膿毒癥與膿毒性休克診斷課件

1、膿毒癥與膿毒性休克診斷膿毒癥與膿毒性休克診斷和治療進(jìn)展 王 淵膿毒癥與膿毒性休克診斷 呼吁全球醫(yī)務(wù)人員、專業(yè)組織、政府、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)甚至公眾，要像當(dāng)年重視“StrokeStroke”和 “AMIAMI”一樣，重視對膿毒癥的研究和治療，爭取5年內(nèi)把膿毒癥病死率降低25。 20022002年巴塞羅那宣言年巴塞羅那宣言膿毒癥與膿毒性休克診斷 膿毒癥全球總患病人數(shù)約 1800萬/年（約人口 3）；美國患病人數(shù)為75萬/年；歐洲為13.5萬/年。 總死亡數(shù)超過1.4萬/天；美國21.5萬/年，為非心臟 ICU 死亡原因。膿毒癥與膿毒性休克診斷膿毒癥新定義及標(biāo)準(zhǔn)膿毒癥新定義及標(biāo)準(zhǔn)（20012001年華盛頓年華

2、盛頓“國際膿毒癥定義國際膿毒癥定義”會議）會議） 由感染所致?lián)p害性的全身炎癥反應(yīng)由感染所致?lián)p害性的全身炎癥反應(yīng) 確定或可疑的感染確定或可疑的感染 + + SIRSSIRS + + 器官功能損害 膿毒癥與膿毒性休克診斷創(chuàng)傷創(chuàng)傷燒傷燒傷胰腺炎胰腺炎缺血缺血sepsisSEVERESEPSIS細(xì)菌細(xì)菌其他其他病毒病毒原蟲原蟲真菌真菌其他其他感染、感染、SIRSSIRS與膿毒癥的關(guān)系與膿毒癥的關(guān)系膿毒癥與膿毒性休克診斷 “PIRO”“PIRO”系統(tǒng)系統(tǒng) P P（predisposioitn ） 易患因素 I I （insult ） 損傷性質(zhì) R R（response ） 機(jī)體反應(yīng) O O（organ

3、dysfunction ） 器官功能障礙 4 方面入手完善對膿毒癥的診斷 膿毒癥與膿毒性休克診斷 膿毒癥預(yù)防和治療的原則膿毒癥預(yù)防和治療的原則 膿毒癥是一個漸進(jìn)的臨床過程 膿毒癥是多器官功能障礙的始因 MODS 是個可逆轉(zhuǎn)的臨床階段 有效防治可不發(fā)展為MOF 目標(biāo)是降低死亡率膿毒癥與膿毒性休克診斷膿毒癥預(yù)防和治療的原則膿毒癥預(yù)防和治療的原則 膿毒癥即對病因治療，也對整個病理過程干預(yù),對機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)、功能狀態(tài)以及生理環(huán)境合理調(diào)整的全過程。 生生 命命 更更 在在 于于 平平 衡衡膿毒癥與膿毒性休克診斷20082008年嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療年嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南國際指南 膿毒癥

4、與膿毒性休克診斷第一部分第一部分 嚴(yán)重膿毒癥的治療嚴(yán)重膿毒癥的治療 早期復(fù)蘇早期復(fù)蘇 1. 膿毒癥所致休克的定義為組織低灌注,表現(xiàn)為經(jīng)過最初的液體復(fù)蘇后持續(xù)低血壓或血乳酸濃度4 mmol/L。 在早期復(fù)蘇最初6小時內(nèi)的復(fù)蘇目標(biāo)包括: 中心靜脈壓(CVP)812 mmHg; 平均動脈壓(MAP)65 mmHg; 尿量0.5 ml/(kgh); 中心靜脈(上腔靜脈)氧飽和度(SCVO2)70%,混合靜脈氧飽和度(SvO2)65%(1C)。膿毒癥與膿毒性休克診斷 2. 嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克在最初6小時復(fù)蘇過程中,盡管CVP已達(dá)到目標(biāo),但對應(yīng)的SCVO2與SvO2未達(dá)到70%或65%時,可輸入濃縮紅

5、細(xì)胞達(dá)到紅細(xì)胞壓積30%,同時/或者輸入多巴酚丁胺最大劑量20g/(kgmin)來達(dá)到目標(biāo)(2C)。膿毒癥與膿毒性休克診斷觀察指標(biāo)觀察指標(biāo) 6h:T，P，尿量，BP，CVP 12-72h:靜脈血?dú)?CVP血?dú)?，乳酸，凝血指標(biāo) 臨床指標(biāo):APACHEII,MASHALL評分等膿毒癥與膿毒性休克診斷最佳液體復(fù)蘇白蛋白，紅細(xì)胞?液體復(fù)蘇終點(diǎn)?晶體液，膠體液?膿毒癥與膿毒性休克診斷 共識: 膿毒性休克病人用晶體液和膠體液均能復(fù)蘇，選擇哪種液體并不重要。重要的是液體數(shù)量。使血容量擴(kuò)張程度,增加心排量和全身氧供比例。膿毒癥與膿毒性休克診斷 抗生素治療抗生素治療 1.推薦在確認(rèn)膿毒性休克(1B)或嚴(yán)重膿毒

6、癥尚未出現(xiàn)膿毒性休克(1D)時,在1小時內(nèi)盡早靜脈使用抗生素治療。 在應(yīng)用抗生素之前留取合適的標(biāo)本,但不能為留取標(biāo)本而延誤抗生素的使用(1D)。 膿毒癥與膿毒性休克診斷 2. 推薦最初的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療包括對抗所有可疑為病原微生物(細(xì)菌和/或真菌)的一種或多種藥物,并且滲透到導(dǎo)致膿毒癥的感染病灶中的藥物濃度足夠高(1B)。 推薦每天評價(jià)抗生素治療方案,以達(dá)到理想的臨床治療效果,防止細(xì)菌耐藥產(chǎn)生,減少毒性及降低費(fèi)用(1C)。 膿毒癥與膿毒性休克診斷 3. 推薦療程一般為710天,但對于臨床治療反應(yīng)慢、感染病灶沒有完全清除或免疫缺陷(包括中性粒細(xì)胞減少癥)患者,應(yīng)適當(dāng)延長療程(1D)。 4.如果患

7、者現(xiàn)有的臨床癥狀被確定由非感染性因素引起,推薦迅速停止抗生素治療,以降低耐藥細(xì)菌引起感染和藥物相關(guān)副作用的風(fēng)險(xiǎn)(1D)。 膿毒癥與膿毒性休克診斷感染源控制感染源控制 1 對一些需緊急處理的特定感染如壞死性筋膜炎、彌漫性腹膜炎、膽管炎、腸梗死等要盡快尋找病因并確定或排除診斷(1C),在癥狀出現(xiàn)6小時以內(nèi)完成(1D)。 應(yīng)對所有嚴(yán)重膿毒癥患者進(jìn)行評估,確定是否有可控制的感染源存在?？刂剖侄伟ㄒ髂撃[或局部感染灶、感染后壞死組織清創(chuàng)、摘除可引起感染的醫(yī)療器具、或?qū)θ源嬖谖⑸锔腥镜脑搭^控制(1C)。 膿毒癥與膿毒性休克診斷 2. 建議對確定為胰腺周圍壞死并可能成為潛在感染灶者,最好待明確劃分有活力

8、組織和壞死組織之后,再進(jìn)行干預(yù)(2B)。 膿毒癥與膿毒性休克診斷 3. 在需要進(jìn)行病原學(xué)治療時,推薦采用對生理損傷最小的有效干預(yù)措施,例如對膿腫進(jìn)行經(jīng)皮引流而不是外科引流(1D)。 膿毒癥與膿毒性休克診斷 4. 在建立其他血管通路后,應(yīng)立即去除那些可能成為嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克感染灶的血管內(nèi)器具(1C)。 膿毒癥與膿毒性休克診斷血管加壓類藥物血管加壓類藥物 1. 推薦將MAP保持在65 mmHg(1C)。 在低血容量沒有得到糾正時,就應(yīng)使用血管加壓類藥物以保證低血壓時的血流灌注。使用去甲腎上腺素時應(yīng)逐漸加量直到MAP達(dá)到65 mmHg,才能維持組織灌注。另外,在制定MAP治療目標(biāo)時應(yīng)考慮到患者

9、以前存在的并發(fā)癥。膿毒癥與膿毒性休克診斷 2. 推薦將去甲腎上腺素或多巴胺作為糾正膿毒性休克低血壓時首選的血管加壓藥物(在建立中心靜脈通路后應(yīng)盡快給藥)(1C)。 膿毒癥與膿毒性休克診斷 3 不建議將腎上腺素、去氧腎上腺素或抗利尿激素作為膿毒性休克的首選血管加壓藥物(2C)。0.03 U/min的抗利尿激素聯(lián)合去甲腎上腺素與單獨(dú)使用去甲腎上腺素等同。 如果去甲腎上腺素或多巴胺效果不明顯,建議將腎上腺素作為首選藥物(2B)。 膿毒癥與膿毒性休克診斷 4. 推薦不使用低劑量多巴胺作為腎臟保護(hù)藥物(1A)。 一項(xiàng)大的隨機(jī)臨床試驗(yàn)和薈萃分析表明,在比較低劑量多巴胺和安慰劑的作用時未發(fā)現(xiàn)明顯差異。因此,

10、目前尚無證據(jù)支持低劑量多巴胺可保護(hù)腎功能。 膿毒癥與膿毒性休克診斷 5. 推薦在條件允許情況下,盡快為需要血管升壓藥物的患者建立動脈通路(1D)。 在休克時,動脈導(dǎo)管測血壓更準(zhǔn)確,數(shù)據(jù)可重復(fù)分析,連續(xù)的監(jiān)測數(shù)據(jù)有助于人們根據(jù)血壓情況制定下一步治療方案。膿毒癥與膿毒性休克診斷正性肌力藥物 1. 在出現(xiàn)心臟充盈壓升高、心輸出量降低提示心肌功能障礙時,應(yīng)靜脈滴注多巴酚丁胺(1C)。 膿毒癥與膿毒性休克診斷 2. 反對使用增加心指數(shù)達(dá)超常水平的療法。 當(dāng)患者左心室充盈壓及MAP足夠高(或臨床評估液體復(fù)蘇療法已充分),而同時測量到或懷疑低心輸出量時,多巴酚丁胺是首選的心肌收縮藥物。 如果沒有監(jiān)測心輸出量

11、,推薦聯(lián)合使用一種心肌收縮藥/血管加壓藥如去甲腎上腺素或多巴胺。 在能夠監(jiān)測心輸出量及血壓時,可單獨(dú)使用一種血管加壓藥如去甲腎上腺素,以達(dá)到目標(biāo)MAP和心輸出量。 膿毒癥與膿毒性休克診斷糖皮質(zhì)激素 1. 對于成人膿毒性休克患者,建議靜脈氫化可的松僅用于血壓對于液體復(fù)蘇和血管加壓藥治療不敏感的患者(2C)。 膿毒癥與膿毒性休克診斷 2. 對于須接受糖皮質(zhì)激素的成人膿毒癥患者亞群的鑒別,不建議行ACTH興奮試驗(yàn)(2B)。 膿毒癥與膿毒性休克診斷 3. 如果可獲得氫化可的松,就不建議選用地塞米松(2B)。 盡管我們既往經(jīng)常建議在進(jìn)行ACTH興奮試驗(yàn)前使用地塞米松,但我們不再建議在這種情況下進(jìn)行ACT

12、H試驗(yàn)。并且,地塞米松能導(dǎo)致即刻和延長的HPA軸抑制。 膿毒癥與膿毒性休克診斷 4. 如果不能獲得氫化可的松,且替代的激素制劑無顯著鹽皮質(zhì)激素活性,建議增加每日口服氟可的松(50 g)。如果使用了氫化可的松,則氟可的松可任意選擇(2C)。 由于氫化可的松有內(nèi)在鹽皮質(zhì)激素活性,因此對于是否加用氟可的松還有爭議。 膿毒癥與膿毒性休克診斷 5. 當(dāng)患者不再需要血管升壓藥時,建議停用糖皮質(zhì)激素治療(2D)。 一項(xiàng)試驗(yàn)顯示皮質(zhì)激素突然停用后會出現(xiàn)血流動力學(xué)和免疫學(xué)反彈作用,而逐漸減量的后果仍不明確。 膿毒癥與膿毒性休克診斷 6. 針對治療膿毒癥的目的,推薦嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克患者每日糖皮質(zhì)激素用量不大

13、于氫化可的松300 mg當(dāng)量(1A)。 隨機(jī)、前瞻臨床試驗(yàn)和薈萃分析得出結(jié)論,對于嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克,大劑量皮質(zhì)醇療法是無效或有害的。 膿毒癥與膿毒性休克診斷 7. 對于無休克的膿毒癥患者,不推薦應(yīng)用激素。但在患者內(nèi)分泌或糖皮質(zhì)激素治療需要的情況下,激素維持治療或使用應(yīng)激劑量激素沒有禁忌證(1D)。 尚無研究支持對無休克嚴(yán)重膿毒癥患者使用應(yīng)激劑量激素。近來一項(xiàng)關(guān)于在社區(qū)獲得性肺炎時應(yīng)用應(yīng)激劑量激素的初步研究令人鼓舞,但需進(jìn)一步證實(shí)。 膿毒癥與膿毒性休克診斷 重組人類活化蛋白重組人類活化蛋白C C (rhAPC)(rhAPC) 1. 對膿毒癥導(dǎo)致器官功能不全、經(jīng)臨床評估為高死亡危險(xiǎn)(大多數(shù)A

14、PACHE 25或有多器官功能衰竭)的成年患者,如果沒有禁忌證,建議接受rhAPC治療(2B,30天內(nèi)手術(shù)患者為2C)。 膿毒癥與膿毒性休克診斷 2. 對嚴(yán)重膿毒癥、低死亡危險(xiǎn)(大多數(shù)APACHE 20或單個器官衰竭)的成年患者,推薦不接受rhAPC治療(1A)。 膿毒癥與膿毒性休克診斷血液制品使用血液制品使用 1. 一旦成人組織低灌注緩解,且不存在心肌缺血、嚴(yán)重低氧血癥、急性出血、紫紺型心臟病或乳酸酸中毒等情況,推薦血紅蛋白低于7.0 g/dl(70 g/L)時輸注紅細(xì)胞,使血紅蛋白維持在7.09.0 g/dl (7090 g/L)(1B)。 嚴(yán)重膿毒癥患者最佳血紅蛋白水平無特殊研究,但有研

15、究提示,與血紅蛋白水平1012 g/dl(100200 g/l)相比,79 g/dl(7090 g/L)不伴有死亡率升高。膿毒癥患者紅細(xì)胞輸注可增加氧輸送,但通常不增加氧耗。 膿毒癥與膿毒性休克診斷 2. 不推薦促紅細(xì)胞生成素作為嚴(yán)重膿毒癥貧血的特定治療,但有其他可接受的原因如腎功能衰竭誘導(dǎo)的紅細(xì)胞生成障礙時可用(1B)。 膿毒癥與膿毒性休克診斷 3. 在臨床無出血、也不計(jì)劃進(jìn)行有創(chuàng)性操作時,不建議用新鮮冷凍血漿糾正實(shí)驗(yàn)室凝血異常(2D)。 專業(yè)組織推薦,當(dāng)證實(shí)有凝血因子缺乏(凝血酶原時間或部分凝血活酶延長、國際標(biāo)準(zhǔn)化比率升高)、活動性出血或在進(jìn)行外科手術(shù)或有創(chuàng)性操作前輸注新鮮冷凍血漿。另外,

16、伴輕度凝血酶原時間異常的無出血患者,輸注新鮮冷凍血漿通常不能糾正凝血酶原時間。 膿毒癥與膿毒性休克診斷 4. 在治療嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克時,不推薦抗凝血酶(1B)。 膿毒癥與膿毒性休克診斷 5. 嚴(yán)重膿毒癥患者,當(dāng)血小板計(jì)數(shù)5 cmH2O是防止肺泡萎陷的下限。 膿毒癥與膿毒性休克診斷 5. 在有經(jīng)驗(yàn)的單位,對需使用可能引起肺損傷的高吸氣氧含量(FiO2)和平臺壓的ARDS患者,如果改變體位無過高風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)考慮使其采取俯臥位(2C)。 有些試驗(yàn)證明俯臥位可改善患者的血氧交換,但一項(xiàng)大型多中心研究并未顯示每天維持俯臥位約7小時可降低ALI/ARDS患者死亡率。俯臥位通氣可能造成一些致死性并發(fā)癥如氣

17、管插管或中心靜脈管脫出,但采取適當(dāng)措施可預(yù)防。 膿毒癥與膿毒性休克診斷 6A. 如無禁忌證,推薦機(jī)械通氣患者保持半臥位,以防止誤吸和發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)(1B)。6B. 建議床頭抬高3045度(2C)。 半臥位可減少VAP發(fā)生。研究表明腸內(nèi)營養(yǎng)增加VAP的發(fā)生,經(jīng)腸營養(yǎng)的仰臥位患者中50%出現(xiàn)VAP。但最近一項(xiàng)研究未發(fā)現(xiàn)仰臥與半臥位患者VAP發(fā)病率有差別。在接受某些治療或血流動力學(xué)檢測及存在低血壓時,患者可平臥,腸內(nèi)喂飼時不能把床頭降為0度。 膿毒癥與膿毒性休克診斷 7. 僅對符合下述條件的少數(shù)ALI/ARDS患者建議使用NIV:輕度呼吸衰竭(相對較低的壓力支持和PEEP有效)、血流動

18、力學(xué)穩(wěn)定、較舒適且易喚醒、能自主咳痰和保護(hù)氣道、主觀期望早日康復(fù)。建議維持較低的氣管插管閾值(2B)。 避免氣管插管有很多好處,如利于交流、減少感染機(jī)會和麻醉用藥等。兩項(xiàng)隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)證明,成功施行的NIV可改善患者預(yù)后。但遺憾的是,在威脅生命的低氧血癥患者中,只有小部分適合該方法。膿毒癥與膿毒性休克診斷 8. 推薦制定一套適當(dāng)?shù)拿摍C(jī)計(jì)劃,為機(jī)械通氣患者施行自主呼吸試驗(yàn)以評估脫離機(jī)械通氣的能力,患者還須滿足以下條件: 可喚醒,血流動力學(xué)穩(wěn)定(不用升壓藥), 沒有新的潛在嚴(yán)重疾患, 只需低通氣量和低PEEP, 面罩或鼻導(dǎo)管給氧可滿足吸氧濃度要求。應(yīng)選擇低水平壓力支持、持續(xù)氣道正壓(CPAP5

19、cmH2O)或T管進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)(1A)。 膿毒癥與膿毒性休克診斷 9. 推薦對ALI/ARDS患者,不把肺動脈導(dǎo)管應(yīng)用作為常規(guī)(1A)。 膿毒癥與膿毒性休克診斷 10. 對已有ALI且無組織低灌注證據(jù)的患者,推薦保守補(bǔ)液策略,以減少機(jī)械通氣和住ICU天數(shù)(1C)。 通過保守補(bǔ)液策略減少補(bǔ)液量和增重,可減少ALI患者機(jī)械通氣時間和住ICU天數(shù),但不能明顯降低死亡率和腎衰發(fā)生率。需注意的是,這些研究是針對有明確ALI的患者,其中有些伴休克,而保守性補(bǔ)液策略只用于非休克期。膿毒癥與膿毒性休克診斷B 鎮(zhèn)靜、麻醉、神經(jīng)肌肉阻斷 1. 機(jī)械通氣的危重患者需鎮(zhèn)靜時,應(yīng)進(jìn)行麻醉記錄并制定麻醉目標(biāo)(1B)。

20、越來越多證據(jù)表明這可減少機(jī)械通氣時間和住ICU天數(shù)。 膿毒癥與膿毒性休克診斷 2. 如果機(jī)械通氣患者需麻醉鎮(zhèn)靜,推薦間歇注射或連續(xù)點(diǎn)滴達(dá)到預(yù)定鎮(zhèn)靜終點(diǎn),且每天中斷/減少鎮(zhèn)靜劑,使患者清醒/再點(diǎn)滴藥物(1B)。 膿毒癥與膿毒性休克診斷 3. 鑒于停藥后神經(jīng)肌肉阻斷持續(xù)時間較長,推薦對膿毒癥患者避免應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑(NMBA)。如果必須應(yīng)用,應(yīng)間斷推注,或在持續(xù)點(diǎn)滴過程中使用4小時序列監(jiān)護(hù)阻滯深度(1B)。 ICU中使用NBMA的主要指征是輔助機(jī)械通氣,恰當(dāng)應(yīng)用可改善胸廓順應(yīng)性,減小呼吸對抗及氣道峰壓。肌肉麻痹也可減少呼吸功和呼吸肌血流量,從而降低氧耗。但一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)表明,應(yīng)用NBMA并未改

21、善嚴(yán)重膿毒癥患者的氧輸送和氧耗。膿毒癥與膿毒性休克診斷 C 血糖控制 1. 對進(jìn)入ICU后已初步穩(wěn)定的重癥膿毒癥合并高血糖患者,推薦使用靜脈胰島素治療控制血糖(1B)。 膿毒癥與膿毒性休克診斷 2. 建議使用有效方案調(diào)整胰島素劑量,使血糖控制在150 mg/dl以下(2C)。 膿毒癥與膿毒性休克診斷 3. 推薦所有接受靜脈胰島素治療的患者用葡萄糖作為熱量來源,每12小時監(jiān)測一次血糖,血糖和胰島素用量穩(wěn)定后,可每4小時監(jiān)測一次(1C)。 膿毒癥與膿毒性休克診斷 4. 用床旁快速檢測法監(jiān)測末梢血糖水平時,如果血糖值較低,應(yīng)謹(jǐn)慎處理,因?yàn)閯用}血或血漿葡萄糖水平可能比檢測值更低(1B)。 膿毒癥與膿毒性休克診斷D 腎臟替代治療 1.