醫(yī)改項目持續(xù)改進介紹醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進工程

1、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進工程一、背景醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院各項管理工作的核心內(nèi)容, 是醫(yī)院的生命線, 在現(xiàn)代醫(yī)療高科技突飛猛進和社會醫(yī)療保障體制不斷完善的今天, 醫(yī)院的質(zhì)量管理的優(yōu)劣關(guān)系著醫(yī)院的信譽，醫(yī)院的發(fā)展和競爭實力。因此，醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進和提供醫(yī)療安全保障，已成為我院必須予以重視和解決的緊迫問題。二、目的本項目以持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量為宗旨,以不斷加強醫(yī)療質(zhì)量管理為核心，在項目運行中切實提高我院綜合醫(yī)療品質(zhì), 完善醫(yī)務(wù)科、護理部、控感科等醫(yī)療管理部門的監(jiān)督評估作用，并建立基于信息技術(shù)的醫(yī)療質(zhì)控體系。1、持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，全面提升醫(yī)療服務(wù)水平。2、通過持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進，增強醫(yī)院競爭實力。3、

2、加強醫(yī)療質(zhì)量管理部門的監(jiān)督評估力度。4、建立以信息技術(shù)為平臺的醫(yī)療質(zhì)控體系。5、建立基于電子病案系統(tǒng)的病案質(zhì)控體系。6、建立以信息技術(shù)為平臺的醫(yī)療安全監(jiān)控體系。7、完善基于臨床技能實驗室的臨床技能培訓(xùn)與考核體系。8、建立醫(yī)療糾紛和事故的分析制度，實行醫(yī)療服務(wù)缺陷管理。9、修訂我院核心制度。10、制定并實施我院醫(yī)療質(zhì)量管理條例和考評細則，實行醫(yī)療質(zhì)量信息月報制度。三、目標和任務(wù)(一)嚴格基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，保證基本醫(yī)療安全1.1建立與完善常見疾病的診療常規(guī)和操作規(guī)范1.1.1建立門診常見疾病的診療規(guī)范和操作規(guī)范重要陽性體征和陰性體征、診斷和鑒別診斷要點、輔助檢查、醫(yī)囑要點1.1.2建立住院常見疾病的診

3、療規(guī)范和操作規(guī)范診斷和鑒別診斷要點、檢查和治療計劃、特殊檢查、出院小結(jié)、出院診斷證明等1.1.3建立手術(shù)常見疾病的診療規(guī)范和操作規(guī)范術(shù)前醫(yī)囑、術(shù)前診療項目、術(shù)前討論、術(shù)后醫(yī)囑、無菌手術(shù)規(guī)范用藥、出院小結(jié)、出院診斷證明等1.1.4建立重癥監(jiān)護病房進入、轉(zhuǎn)出標準和管理制度心內(nèi)監(jiān)護、心外監(jiān)護、外科監(jiān)護、呼吸監(jiān)護、急診監(jiān)護1.1.5建立大型檢查規(guī)范包括大型x線檢查、mri檢查、ct檢查1.1.6完善患者知情同意制度手術(shù)、有創(chuàng)檢查、血制品的使用、特殊用藥、病理冰凍檢查1.2嚴格按照醫(yī)療法律法規(guī)和“三基” 、“三嚴”執(zhí)業(yè)1.2.1加強醫(yī)療法律法規(guī)的培訓(xùn)和考核十二項核心制度、基本醫(yī)療法律法規(guī)、醫(yī)療質(zhì)量控制制

4、度1.2.2完善準入制度 診療項目準入、醫(yī)師資格準入、手術(shù)分級管理與資格準入、新技術(shù)準入、有創(chuàng)操作的準入1.2.2.1介入診療質(zhì)控導(dǎo)管介入：介入術(shù)前患者評估、知情同意書簽署、術(shù)前準備、術(shù)中監(jiān)護、術(shù)后監(jiān)測與及時處理、術(shù)后24/48/72小時內(nèi)再入導(dǎo)管室例數(shù)（非預(yù)期）、介入診療總例數(shù)、日均手術(shù)例數(shù)、介入后死亡例數(shù)腎臟疾病超聲介入診療：腎臟穿刺檢查病例數(shù)/年腎疾病住院病例數(shù)、術(shù)后血尿平均持續(xù)時間（小時）/年術(shù)后血尿病例數(shù)、介入術(shù)前患者評估、知情同意書簽署、術(shù)前準備、術(shù)中監(jiān)護、術(shù)后監(jiān)測與及時處理肝疾病超聲介入診療：肝臟穿刺檢查病例數(shù)/年肝臟疾病住院病例數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥病例數(shù)、介入術(shù)前患者評估、知情同意書

5、簽署、術(shù)前準備、術(shù)中監(jiān)護、術(shù)后監(jiān)測與及時處理1.2.2.2內(nèi)鏡質(zhì)控消化內(nèi)鏡、呼吸內(nèi)鏡、泌尿內(nèi)鏡1.2.3加強臨床醫(yī)師“三基” 、“三嚴”的培訓(xùn)和考核制定臨床醫(yī)師“三基” 、“三嚴”的培訓(xùn)和考核計劃，將考核結(jié)果納入醫(yī)師晉升制度1.2.4加強臨床技能的培訓(xùn)和考核完善基于臨床技能實驗室的臨床醫(yī)師培訓(xùn)流程，將考核結(jié)果納入醫(yī)師晉升制度1.3完善和改進就診流程1.3.1優(yōu)化門診科室布局，改進門診就診流程以疾病為中心，優(yōu)化門診科室布局1.3.2改善急診就診環(huán)境，完善和改進急診就診流程，提高急診應(yīng)急儲備能力1.3.3完善和改進住院患者住院和出院流程1.3.4完善和改進發(fā)熱門診就診流程1.3.5完善和改進腸道門

6、診就診流程1.3.6完善危重病人急會診流程醫(yī)務(wù)處負責(zé)建立各科室參加急會診醫(yī)師庫、審核會診人員資格、定期考核急會診質(zhì)量1.3.7完善各科“綠色通道”的建設(shè)1.3.8建立多學(xué)科會診病人的診療流程1.3.9完善院際間的會診制度1.4整合醫(yī)療學(xué)科1.4.1加強重癥醫(yī)療服務(wù)的學(xué)科整合：icu的整合、心臟中心整合、肝膽消化疾病中心整合1.4.2婦產(chǎn)科學(xué)整合，建立孕產(chǎn)婦危急重癥救治組產(chǎn)前患者評估、健康教育、產(chǎn)程監(jiān)測及臨床處理、新生兒評估及臨床處理、新生兒死亡率、剖腹生產(chǎn)例數(shù)/經(jīng)陰道分娩例數(shù)/全部分娩例數(shù)、日均分娩例數(shù)/日均助產(chǎn)士與產(chǎn)科醫(yī)師出勤人數(shù)1.4.3建立呼吸機管理中心和呼吸搶救中心1.4.4整合臨床實

7、驗室(二)完善三級醫(yī)療質(zhì)量管理的360度監(jiān)督評價體系建立基于核心制度、法律法規(guī)醫(yī)療質(zhì)量考評細則的危重癥醫(yī)療質(zhì)控、院內(nèi)感染質(zhì)控、新手術(shù)審核、食品衛(wèi)生等醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理體系。核心內(nèi)容：（1）質(zhì)控管理體系的完善：建立健全院、科兩級質(zhì)控管理體系；（2）建立健全質(zhì)控監(jiān)督體系。1.1院長直接領(lǐng)導(dǎo)的醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)管理委員會的質(zhì)控職能1.1.1醫(yī)療質(zhì)量管理委員會1.1.1.1醫(yī)院輸血管理工作委員會1.1.1.2醫(yī)院病案質(zhì)量管理工作委員會1.1.1.3放射防護管理工作委員會1.1.1.4臨床醫(yī)技質(zhì)量工作委員會1.1.1.5手術(shù)相關(guān)事務(wù)工作委員會1.1.1.6醫(yī)療查房質(zhì)量檢查組1.1.2護理質(zhì)量管理委員會1.1.3

8、藥事管理委員會1.1.3.1臨床藥師開展對特需病情患者的個性化用藥指導(dǎo)（細胞毒化藥物、胃腸外高營養(yǎng)）1.1.3.2抗生素處方數(shù)/使用針劑處方數(shù)/百張門診處方1.1.3.3對病人的合理用藥指導(dǎo)（糖尿病使用胰島素、門診用藥指導(dǎo)）1.1.3.4血藥濃度監(jiān)測與病人的反應(yīng)（地高辛、茶堿、苯妥英鈉、鋰制劑）1.1.3.5定期將檢查與分析全部藥物處方合理用藥的信息向醫(yī)師通報情況1.1.3.6抗菌藥物排名前二十位種類/其中可開展細菌培養(yǎng)與藥敏監(jiān)測的抗菌藥物種類 1.1.3.7“”切口手術(shù)患者預(yù)防性抗菌藥物使用平均時間1.1.3.8抗菌藥物出庫金額/院藥品出庫總金額1.1.3.9日均開放床位/日均住院人數(shù)/臨床

9、藥師出勤人數(shù)1.1.4醫(yī)院感染管理委員會1.1.4.1醫(yī)院住院患者感染例數(shù)/全部住院患者例數(shù)1.1.4.2呼吸機相關(guān)性肺炎例數(shù)/使用呼吸機例數(shù)1.1.4.3中心靜脈導(dǎo)管所致原發(fā)血源性感染例數(shù)/使用中心靜脈導(dǎo)管例數(shù)1.1.4.4留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染例數(shù)/使用留置導(dǎo)尿管例數(shù)1.1.4.5“”類切口手術(shù)術(shù)后感染/全部住院手術(shù)例數(shù)1.1.4.6冠狀動脈旁路移植術(shù)(cabg)術(shù)后切口感染例數(shù)/ cabg手術(shù)例數(shù)1.1.4.7骨關(guān)節(jié)手術(shù)術(shù)后切口感染例數(shù)/ 骨關(guān)節(jié)手術(shù)例數(shù)1.1.4.8經(jīng)腹子宮摘除手術(shù)術(shù)后切口感染例數(shù)/ 經(jīng)腹子宮摘除手術(shù)例數(shù)1.2醫(yī)療質(zhì)量管理部門的質(zhì)控職能1.2.1醫(yī)務(wù)處醫(yī)療質(zhì)控職能1.

10、2.2護理部醫(yī)療質(zhì)控職能建立護理質(zhì)控要求和評估體系1.2.3藥劑科醫(yī)療質(zhì)控職能1.2.4控感科醫(yī)療質(zhì)控職能1.3科室醫(yī)療質(zhì)控小組的質(zhì)控職能 對科室醫(yī)療質(zhì)控小組成員定期進行培訓(xùn)，根據(jù)質(zhì)控工作的效果和進度制定考評的年度計劃和階段性計劃1.3.1門診醫(yī)療質(zhì)控門診病歷、處方、醫(yī)師實名制上崗、醫(yī)師準時上崗、醫(yī)療缺陷管理1.3.2住院醫(yī)療質(zhì)控常見疾病診療規(guī)范、核心制度的執(zhí)行、各種知情同意書、三級醫(yī)師查房的360度評估、會診質(zhì)量360度評估（申請會診科室的滿意率）、不良事件上報、處理和整改、醫(yī)療糾紛發(fā)生事件數(shù)（不包括用藥不良反應(yīng)）、臥床病人呼吸系統(tǒng)的感染和炎癥、靜脈導(dǎo)管致原發(fā)血源性感染、留置尿管致泌尿系感染

11、、人工呼吸機治療后的感染率、插管治療與誤拔管、再插管率、無菌手術(shù)感染率、術(shù)后死亡率等1.4修訂我院醫(yī)療核心制度(三)醫(yī)療質(zhì)量的信息化管理1.1基于信息平臺的醫(yī)療指標監(jiān)測系統(tǒng)：下述項目評估中包括病例簽字的各級參與者1.1.1門診首次確診率、藥品在門診費用中的比例、抗生素使用在藥品中的比例、病歷書寫合格率、處方合格率、申請單合格率1.1.2住院部運行病歷、終末病歷、疑難病例討論記錄、死亡病例討論記錄、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理記錄、交接班記錄等醫(yī)療文書1.1.3重癥監(jiān)護室1.1.3.1轉(zhuǎn)出后24/48/72小時內(nèi)再入住icu例數(shù)（非預(yù)期）1.1.3.2轉(zhuǎn)出icu例數(shù)/入住icu總例數(shù)/死亡例數(shù)1.1.3.

12、3機械通氣使用人次 /平均使用天數(shù) 1.1.3.4呼吸機相關(guān)性肺炎例數(shù)/使用呼吸機例數(shù)1.1.3.5誤拔管人次/再插管人次1.1.3.6中心靜脈導(dǎo)管所致原發(fā)血源性感染例數(shù)/使用中心靜脈導(dǎo)管例數(shù)1.1.3.7留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染例數(shù)/使用留置導(dǎo)尿管例數(shù)1.1.3.8褥瘡發(fā)生人次1.1.3.9患者平均住院日1.1.3.10 icu每住院床日費用/其中藥費、監(jiān)護與呼吸機治療費、一次性耗材費（元）1.1.3.11日均開放床位/日均在院人數(shù)/日均護師及主治醫(yī)師及以上人員出勤人數(shù)1.1.3.12apache ii .15-35分間的病例數(shù)及占全部icu住院病人總數(shù)的比重1.1.3.13apache i

13、i .15-35分間的病例預(yù)期死亡值及實際死亡值1.1.4手術(shù)麻醉科麻醉1.1.4.1麻醉中發(fā)生未預(yù)期的意識障礙的病例數(shù)1.1.4.2麻醉中出現(xiàn)氧飽和度的重度降低的病例數(shù)1.1.4.3麻醉終需要配合使用催醒藥物的病例數(shù)1.1.4.4麻醉中因誤嚥誤吸引發(fā)呼吸道梗阻的病例數(shù)1.1.4.5麻醉意外死亡例數(shù)1.1.4.6全麻（氣管內(nèi)插管）/麻醉總病例數(shù)手術(shù)1.1.4.7術(shù)前患者評估完整確切1.1.4.8手術(shù)準備完整1.1.4.9術(shù)中監(jiān)護1.1.4.10術(shù)后監(jiān)測與及時的臨床處理1.1.4.11術(shù)后24/48/72小時內(nèi) 的再入手術(shù)室例數(shù)（非預(yù)期）1.1.4.12年度住院手術(shù)總例數(shù)1.1.4.13日均住院

14、手術(shù)例數(shù)/日均手術(shù)室護師與麻醉醫(yī)師出勤人數(shù)1.2基于信息平臺的病案管理與質(zhì)控系統(tǒng)1.2.1修訂病案管理相關(guān)制度，制定病歷使用的各項規(guī)定和流程1.2.1.1門診病歷1.2.1.2急診病歷1.2.1.3住院運行病歷1.2.1.4住院終末病歷1.2.2建立死亡病例管理制度死亡人數(shù)占住院患者總數(shù)的比例（腦血管住院患者、呼吸系統(tǒng)的感染和炎癥、慢性閉塞性肺疾病、成人肺炎、有并發(fā)癥肺炎、心力衰竭、消化道出血、腎功能衰竭、敗血癥、人工呼吸機治療患者）；每季度抽檢術(shù)后死亡、意外死亡病例各2份，提交醫(yī)療質(zhì)量管理委員會討論。1.3基于信息平臺的360度醫(yī)師評價系統(tǒng)1.3.1主任醫(yī)師/副主任醫(yī)師對全科醫(yī)療工作指導(dǎo)的滿

15、意度、查房質(zhì)量滿意度、參與疑難危重病例和死亡病例討論的情況、病歷簽字及時完成情況、簽字病歷中丙級病歷率、搶救成功率、醫(yī)療糾紛發(fā)生情況（將考評結(jié)果納入人事晉升指標中）1.3.2主治醫(yī)師對住院醫(yī)師醫(yī)療工作指導(dǎo)的滿意度、主持疑難危重病例和死亡病例討論的情況、對危重死亡醫(yī)療事故等重大問題的處理情況、查房滿意度、會診滿意度（將考評結(jié)果納入人事晉升指標中）1.3.3住院總醫(yī)師科內(nèi)醫(yī)療管理工作完成情況、醫(yī)療核心制度和各種醫(yī)療記錄本的貫徹執(zhí)行情況、各項醫(yī)療指標統(tǒng)計上報工作的完成情況（將考評結(jié)果納入人事晉升指標中）1.3.4住院醫(yī)師入院記錄和病程記錄的書寫情況、基本醫(yī)療事務(wù)的處理情況、查房滿意度、對實習(xí)醫(yī)師醫(yī)療

16、指導(dǎo)工作滿意度1.4基于信息平臺的醫(yī)療安全監(jiān)控系統(tǒng)對各科室發(fā)生的醫(yī)療不良事件、醫(yī)療差錯、醫(yī)療糾紛，在醫(yī)務(wù)處的監(jiān)督和指導(dǎo)下制定整改措施，并進行整改后評價1.4.1不良事件上報 建立自我監(jiān)督的體系1.4.2醫(yī)療缺陷管理建立醫(yī)療差錯和醫(yī)療糾紛的分析制度，實行醫(yī)療服務(wù)的缺陷管理1.4.3醫(yī)療風(fēng)險管理制定我院醫(yī)療風(fēng)險管理辦法，明確醫(yī)院解決醫(yī)療糾紛的渠道和處理政策，從而規(guī)范醫(yī)療行為、降低醫(yī)療風(fēng)險、減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生1.5基于信息平臺的醫(yī)療培訓(xùn)考核系統(tǒng)1.5.1醫(yī)療法律法規(guī)1.5.2“三基” 、“三嚴”培訓(xùn)與考核1.5.3臨床技能培訓(xùn)與考核1.5.4建立人文教學(xué)系統(tǒng)如何與患者溝通：如何接診病人、病人不配合時

17、怎么辦、在簽署知情同意書時怎樣與患者溝通、如何與家屬溝通、典型醫(yī)療糾紛案例分析、“文明服務(wù)缺陷管理”活動中典型案例分析等1.6科室間綜合評估及排序的信息化應(yīng)用模糊數(shù)學(xué)模型對科室綜合醫(yī)療質(zhì)量進行評估及排序，擬聘請北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部有關(guān)專家及相關(guān)公司協(xié)助完成。1.7實行醫(yī)療質(zhì)量信息月報制度1.8建立醫(yī)療質(zhì)控獎勵制度 根據(jù)各工作崗位的360度評價指標，每季度評選醫(yī)療質(zhì)控標兵，在給予相應(yīng)的獎勵之外，將評選結(jié)果納入人事晉升考核制度。1.8.1優(yōu)秀科室獎1.8.2優(yōu)秀主任醫(yī)師獎1.8.3優(yōu)秀主治醫(yī)師獎1.8.4優(yōu)秀住院總醫(yī)師獎1.8.5優(yōu)秀住院醫(yī)師獎1.8.6優(yōu)秀護士長獎1.8.7優(yōu)秀護士獎1.8.8優(yōu)秀病歷

18、書寫者獎四、實施方案（一）組織機構(gòu)1、我院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進工程組織架構(gòu)院 長主管院長醫(yī)院感染管理委員會藥事管理委員會護理質(zhì)量管理委員會醫(yī)療質(zhì)量管理委員會病案質(zhì)量管理委員會醫(yī)療查房質(zhì)量檢查組臨床醫(yī)技質(zhì)量管理委員會手術(shù)相關(guān)事務(wù)管理委員會放射防護管理委員會輸血管理委員會2、我院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進工程工作組組 長：黎曉新副組長：趙 越 張海澄 閆鳳玲成 員：陳紅松 郭靜竹 曹照龍 劉 帆 黃 峰 王晶桐 路 陽 周慶環(huán) 張海燕 應(yīng)菊素 張 正 李玉珍 田文沁 洪 楠 武迎宏 姜冠潮 王秀民職 責(zé)：對醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進工程工作方案進行修改并監(jiān)督執(zhí)行，隨時提出改進意見。3、我院醫(yī)療質(zhì)控辦公室主 任：張海澄干

19、事：朱志峰 趙紅梅職 責(zé)：負責(zé)各種醫(yī)療質(zhì)量評估、檢查登記表的制作，定期檢查、匯總并分析上報結(jié)果，編輯我院醫(yī)療質(zhì)控信息月報，定期組織召開醫(yī)療質(zhì)量管理委員會。（二）活動安排第一階段 規(guī)范各項醫(yī)療行為，加強基本醫(yī)療質(zhì)控力度（2007年11月-2008年2月）2007.112007.12 工作布置，征求意見，科室按要求完善質(zhì)控1.建立與完善門診、住院、手術(shù)常見疾病的診療規(guī)范和操作規(guī)范2.建立重癥監(jiān)護病房進入和轉(zhuǎn)出的診斷標準和管理制度3.建立大型檢查的使用規(guī)范4.完善患者知情同意制度5.加強醫(yī)療法律法規(guī)、“三基”“三嚴”與臨床技能的培訓(xùn)考核6.完善和改進就診和會診流程7.整合醫(yī)療學(xué)科8.細化院級、醫(yī)療質(zhì)

20、控職能部門、科室醫(yī)療質(zhì)控小組的質(zhì)控職能9.加大醫(yī)療質(zhì)控考評力度10.醫(yī)療指標和醫(yī)療質(zhì)控信息化的前期調(diào)研相關(guān)部門制定、完善制度1個月，推廣實行及信息化建設(shè)前期調(diào)研1個月。2008.12008.2 完成科室質(zhì)控評估體系建立1、科室試點：基于信息平臺的病案管理與質(zhì)控2、軟件測評與試點：基于信息平臺的醫(yī)療安全監(jiān)控系統(tǒng)基于信息平臺的醫(yī)療安全監(jiān)控系統(tǒng)第二階段 基于信息平臺的360度醫(yī)療質(zhì)控評估體系的建立和醫(yī)療質(zhì)量的信息化管理（2008年3-8月）1.基于信息平臺的醫(yī)療指標檢測體系的建立 科室醫(yī)療質(zhì)控綜合評估體系的建立：360度中一部分是可以通過信息化，一部分可以不通過信息化2.基于信息平臺的病案管理與質(zhì)控

21、3.基于信息平臺的360度醫(yī)師評價系統(tǒng)4.基于信息平臺的醫(yī)療安全監(jiān)控系統(tǒng)5.基于信息平臺的醫(yī)療培訓(xùn)系統(tǒng)6.實行綜合評價與獎勵制度建立各種質(zhì)控評估表格1個月，審核參與質(zhì)控評價人員的資質(zhì)并建立檔案1個月，各種信息系統(tǒng)培訓(xùn)1個月，推廣使用3個月。第三階段 自評與整改（2008年9月-12月）1.各種制度的可操作性，新修制度使用前的醫(yī)療質(zhì)量水平和使用后1個月、2個月、3個月的比較分析2.各種醫(yī)療質(zhì)控考核、評價、監(jiān)督表格的可操作性，使用360度醫(yī)療質(zhì)控體系前的醫(yī)療質(zhì)量水平和使用后1個月、2個月、3個月的比較分析3.針對比對分析結(jié)果進行整改項目活動開始前后醫(yī)療質(zhì)量的比較分析2個月，制定整改方案和具體實施辦法2個月，推廣整改后的工作安排2個月。第四階段 建立我院醫(yī)療