一例闌尾炎手術(shù)護(hù)理查房

1、一例闌尾炎手術(shù)護(hù)理查房時(shí)間:2015.3.17 08:00地點(diǎn):門診手術(shù)室護(hù)士辦公室 參加人員：嚴(yán)松梅 徐曉娟 韋詠梅 高淑英 高照霞 汪大林丁星 張光燕 祁丹丹 夏曉敏畢海霞主講人:畢海霞病史簡(jiǎn)介：患者范娟娟,女,26趴普外一 ,13床,住院號(hào):506303。既往體質(zhì)可， 否認(rèn)腦血管、肝、肺等重要病史，否認(rèn)外傷、肺結(jié)核等傳染病史?；颊咧髟V無(wú) 明顯誘因出現(xiàn)中下腹部疼痛不適，不伴有惡心、嘔吐、尿痛等。當(dāng)時(shí)未予以診 治，腹痛為持續(xù)性疼痛，伴陣發(fā)性加劇，大便一次后自覺(jué)能夠緩解。查體：腹 部平坦，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，中下腹及右下腹壓痛（+），反跳痛（一），無(wú)肌緊張，腸鳴音活躍，閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)（-），

2、腰大肌試驗(yàn)（-）。腹部B超提 示，考慮慢性闌尾炎。建議手術(shù)治療。患者患病來(lái)神志清，語(yǔ)言暢，表情痛苦， 營(yíng)養(yǎng)中等，近期體重?zé)o明顯增減。一解剖概要闌尾為一狹窄盲管結(jié)構(gòu)，外形呈 蚯蚓根部連接于盲腸、闌盲瓣腸壁含有淋巴組織，有一定免疫 功能管腔內(nèi)膜分泌少量粘液，與盲腸 相通位置隨盲腸位置而變異尖端可伸向不同的方向二 概述闌尾炎是指發(fā)生在闌尾的炎癥反應(yīng)，其體表投影在臍與右髂前上棘連線中外約1/3交界處，稱為麥?zhǔn)宵c(diǎn)，是闌尾切口的標(biāo)記點(diǎn)。常表現(xiàn)為該脊神經(jīng)所分布的 臍周牽涉痛，屬內(nèi)臟痛。急性闌尾炎是外科最常見(jiàn)的急腹癥之一，可在各個(gè)年 齡段發(fā)病，多發(fā)于20-30歲的青年，男性發(fā)病率高于女性。若能及時(shí)、正確處 理

3、療效好，若延誤診治，引起壞疽、穿孔，導(dǎo)致彌漫性腹膜炎，將危及生命三 病因（一）闌尾管腔梗阻（是闌尾炎最常見(jiàn)病因）（二）細(xì)菌感染（三）胃腸功能紊亂四 病理類型（一）急性單純性闌尾（二）急性化膿性闌尾炎（三）壞疽性及穿孔性闌尾炎（四）闌尾周圍膿腫五 急性闌尾炎的轉(zhuǎn)歸1、 炎癥消退：?jiǎn)渭冃砸豢上瞬粡?fù)發(fā)；化膿性一即使炎癥消退但易復(fù)發(fā)2、炎癥局限：闌尾周圍膿腫3、炎癥擴(kuò)散：彌漫性腹膜炎、化膿性門靜脈炎、細(xì)菌性肝膿腫、感染性 休克六 臨床表現(xiàn)癥狀：1、腹痛 為最早出現(xiàn)的癥狀 轉(zhuǎn)移性右下腹痛（由臍周-右下腹-全腹） 呈持續(xù)性、針刺樣，可陣發(fā)性加劇 穿孔時(shí)突然減輕-隨后逐漸加劇2、胃腸道癥狀 - 惡心、嘔吐

4、、便秘或腹瀉、腹脹，盆腔闌尾炎有直腸或膀胱 刺激征。3、全身感染征 畏寒、發(fā)熱：一般38 C 若T39 C多為闌尾壞疽或穿孔-腹 膜炎 高熱、寒戰(zhàn)；門靜脈炎-黃疸體征：1 、右下腹壓痛 麥?zhǔn)宵c(diǎn)2、腹膜刺激征 肌緊張、壓痛、反跳痛、腸鳴音減弱或消失3、右下腹包塊 邊界不清、固定4、特殊檢查結(jié)腸充氣試驗(yàn)（R ovsing氏征）（+ ） 腰大肌試驗(yàn) （）（后位） 閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)（+）（低位）直腸指檢 直腸右前方觸痛 （盆位）痛性包塊（盆腔膿腫）七 處理原則一）手術(shù)治療除早期單純性闌尾炎或有手術(shù)禁忌證外，均 應(yīng)早期手術(shù)1 、闌尾切除術(shù) （適于單純性）2 、闌尾切除腹腔引流術(shù)（化膿性、壞疽性、 穿孔性）3

5、 、闌尾膿腫切開引流術(shù)（闌尾周圍膿腫）（一般三月后再切除闌尾） 二）非手術(shù)治療1、禁食2 、 半坐臥位3 、 補(bǔ)液4 、 胃腸減壓（穿孔者用）5 、 應(yīng)用抗生素6 、中草藥7 、針炙麻醉方式： 硬膜外麻醉術(shù)前訪式： 了解患者的相關(guān)信息，根據(jù)手術(shù)通知單正確核對(duì)病人的性別、姓名、 床號(hào)、住院號(hào)、手術(shù)名稱、手術(shù)時(shí)間等，術(shù)前免疫檢查結(jié)果是否正常。方式病 人。首先自我介紹、核對(duì)腕帶信息，詢問(wèn)三史。患者既往體質(zhì)可，否認(rèn)腦血管、 肝、肺等重要病史，否認(rèn)外傷、肺結(jié)核等傳染病史。患者全身皮膚完整，血管 充盈，有彈性交代術(shù)前注意事項(xiàng)，晚上 10 點(diǎn)以后禁食， 12 點(diǎn)后禁飲。術(shù)前備 皮范圍，自劍突下至大腿 1/3

6、 ，兩側(cè)至腋中線，包括外陰部。告知患者明日進(jìn) 入手術(shù)間前應(yīng)脫去隨身衣物，只需穿病號(hào)服。去除身上貴重物品，無(wú)假牙，無(wú) 活動(dòng)牙齒。告知病人麻醉的體位及部位；訪視單填寫字跡工整，信息真實(shí)。巡回護(hù)士管理要點(diǎn)： 1. 評(píng)估手術(shù)間環(huán)境，調(diào)節(jié)好溫度、濕度。 2. 與器械護(hù)士共 同逐項(xiàng)核對(duì)患者信息，確認(rèn)無(wú)誤后，將患者接進(jìn)手術(shù)間。 3. 做好患者的心理護(hù) 理，安撫緊張情緒。 4. 保持靜脈通暢，安置手術(shù)體位。手術(shù)前中后，做好保暖 工作。5. 與器械護(hù)士共同清點(diǎn)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后手術(shù)臺(tái)上的所有物品及器械， 并詳細(xì)記錄在手術(shù)護(hù)理單上。 6. 正確連接電刀、吸引器，根據(jù)手術(shù)進(jìn)展隨時(shí)調(diào) 節(jié)好手術(shù)燈。 7. 術(shù)中切下的標(biāo)本

7、，放入標(biāo)本袋內(nèi)貼好標(biāo)簽，巡回護(hù)士認(rèn)真填寫 標(biāo)本送檢登記本上的各項(xiàng)內(nèi)容，與標(biāo)本核對(duì)后倒入固定液，將標(biāo)本放入標(biāo)本柜 中。8. 用中性筆完整、準(zhǔn)確、及時(shí)填寫手術(shù)護(hù)理記錄單上的內(nèi)容，并將手術(shù)包 外滅菌指示條按規(guī)定貼在手術(shù)護(hù)理記錄單上。 9. 術(shù)畢送病人回病房，注意保暖， 防止墜床。 10. 負(fù)責(zé)整理手術(shù)間，物品歸位，關(guān)閉空調(diào)。闌尾手術(shù)步驟1開腹：（ 1）在右髂前上棘與臍連線的中外 1/3 交界處，作一條垂直的 5- 7cm的切口，切開皮膚、皮下組織。（2）沿肌纖維方向切開腹外斜肌腱膜并牽 開。（ 3）切開肌腱膜，鈍性分離腹內(nèi)斜肌及腹橫肌，顯露腹膜。（4）打開腹膜并保護(hù)。 2.向內(nèi)側(cè)隔開小腸，沿外側(cè)腹膜

8、至髂窩尋找闌尾。 3.夾持闌尾系膜 將闌尾提出。 4.處理系膜，分離、切斷闌尾系膜至根部 5.切除闌尾（1） 圍繞闌 尾根部，盲腸壁上作一荷包縫合。（ 2）結(jié)扎、切斷闌尾，處理闌尾殘端。（ 3） 收緊荷包并包裹殘端。 6. 關(guān)腹 探查無(wú)出血（ 1）縫合腹膜（ 2）縫合腹內(nèi)、外斜 肌腱膜（ 3）縫合切口八 闌尾手術(shù)中的護(hù)理診斷P1. 疼痛：與術(shù)中尋找闌尾牽拉腸胃有關(guān)P2. 焦慮、恐懼 ：與知識(shí)缺乏，擔(dān)心手術(shù)有關(guān)P3有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與手術(shù)體位有關(guān)P4有感染的危險(xiǎn)：與手術(shù)切口有關(guān)P5有電刀負(fù)極片電灼傷的危險(xiǎn)：與術(shù)中使用電刀有關(guān)九 術(shù)前護(hù)理措施及預(yù)期目標(biāo)P1：疼痛 與術(shù)中尋找闌尾牽拉腸胃有關(guān)1

9、1 、觀察患者疼痛的性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間12 、觀察患者伴隨癥狀有無(wú)惡心、嘔吐等13 、密切觀察患者的生命體征，一旦出現(xiàn)異常或主訴不適，立即通知醫(yī)生14 、術(shù)中遵醫(yī)囑使用止痛藥I5、嚴(yán)格無(wú)菌操作，操作過(guò)程醫(yī)師動(dòng)作輕柔I6 、指導(dǎo)病人深呼吸或給予氧氣，或是分散注意力與病人進(jìn)行溝通O: 患者疼痛減輕或得到控制 (2015.3.2 15 ： 00)P2: 焦慮、恐懼 ：與知識(shí)缺乏，擔(dān)心手術(shù)有關(guān)I1、巡回護(hù)士多與病人溝通，講解有關(guān)知識(shí)，減輕心理壓力，分 散注意力I2、提供良好的服務(wù)態(tài)度，患者提出問(wèn)題耐心給予解答，保持情緒 穩(wěn)定I3、密切觀察病情變化O: 患者焦慮心理減輕，能積極配合治療和護(hù)理 (2015.3

10、.2 15 ：10)P3:有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與手術(shù)體位有關(guān)11 、保持患者皮膚清潔干爽12 、保持手術(shù)床單平整、松軟、無(wú)碎屑13 、擺放手術(shù)體位時(shí)，不能拖動(dòng)，最好是兩人幫忙更換體位14 、患者手足腕踝應(yīng)至于功能位置，各關(guān)節(jié)受壓部位應(yīng)放軟墊， 防止壓迫15 、避免術(shù)后沖洗液外滲，浸濕皮膚O: 患者在手術(shù)期間未出現(xiàn)壓瘡和皮膚破損 (2015.3.4 16 ： 30)P4:有感染的危險(xiǎn)：與手術(shù)切口有關(guān)11 、注意保持切口敷料的清潔，如敷料潮濕應(yīng)及時(shí)更換12 、器械護(hù)士在配合手術(shù)切除闌尾這一環(huán)節(jié)中，必須在無(wú)菌區(qū)內(nèi) 建立有菌區(qū)，遞碘伏紗條消毒端口，斷闌尾時(shí)所用器械及紗布應(yīng)至 于碗盤內(nèi)，立即轉(zhuǎn)移至臺(tái)下，或有菌區(qū)內(nèi)，以免造成無(wú)菌區(qū)感染13 、整個(gè)手術(shù)過(guò)程注意保暖，防止感冒等并發(fā)癥O:患者在手術(shù)期間無(wú)感染發(fā)生(201534 16: 30)P5:有電刀負(fù)極片電灼傷的危險(xiǎn)：與術(shù)中使用電刀有關(guān)11 、使用電刀負(fù)極板時(shí)要嚴(yán)格按照規(guī)程防止灼傷12 、開機(jī)自檢，確認(rèn)電刀正常安全后再墊負(fù)極板13 、術(shù)中避免患者皮膚與金屬床檔及體位架直接接觸。I 4 、術(shù)中器械護(hù)士隨時(shí)檢查電刀筆，放于安全位置，巡回護(hù)士隨 時(shí)檢查，負(fù)極板粘貼是否牢固O:術(shù)中使用安全，無(wú)灼傷 （201534 16 :