司匹林基礎(chǔ)上早期使用靜在口服阿司匹林基礎(chǔ)上早期使用靜脈肝素，可以降低脈肝素，可以降低 UA / NSTEMI 患者的心肌梗死與心肌患者的心肌梗死與心肌缺血發(fā)生率。缺血發(fā)生率。 肝素鈉的負(fù)荷量肝素鈉的負(fù)荷量5000 IU 靜注，然后以靜注，然后以 1000 IU/h 靜滴。靜滴。ACC / AHA 推薦肝素持續(xù)應(yīng)用推薦肝素持續(xù)應(yīng)用 2-5 天，應(yīng)注意隨時(shí)天，應(yīng)注意隨時(shí)調(diào)整劑量，使調(diào)整

9、劑量，使 aPTT 保持在對(duì)照組的保持在對(duì)照組的 1.5-2 倍（正常值：倍（正常值：aPTT 30-35 s ）。肝素鈣皮下注射無效。）。肝素鈣皮下注射無效。26 27 28 抗心肌缺血藥抗心肌缺血藥 A. 硝酸酯類：硝酸酯類： a. 硝酸甘油硝酸甘油 5-10 mg 加入極化液（加入極化液（ GIK ）或鎂極）或鎂極化液（化液（ Mg - GIK ）500 ml 內(nèi)靜滴，從內(nèi)靜滴，從 10-15/ min 開始，每開始，每 10-15 min 遞增劑量遞增劑量1 次，直至次，直至1 00 min 或患者心絞痛滿意控制而不出現(xiàn)低血壓為止?；蚧颊咝慕g痛滿意控制而不出現(xiàn)低血壓為止。 b.二硝酸異

10、山梨醇酯二硝酸異山梨醇酯 50 mg 加入加入 G1K 或或 Mg-G1k 液中靜滴，直至達(dá)最佳治療效果或總量達(dá)液中靜滴，直至達(dá)最佳治療效果或總量達(dá) 2-7 mg / h 為為止。目前多采用短期止。目前多采用短期 24 - 48 h 持續(xù)滴注，不宜采用間歇持續(xù)滴注，不宜采用間歇性靜脈給藥方案。性靜脈給藥方案。29 B. 受體阻滯劑受體阻滯劑凡有心率加快或血壓升高者效果好。若無禁忌證應(yīng)盡早使凡有心率加快或血壓升高者效果好。若無禁忌證應(yīng)盡早使用用受體阻滯劑?？蛇x用無內(nèi)源性擬交感活性的受體阻滯劑?？蛇x用無內(nèi)源性擬交感活性的1 受體阻受體阻滯劑或非選擇性滯劑或非選擇性 兼兼1 1受體阻滯劑。受體阻滯劑

11、。 美托洛爾可有效減少美托洛爾可有效減少 UA / NSTEMI 患者心肌缺血復(fù)患者心肌缺血復(fù)發(fā)事件和降低心肌梗死發(fā)生率。宜從較小劑量開始，可每發(fā)事件和降低心肌梗死發(fā)生率。宜從較小劑量開始，可每 24 - 48 h調(diào)整劑量調(diào)整劑量1次，使心率降至次，使心率降至 60次次 / min 以下以下,清清醒狀態(tài)下心率不慢于醒狀態(tài)下心率不慢于 50次次 / min 是安全的，以降低心肌是安全的，以降低心肌氧耗量。伴支氣管哮喘患者禁用。氧耗量。伴支氣管哮喘患者禁用。30 C.長(zhǎng)效鈣拮抗劑長(zhǎng)效鈣拮抗劑 凡具有心率減慢的鈣拮抗劑（地爾硫卓和維拉帕米）用于凡具有心率減慢的鈣拮抗劑（地爾硫卓和維拉帕米）用于 UA

12、 / NSTEMI 治療是安全有效的，但與治療是安全有效的，但與受體阻滯劑合用應(yīng)十分謹(jǐn)慎。受體阻滯劑合用應(yīng)十分謹(jǐn)慎。 對(duì)于對(duì)于 STEMI ，當(dāng)，當(dāng)受體阻滯劑治療心肌缺血無效或有禁忌（如伴受體阻滯劑治療心肌缺血無效或有禁忌（如伴有支氣管痙攣性疾?。?，或不伴有心衰、左室功能不全、或有支氣管痙攣性疾?。?，或不伴有心衰、左室功能不全、或AVB的快的快速心房纖顫時(shí)可給予維拉帕米或地爾硫卓。速心房纖顫時(shí)可給予維拉帕米或地爾硫卓。 短效二氫吡啶類藥物（硝苯啶）可反射性增快心率，使血兒茶酚短效二氫吡啶類藥物（硝苯啶）可反射性增快心率，使血兒茶酚胺水平升高，導(dǎo)致血壓過度波動(dòng)，加重心肌缺血，可增加心肌梗死或胺水

13、平升高，導(dǎo)致血壓過度波動(dòng)，加重心肌缺血，可增加心肌梗死或死亡風(fēng)險(xiǎn)，故禁用于死亡風(fēng)險(xiǎn)，故禁用于 STEMI 的常規(guī)治療，亦不推薦單獨(dú)用于的常規(guī)治療，亦不推薦單獨(dú)用于 UA / NSTEMI 患者?；颊?。31 他汀類藥物他汀類藥物他汀類藥物除了對(duì)血脂調(diào)節(jié)作用外，還有更為重要的非調(diào)脂的多向他汀類藥物除了對(duì)血脂調(diào)節(jié)作用外，還有更為重要的非調(diào)脂的多向性效應(yīng)，包括：性效應(yīng)，包括： a. 他汀類的抗炎及穩(wěn)定斑塊效應(yīng)：表現(xiàn)為減輕斑塊肩部巨噬他汀類的抗炎及穩(wěn)定斑塊效應(yīng)：表現(xiàn)為減輕斑塊肩部巨噬細(xì)胞炎癥反應(yīng)，促進(jìn)斑塊中心脂質(zhì)吸收，降低基質(zhì)金屬蛋白酶的產(chǎn)細(xì)胞炎癥反應(yīng)，促進(jìn)斑塊中心脂質(zhì)吸收，降低基質(zhì)金屬蛋白酶的產(chǎn)生，增

14、加膠原形成和穩(wěn)定斑塊纖維帽的結(jié)締組織，從而減少炎癥指生，增加膠原形成和穩(wěn)定斑塊纖維帽的結(jié)締組織，從而減少炎癥指標(biāo)標(biāo) CRP 水平；水平； b. 改善血管內(nèi)皮功能：已證實(shí)他汀類藥物對(duì)內(nèi)皮改善血管內(nèi)皮功能：已證實(shí)他汀類藥物對(duì)內(nèi)皮-一氧化氮一氧化氮合酶（合酶（ eNOS ）活性有直接的作用，此外，也可能與增加）活性有直接的作用，此外，也可能與增加 LDL - C 氧化阻力和抑制內(nèi)皮素氧化阻力和抑制內(nèi)皮素 I mRNA 的表達(dá)有關(guān)。的表達(dá)有關(guān)。32 33 控制控制ACS的誘發(fā)因素的誘發(fā)因素1 ) 控制高血壓控制高血壓：降壓目標(biāo)達(dá)理想血壓（ 1 30 / 85 mmHg ）2 ) 控制高脂血癥：控制高脂血癥：及早、快速的應(yīng)用調(diào)脂藥物（ 他汀類或貝特 類 ），使 UA / NSTEMI 患者的血脂達(dá)到靶目標(biāo)，TG 15