江西省醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用審核申請書

1、附件2：項目編號：江西省醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用審核申請書醫(yī)療機構(gòu)名稱： 申請技術(shù)： 技術(shù)類別： 技術(shù)負責人： 職務(wù)： 電話： 手機： 傳真： 電子郵箱： 申請日期： 2012年10月15日 江西省衛(wèi)生廳二一二年五月填 寫 說 明一、 本省轄區(qū)內(nèi)凡符合江西省醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用審核辦法（試行）第九條規(guī)定，需申請醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用審核的醫(yī)療機構(gòu)，均應(yīng)填報本申請書。二、 申請書各項內(nèi)容，必須實事求是，內(nèi)容真實、表達要明確、嚴謹，字跡要清晰易辨。三、 所有填寫入表格的技術(shù)人員必須是取得執(zhí)業(yè)資格，經(jīng)衛(wèi)生行政部門注冊在本單位的在編和正式聘用人員。四、 本申請書一式三份，用a4紙打印，并于左側(cè)裝訂成冊，附電子版 申請書

2、一份。五、 本申請書應(yīng)附如下資料：、 醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證（復印件）（加蓋單位公章）、相關(guān)人員資質(zhì)證書（包括執(zhí)業(yè)證書、職稱證書）和培訓證書及其復印件、 醫(yī)療機構(gòu)基本情況說明（包括床位數(shù)、科室設(shè)置情況、人員情況、設(shè)備和技術(shù)條件情況等）、 本機構(gòu)醫(yī)學倫理審查報告（包含倫理委員會成員姓名、專業(yè)、職務(wù)、職稱等情況）、 與本項目相關(guān)的管理制度、質(zhì)量保障措施、風險評估與應(yīng)急預案、 與本項目相關(guān)的醫(yī)療器械或藥品注冊證書、經(jīng)營廠商營業(yè)執(zhí)照及經(jīng)營許可證復印件（加蓋單位公章）、 與本項目相關(guān)的知情同意書模板、 該項技術(shù)相關(guān)的臨床試驗研究報告、 省衛(wèi)生廳要求的其他相關(guān)文件。一、醫(yī)療機構(gòu)基本情況名稱景德鎮(zhèn)市第三人民醫(yī)院

3、性質(zhì)口綜合性醫(yī)院 ?？漆t(yī)院 其它：醫(yī)院等級級等 其它：單位地址聯(lián)系電話總占地面積醫(yī)療機構(gòu)負責人聯(lián)系電話人員編制數(shù)現(xiàn)有工作人員總數(shù)編制床位數(shù)實際開放床位數(shù)相應(yīng)診療科目登記情況相應(yīng)科室設(shè)置情況二、 主要技術(shù)人員情況1. 項目人員總體情況職稱總計人數(shù)衛(wèi)生技術(shù)人員其他醫(yī)師護理人員技術(shù)人員正高級職稱副高級職稱中級職稱初級職稱正高級職稱副高級職稱中級職稱初級職稱正高級職稱副高級職稱中級職稱初級職稱合計高級職稱中級職稱初級職稱學歷學位總計人數(shù)博士碩士學士/本科?？破渌饕藛T情況姓名性別出生年月學歷、學位職務(wù)、職稱專 業(yè)從事本專業(yè)時間2. 項目負責人簡況姓名性別出生年月所在科室畢業(yè)學校學位學歷職稱工作年限年

4、專業(yè)專長技術(shù)工作年限年執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書編號聯(lián)系電話電子郵箱何時何地開始從事本項目的專業(yè)工作本項目專業(yè)培訓（進修）情況時間地點指導醫(yī)師操作例數(shù)參與例數(shù)其他需說明情況專業(yè)工作簡述（含臨床實踐、教學和主要科研情況）：3. 主要工作人員簡況a姓名性別出生年月所在科室畢業(yè)學校學位學歷職稱工作年限年專業(yè)專長技術(shù)工作年限年執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書編號聯(lián)系電話電子郵箱何時何地開始從事本項目的專業(yè)工作本項目專業(yè)培訓（進修）情況時間地點指導醫(yī)師操作例數(shù)參與例數(shù)其他需說明情況專業(yè)工作簡述（含臨床實踐、教學和主要科研情況）：4. 主要工作人員簡況b姓名性別出生年月所在科室畢業(yè)學校學位學歷職稱工作年限年專業(yè)專長技術(shù)工作年限執(zhí)業(yè)

5、醫(yī)師資格證書編號聯(lián)系電話電子郵箱何時何地開始從事本項目的專業(yè)工作本項目專業(yè)培訓（進修）情況時間地點指導醫(yī)師操作例數(shù)參與例數(shù)其他需說明情況專業(yè)工作簡述（含臨床實踐、教學和主要科研情況）：5. 主要工作人員簡況c姓名性別出生年月所在科室畢業(yè)學校學位學歷職稱工作年限年專業(yè)專長技術(shù)工作年限年執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書編號聯(lián)系電話電子郵箱何時何地開始從事本項目的專業(yè)工作2004年至今一直在從事普外，燒傷整形臨床診療和教學工作。本項目專業(yè)培訓（進修）情況時間地點指導醫(yī)師操作例數(shù)參與例數(shù)其他需說明情況專業(yè)工作簡述（含臨床實踐、教學和主要科研情況）：三、項目所在科室的專用設(shè)備、設(shè)施及工作基礎(chǔ)場所情況獨立病區(qū) 個獨立病床

6、 張其它場所情況（包括專用實驗室等）場所名稱面積（平方米）總面積 平方米專用設(shè)備情況設(shè)備名稱型號及產(chǎn)地臺 數(shù)必備設(shè)備 應(yīng)有設(shè)備 相關(guān)診療項目綜合技術(shù)情況已開展項目（具體名稱）開展時間（年）工作量（例/年）手術(shù)成功率（）存活例數(shù)（例）存活率（%）四、相關(guān)輔助設(shè)施情況手術(shù)室工作用房面積 平方米衛(wèi)生標準 類主要相關(guān)設(shè)備參與項目相關(guān)人員（人）姓名性別出生年月學歷學位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項目例數(shù)重癥監(jiān)護科工作用房面積 平方米病床 張衛(wèi)生標準 類設(shè)備條件（主要相關(guān)設(shè)備）參與項目相關(guān)人員（人）姓名性別出生年月學歷學位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項目例數(shù)相關(guān)實驗室工作用房面積 平方米衛(wèi)生標準 類設(shè)

7、備條件（主要相關(guān)設(shè)備）血氣分析儀、生化儀參與項目相關(guān)人員（人）姓名性別出生年月學歷學位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項目例數(shù)影像檢查科名稱 b超室工作用房面積 平方米衛(wèi)生標準 類設(shè)備條件（主要相關(guān)設(shè)備）參與項目相關(guān)人員（人）姓名性別出生年月學歷學位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項目例數(shù)其它相關(guān)主要科室名稱心血管內(nèi)科工作用房面積 平方米衛(wèi)生標準 類設(shè)備條件（主要相關(guān)設(shè)備）參與項目相關(guān)人員（人）姓名性別出生年月學歷學位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項目例數(shù) 其它相關(guān)主要科室名稱工作用房面積 平方米衛(wèi)生標準 類設(shè)備條件（主要相關(guān)設(shè)備）參與項目相關(guān)人員（人）姓名性別出生年月學歷學位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè)

8、年限參與本項目例數(shù)五、開展本項目的目的、意義和實施方案1. 目的和意義（需包括醫(yī)院的總體業(yè)務(wù)量與此項技術(shù)相關(guān)醫(yī)療需求等）2. 實施方案 六、本項目的基本情況1.國內(nèi)外應(yīng)用情況 （包括該項技術(shù)在國內(nèi)外的應(yīng)用時間、范圍、例數(shù)及獲得相關(guān)監(jiān)督管理部門的準入情況）2. 適應(yīng)證3. 禁忌證4. 不良反應(yīng) 5. 技術(shù)路線（包括技術(shù)方法、所采用的儀器設(shè)備及技術(shù)的科學性、先進性與實用性等）6. 療效判定標準和評估方法療效判定：7. 與其他醫(yī)療技術(shù)治療同種疾病的比較（風險、療效、費用、療程等方面）8. 質(zhì)量控制措施與方法 9、主要風險與應(yīng)急措施 七、本機構(gòu)醫(yī)學倫理委員會意見（醫(yī)學倫理審查報告另附） 負責人（簽名）： 年 月 日八、真實性聲明本人承諾所提供的資料（包括附件）真實、有效，愿意承擔全部法律責任。技術(shù)負責人（簽名）：科室負責人（簽名）：法定代表人（簽名）： 單位公章 年 月 日九、審核意見：主管部門審核意見（是否符合省及本轄區(qū)醫(yī)療發(fā)展規(guī)