（醫(yī)學(xué)PPT課件）ERCP中的操作技巧

1、ERCP中的操作技巧中的操作技巧1n使膽胰疾病的診斷與治療發(fā)生了劃時(shí)代變革使膽胰疾病的診斷與治療發(fā)生了劃時(shí)代變革, n某 些 疾 病 的 治 療 取 代 了 傳 統(tǒng) 的 外 科 手 術(shù)某 些 疾 病 的 治 療 取 代 了 傳 統(tǒng) 的 外 科 手 術(shù)成功率：成功率：25% 90%95%（在我中心（在我中心99%）功能：功能： 診斷診斷 治療治療范圍：范圍： 膽膽 道道 膽道、胰腺膽道、胰腺膽總管結(jié)石基本取代外科手術(shù)膽總管結(jié)石基本取代外科手術(shù)ERCP2ERCPERCP仍是消化內(nèi)鏡中仍是消化內(nèi)鏡中最難最難的一種操作的一種操作也是并發(fā)癥發(fā)生率也是并發(fā)癥發(fā)生率最高最高的一種操作技術(shù)的一種操作技術(shù)3培訓(xùn)

2、計(jì)劃與方案培訓(xùn)計(jì)劃與方案n培訓(xùn)計(jì)劃培訓(xùn)計(jì)劃n培訓(xùn)時(shí)間培訓(xùn)時(shí)間3-6月月n內(nèi)鏡培訓(xùn)遵循原則：內(nèi)鏡培訓(xùn)遵循原則：n診斷診斷治療治療n簡(jiǎn)單簡(jiǎn)單復(fù)雜復(fù)雜n胃鏡胃鏡腸鏡腸鏡十二指腸鏡十二指腸鏡4培訓(xùn)計(jì)劃與方案培訓(xùn)計(jì)劃與方案n十二指腸鏡培訓(xùn)（十二指腸鏡培訓(xùn)（1）n先組織學(xué)習(xí)內(nèi)鏡基本知識(shí)先組織學(xué)習(xí)內(nèi)鏡基本知識(shí)n在熟練完成胃鏡操作，有內(nèi)鏡操作基本功在熟練完成胃鏡操作，有內(nèi)鏡操作基本功后方可進(jìn)行十二指腸鏡培訓(xùn)后方可進(jìn)行十二指腸鏡培訓(xùn)n先參與觀看十二指腸鏡操作，熟悉正常與先參與觀看十二指腸鏡操作，熟悉正常與異常圖象，熟悉十二指腸鏡配件如：網(wǎng)籃、異常圖象，熟悉十二指腸鏡配件如：網(wǎng)籃、導(dǎo)管、導(dǎo)絲的應(yīng)用導(dǎo)管、導(dǎo)絲的應(yīng)用

3、n在模型中練習(xí)插管在模型中練習(xí)插管5培訓(xùn)計(jì)劃與方案培訓(xùn)計(jì)劃與方案n十二指腸鏡培訓(xùn)十二指腸鏡培訓(xùn) （2）n先在指導(dǎo)老師手把手指導(dǎo)下練習(xí)插鏡至十先在指導(dǎo)老師手把手指導(dǎo)下練習(xí)插鏡至十二指腸乳頭，并擺正乳頭二指腸乳頭，并擺正乳頭n先在指導(dǎo)老師手把手指導(dǎo)下練習(xí)插鼻膽管先在指導(dǎo)老師手把手指導(dǎo)下練習(xí)插鼻膽管的退鏡過程的退鏡過程n在指導(dǎo)老師手把手指導(dǎo)下練習(xí)插管造影在指導(dǎo)老師手把手指導(dǎo)下練習(xí)插管造影n在指導(dǎo)老師手把手指導(dǎo)下練習(xí)深插管在指導(dǎo)老師手把手指導(dǎo)下練習(xí)深插管n在指導(dǎo)老師手把手指導(dǎo)下練習(xí)置鼻膽管在指導(dǎo)老師手把手指導(dǎo)下練習(xí)置鼻膽管6培訓(xùn)計(jì)劃與方案培訓(xùn)計(jì)劃與方案n十二指腸鏡培訓(xùn)（十二指腸鏡培訓(xùn)（3）n先在指導(dǎo)老

4、師手把手指導(dǎo)下練習(xí)取石先在指導(dǎo)老師手把手指導(dǎo)下練習(xí)取石n在動(dòng)物模型中練習(xí)在動(dòng)物模型中練習(xí)ESTn在指導(dǎo)老師手把手指導(dǎo)下練習(xí)在指導(dǎo)老師手把手指導(dǎo)下練習(xí)ESTn根據(jù)學(xué)員具體情況按培訓(xùn)中心考核要求給根據(jù)學(xué)員具體情況按培訓(xùn)中心考核要求給予考核予考核7& Jowell等（1996）認(rèn)為：膽管造影需160例胰管造影需140例胰管深插管技術(shù)160例取石120例支架放置60例勝任上述所有技術(shù)需完成180200例ERCP操作 循序漸進(jìn)，不斷提高，不斷完善循序漸進(jìn)，不斷提高，不斷完善891011121314占86% 占8% 占6% 1516絨毛形 顆粒型 裂口型 縱口型 硬化單孔型1718192021222324

5、252627282930n背弓性乳頭背弓性乳頭n當(dāng)電刀插到乳頭弓部頂端時(shí)，要稍提電刀，讓弓背變直，然后導(dǎo)絲跟進(jìn)。n松軟性乳頭松軟性乳頭n電刀插入要輕（抖動(dòng)），避免共同管打折，造成導(dǎo)絲無法跟進(jìn)。插管的總原則：插管的總原則：通過調(diào)整電刀的插入將乳頭狀乳頭變成半球狀乳頭，然后深插管。313233隆起中央膽汁溢出有目的插管先造影，后活檢343536373839膽管插管膽管插管胰管插管胰管插管4041n短距離、逐步切n避免“拉鏈?zhǔn)健辈僮?2n方法：方法：n小鈕的調(diào)整n左手旋鏡的調(diào)整n右手旋鏡的調(diào)整n切開刀的調(diào)整n曲鏡法調(diào)整434445同時(shí)滴注鹽水針狀止血清楚視野減少胰管損傷46方法與主乳頭括約肌切開術(shù)相似方法與主乳頭括約肌切開術(shù)相似 施術(shù)更為困難施術(shù)更為困難 切口常在切口常在10101212 點(diǎn)鐘方向點(diǎn)鐘方向 一般只做一般只做4mm4mm切口切口Wilcox CM, et al. Gastrointest Endosc, 2001, 54(1):83-647n取石網(wǎng)藍(lán)n碎石網(wǎng)籃n取石氣囊n應(yīng)急碎石網(wǎng)籃48495051用充氣氣囊?guī)椭鷮?dǎo)絲進(jìn)入左肝管，抽出囊內(nèi)氣體，氣囊循導(dǎo)絲插過結(jié)石，充氣氣囊，循導(dǎo)絲回拉氣囊，將結(jié)石排出膽總管52ABCD5354n步驟：步驟： 放松大鈕拉緊乳頭（乳頭緊貼鏡面）固定網(wǎng)籃上抬大鈕必要時(shí)右旋鏡身送鏡（注意力量）55