超聲造影在肝臟疾病的應用14285

1、超聲造影在肝臟疾病的應用【摘要】 超聲造影使超聲醫(yī)學發(fā)生革命性的進展，真正達到了非創(chuàng)性和高效性目的。文章從聲學造影劑的作用原理、發(fā)展過程、相關的新型造影技術及其在肝臟疾病的應用臨床研究方面作了綜述。 【關鍵詞】 肝臟疾病超聲造影1 聲學造影劑的作用原理及其發(fā)展過程 1.1 聲學造影劑的作用原理 聲學造影劑(contrast agents)，也稱為回聲增強劑(echo-enhancing agents)，是由空氣或其它氣體微泡組成，外包裹不同的膜物質作為外殼或吸附于微顆粒物質，此外還含有溶液介質的溶劑如注射用水、生理鹽水、磷酸緩沖液等及改進造影劑物理化學性能的增稠劑、穩(wěn)泡劑、抗氧化劑等輔助成分。

2、其作用原理為：這些微氣泡是超聲波的強的散射體，可以使背向散射信號提高30db，提高普通灰階超聲和多普勒超聲對富含微氣泡組織的探測。微氣泡在聲場交變電聲壓作用下的非線性運動產生諧波信號，以諧波散射回聲成像，能提高聲束的軸向分辨率及回聲的信躁比，改善圖像質量1，2。 1.2 聲學造影劑的發(fā)展 聲學造影劑早在1968年開始應用于臨床，主要用于心血管造影3。1989年聲振人體白蛋白造影劑albunex的生產，開創(chuàng)了經末梢靜脈注入造影劑到達肝臟的造影新途徑2，1994年首次應用于肝臟臨床研究4。 聲學造影劑按其發(fā)展階段分為兩代2，4：第一代為空氣微泡造影劑，主要為白蛋白、多糖等包裹的空氣微泡，以albu

3、nex和levovist（shu 508a 利聲顯）為代表，直徑一般為2m8m，可通過肺循環(huán)，但在血液中存留時間仍較短。第二代聲學造影劑（即新型聲學造影劑）為含氟碳氣體的微泡造影劑，例如echogen、sonovue、af系列、nc 100100等，這些微泡中因含惰性氣體，在血液中溶解度較低，所以存留時間較長,可以產生更穩(wěn)定而持久的聲學效果。同時國內的“全氟顯”與“脂氟顯”在動物實驗中并在小范圍內進行臨床試用也獲得較好的效果5。 2 新興的超聲造影顯像技術 微氣泡聲學造影劑具有較強的散射作用，可以增強實質性臟器的灰階顯像和多普勒信號強度。但由于造影劑濃度偏低，在血液中的半衰期短，散射回聲強度低

4、等原因，需要采用一些增強造影劑散射回聲的技術，目前已有的新技術主要有以下幾種2，4。 二次諧波灰階成像(second harmonic gray imaging，shgi): 由于造影劑的非線性運動產生較強的諧波信號，可以敏感地檢測微小血管中微氣泡的存在，此外還減少了近場偽像及旁瓣偽像。 能量多普勒諧波成像(power doppler harmonic imaging，pdhi)：造影劑的應用，使血流信號得到增強，提高能量多普勒顯像對微小血管內低速血流的檢出能力，但常有偽像及由于血流信號過度增強引起的花怒放偽像（blooming artifact）6。 間歇式諧波成像(intermittent

5、 harmonic imaging，ihi)：又稱間隔延遲諧波成像(interval-delay harmonic imaging，idhi)，這一技術將觸發(fā)顯像與諧波顯像相結合?；驹硎禽^高能量（通常以機械指數(shù)mi表示）的超聲波呈間歇式發(fā)射。此技術可敏感探測到毛細血管內低速血流，反映微循環(huán)血流狀況，提供了組織血流灌注的重要信息。 脈沖反向諧波成像（pulse inversion harmonic imaging，pihi）：也稱為編碼脈沖反向諧波成像（coded pulse inversion harmonic imaging），即脈沖反向諧波成像與編碼技術7，8，又稱為編碼諧波血管顯像（

6、coded harmonic angio，cha）9。探頭連續(xù)發(fā)射兩組相位相反的聲波，返回后，基波由于時相相反而抵消，而非線性部分的諧波則得到加強，從而更敏感地檢測微細血管內的低速血流。 3 正常肝臟的超聲造影 造影劑經末梢靜脈注入后，經右心、肺循環(huán)、左心、主動脈，而后由兩個途徑進入肝臟：一是由腹腔動脈到肝動脈，二是經門靜脈進入肝血竇。采用實時成像技術可以觀察肝組織增強的動態(tài)過程。其大致可以分為三個時相： 肝動脈相：表現(xiàn)為肝實質內動脈血管迅速顯影，呈亮線狀強回聲，血管分支形態(tài)規(guī)則，似“枯樹狀”，隨著造影劑進入微小血管及肝竇（相當于肝臟微循環(huán)），肝實質回聲亦逐漸增強。門靜脈相：表現(xiàn)為門靜脈主干及

7、其一、二級分支內充盈造影劑，血管呈“條帶”狀較強回聲。由于門靜脈血流量占肝血供的2/3，此時肝實質增強較顯著。延遲相：表現(xiàn)為肝組織呈均勻強烈增強，在造影劑注入后3分鐘左右達到高峰，此時血管結構不顯影。關于延遲相肝實質增強的原因，目前國內外大多數(shù)學者都認為可能是造影劑在循環(huán)過程中，被正常肝臟的網狀內皮系統(tǒng)（kupffer 細胞）吞噬或滯留于竇狀間隙內或黏附于血管壁，觸發(fā)成像時，這些微氣泡產生強烈的諧波信號，使肝實質回聲增強。 超聲造影對肝臟疾病診斷的依據就是根據血管顯像期病變組織與正常肝組織動態(tài)變化的差異及延遲相兩者不同的增強類型。 4 超聲造影在肝臟疾病中的應用 4.1 肝占位性病變的鑒別診斷

8、 資料表明7，10，11，超聲造影在肝臟應用最多是鑒別肝內占位性病變，且有很大的應用價值。不同的腫瘤具有不同的病理特征，從而在造影超聲中形成不同的增強類型。以下為肝內幾種常見腫瘤性病變的造影增強方式。 筆者對248例肝占位性病變患者應用新型超聲造影劑sonovue行實時雙模式灰階成像超聲造影檢查。其中原發(fā)性肝癌122 例，轉移性肝癌26例，肝血管瘤68例，肝局灶性結節(jié)性增生32例。病變均經手術或超聲引導下穿刺活檢病理證實。結果248例病灶均表現(xiàn)不同程度的增強。90.2（110/122）原發(fā)性肝癌在動脈相顯著增強，門脈相快速消退，75.4（92/122）病灶在早期延遲相呈明顯低于肝實質的低回聲結

9、節(jié)或團塊；9.8（12/122）病灶在整個造影過程中始終表現(xiàn)為低回聲團塊。68例肝血管瘤平均31.4s開始增強，61.7（42/68）病灶早期呈典型的邊緣邊框樣和塊狀增強，隨后增強呈向心性逐漸充填，增強可持續(xù)整個門脈相和大部分延遲相，明顯長于肝臟惡性病變。肝局灶性結節(jié)性增生平均17.7s開始增強，75.0（24/32）動脈相可見自中心向外周增強的車輻狀血管影，增強的持續(xù)時間也明顯長于肝臟惡性病變。73.1（19/26）轉移性肝癌早期動脈相明顯增強，門脈相開始減退，至延遲相回聲明顯低于正常肝組織，26.9（7/26）增強不顯著。資料顯示不同性質肝占位性病變在超聲造影中形成不同的增強方式，見表1，

10、從而為肝腫瘤的診斷和鑒別診斷提供依據。超聲造影雙幅模式灰階成像技術能準確定位，使病灶造影劑充盈的時相尤其是早期動脈相顯示更清晰準確，也使病灶的造影增強過程由于雙實時圖像對照而顯示更清晰，有較好的臨床應用前景。有報道表明超聲造影對肝占位的診斷效果與螺旋ct增強造影一致。 4.1.1 原發(fā)性肝癌 在動態(tài)掃描中，動脈相瘤體多顯著增強，并可見不規(guī)則、分支狀增強的血管伸入瘤體內，敏感度為82.9%，特異度為93.8%8，增強可持續(xù)至門靜脈相，在延遲相，大多數(shù)腫瘤呈增強缺損區(qū)或部分性增強10，11。jang hj等13對51個肝癌病灶行造影cha檢查，動脈相69%（35/51）瘤內可見不規(guī)則血管增強影，延

11、遲相早期71%（30/51）病灶呈不均勻增強，延遲相后期全部瘤體呈現(xiàn)造影缺損區(qū)。大多數(shù)肝癌的血供較豐富，且以動脈供血為主，供血動脈擴張、迂曲，腫瘤周圍及中心有異常增生的血管及動靜脈吻合支，故在顯像中呈“快進快出”的特點，wang等12，13在研究中也發(fā)現(xiàn)肝惡性腫瘤增強的持續(xù)時間顯著短于其它良性病變。另外，腫瘤組織內網狀內皮系統(tǒng)已被破壞且腫瘤中心易發(fā)生缺血性壞死，所以延遲相造影劑在瘤內分布很少，與周圍增強的正常肝組織相比容易形成造影增強的缺損區(qū)14。 4.1.1.1 原發(fā)性肝癌超聲造影表現(xiàn)與生物學特性關系 現(xiàn)代的超聲造影通過動態(tài)觀察造影劑對組織的強化過程，有效反映病變組織的血流動力學變化15，絕

12、大多數(shù)的原發(fā)性肝細胞癌（hcc）超聲造影呈“快進快退”的典型表現(xiàn)16，17，但臨床上常出現(xiàn)一些hcc呈不典型的“快進慢退”或“少進”或呈造影劑充盈缺損等表現(xiàn)，甚至一些患者彩色多普勒超聲呈多血供情況，但造影仍呈不典型的“快進慢退”表現(xiàn)，筆者設想與其生物學特性有關，而流式細胞儀（fcm）dna分析方法可反映腫瘤細胞的生物學特性18，為此筆者19通過對比觀察hcc造影表現(xiàn)的典型組與不典型組以及肝內局灶性結節(jié)性增生（focal nodular hyperplasia，fnh）等34例的fcm dna分析。結果顯示26例hcc超聲造影后呈典型 “快進快退”表現(xiàn)者18例，呈不典型表現(xiàn)8例；8例fnh造影均

13、呈“快進慢退”的非典型表現(xiàn)。結果顯示超聲造影呈典型表現(xiàn)組的dna表現(xiàn)為高增值的s期與g2/m期比值均顯著高于不典型組與fnh組（均p0.05）。同時18例hcc造影典型組中dna分析出現(xiàn)異倍體峰為30%（6/18），而不典型組與fnh組均未出現(xiàn)異倍體峰。應特別指出hcc典型組中1例直徑5.2cm的團塊內僅見直徑0.9cm的結節(jié)呈典型的“快進快退”表現(xiàn)，其余部分呈造影劑充盈缺失現(xiàn)象，經分別活檢病理與dna檢查，兩部分病理均為hcc，但造影增強結節(jié)部分出現(xiàn)異倍體峰，其余部分為低s期的二倍體峰。 筆者為進一步探討原發(fā)性肝細胞癌超聲造影增強表現(xiàn)與肝癌細胞dna增殖水平的關系及其臨床意義，對35例hcc

14、及13例肝內局灶性結節(jié)性增生（fnh）的造影增強持續(xù)時間與其dna增殖相關性研究。超聲造影呈“快進快退”的hcc 28例（a組，典型組），呈 “快進慢退”的hcc 7例（b組，非典型組），fnh 13例（c組）。結果見表2，3。結果同樣表明35例hcc造影增強持續(xù)時間與其s期比值及pi間呈負相關關系，相關系數(shù)rs=-0.77，rpi=0.81， 其相關性具有統(tǒng)計學意義(p0.05)。因此肝癌超聲造影呈短增強持續(xù)時間的，其 dna呈高增殖狀態(tài)，惡性度高，而呈長增強持續(xù)時間者，其dna呈低增殖狀態(tài)，惡性度低。 由于受細胞自身生物學行為所決定，正常組織、反應性組織及良性腫瘤組織均具正常的二倍體dna

15、，而絕大多數(shù)惡性腫瘤為多倍體且多為非整倍體（異倍體）。異倍體已成為診斷惡性腫瘤的一種可靠標志。在消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)腫瘤中異倍體細胞發(fā)生率可達50%20。因此，dna的含量及其周期隨癌細胞的殺滅與復發(fā)而消長21，22。本組資料顯示hcc超聲造影呈典型“快進快退”組其dna表現(xiàn)高增殖高分裂狀態(tài)，而超聲造影不典型組與fnh組其dna分析呈低增值與相對穩(wěn)定狀態(tài)。很顯然這些資料表明超聲造影過程中病灶對造影劑微泡的增強程度除了反映血流動力學變化與組織學特征之外，還明顯反映腫瘤的生物學特性，值得進一步探討。 4.1.1.2 原發(fā)性肝細胞癌超聲造影峰值時間與瘤內動脈密度相關性研究 筆者為探討原發(fā)性肝

16、細胞癌超聲造影峰值時間與瘤內動脈密度相關性及臨床意義，分析18例應用sono vue進行超聲造影的原發(fā)性肝細胞癌患者的聲像圖，確定肝癌結節(jié)的造影增強峰值時間，然后對該腫瘤結節(jié)術后病理切片在光學顯微鏡下進行觀察，計算腫瘤內動脈血管密度（根/高倍視野），結果顯示18例患者共觀察18個腫瘤結節(jié)，造影劑平均峰值時間18.92.8s，腫瘤血管密度平均為0.170.06根/高倍視野，本組資料顯示原發(fā)性肝癌造影峰值時間與肝癌瘤內動脈血管密度之間存在負相關關系（r0.72），具有統(tǒng)計學意義（p0.05），但值得強調的是3例彩色多普勒超聲未檢出的瘤栓經超聲造影檢查，有2例被檢出。本研究結果表明實時超聲造影檢查可

17、提高門靜脈瘤栓的檢出率。 4.1.1.4 實時雙幅灰階超聲造影在肝細胞癌與膽管細胞癌鑒別診斷中的價值 原發(fā)性肝癌病理分為肝細胞癌(hepatocellular carcinoma，hcc)，膽管細胞癌(cholangiocellular carcinoma，ccc)與混合細胞癌。近年來，膽管細胞癌有上升趨勢，由于臨床對hcc與膽管細胞癌的治療方法與預后均不相同，準確診斷膽管細胞癌對指導臨床治療有重要意義。常規(guī)二維灰階超聲與彩色多普勒超聲對膽管細胞癌的診斷價值已有報道2628。筆者29通過臨床與病理確診為原發(fā)性肝細胞癌20例與膽管細胞癌12例在實時超聲造影中的對比觀察。結果顯示hcc組20例全部

18、呈典型的“快進快退” 型超聲造影表現(xiàn)。膽管細胞癌組5例表現(xiàn)為早期動脈相呈邊框樣或中間少許增強，并迅速消退，呈“少進快退”型；另7例在整個造影過程中病灶均未見強化，呈“造影劑充盈缺損”型。尤其值得提出的是，1例肝左葉膽管細胞癌肝內廣泛轉移，普通灰階超聲僅見肝內回聲不均或境界模糊的斑點狀回聲，彩色多普勒超聲亦未能顯示異常血流信號，造影后見肝內布滿境界清楚的圓形低回聲小結節(jié)，整個造影過程呈“造影劑充盈缺損”型。本研究表明實時雙幅灰階超聲造影能為肝膽管細胞癌提供更多的診斷信息，彌補普通灰階超聲與彩色多普勒超聲的不足，并且能更準確地了解病變的范圍與轉移與否，有較好的臨床應用價值。 4.1.1.5 雙實時

19、灰階超聲造影對復發(fā)性肝癌的診斷價值 復發(fā)性肝癌多合并肝硬化以及手術或(和)反復的插管介入等治療造成肝內解剖與病理的改變影響彩色血流的顯示，使彩色多普勒超聲的診斷準確性明顯下降。超聲造影技術的發(fā)展，能實時觀察組織的動態(tài)強化過程，有效反映病變的血流動力學變化，使腫瘤的定性診斷成為可能3032。筆者33應用超聲造影技術觀察復發(fā)性肝癌與肝血管瘤、肝局灶性結節(jié)性增生等82例肝腫瘤的造影增強過程。結果顯示復發(fā)性肝癌多表現(xiàn)為快速消退型，如以快速消退型作為復發(fā)性肝癌的診斷指標，則超聲造影診斷復發(fā)性肝癌的靈敏度、特異度及準確性分別為93.5%(43/46)、100%(36/36)和96.3%（79/82），與肝

20、血管瘤的自周圍向中心結節(jié)樣快速或緩慢充填，并呈持續(xù)增強型明顯不同，同樣與肝局灶性結節(jié)性增生多表現(xiàn)為動脈相快速自中心向外周放射狀的持續(xù)增強也明顯不同。 4.1.2 肝血管瘤 大多數(shù)以門靜脈供血為主，內部多為血流緩慢的血竇。超聲造影，增強后，動脈相瘤體邊緣可呈結節(jié)樣增強，隨后增強呈向心性逐漸充填，敏感度為83.3%, 特異度為100%8，邊緣也可呈邊框狀增強或無增強，增強可持續(xù)至整個門靜脈相和延遲相，呈“慢進慢出”的特點。bartolotta tv等34對28例在普通超聲下呈非典型表現(xiàn)的血管瘤（79%為不均勻性高回聲，18%為均勻低回聲，3%為等回聲）行l(wèi)evovist 造影增強pihi成像，其中

21、57%病灶在動脈相呈周邊結節(jié)樣增強，在門靜脈相及延遲相呈進行性向心性完全或不完全性增強；14%病灶動脈相呈快速完全性均勻增強，并持續(xù)整個門靜脈相和延遲相；29%病灶動脈相呈邊框樣增強，門靜脈相及延遲相進行性充填。邊緣結節(jié)樣增強為血管瘤的特異性征象，但敏感性較低。 4.1.3 肝內局灶性結節(jié)性增生（fnh） 病理特征是由中央動脈及其放射狀分支供血。大多數(shù)fnh在動脈期呈彌漫增強，并可見迂曲的營養(yǎng)動脈及車輻狀血管影，延遲相與肝實質增強程度相近或強于肝實質，敏感度為83%，特異度為98%35，增強類型呈“快進慢出”型。marcus j等35研究顯示，動脈相60%(6/10) fnh為血供豐富的病灶，

22、其中3個病灶(50%)內可見衛(wèi)星狀的血管影；在延遲相，4個病灶與肝實質回聲相當，6個病灶高于肝實質回聲，其中5個病灶內可見未增強的疤痕樣條索影。 肝內局灶性結節(jié)性增生（fnh）是較常見的肝內良性腫瘤36，常規(guī)二維與彩色多普勒超聲的診斷率均較低37，臨床上多以增強ct或/和mri作為重要診斷方法。新近的超聲造影技術根據造影劑微泡于動脈期呈輪輻狀快速增強與延遲期持續(xù)增強的特殊表現(xiàn)，使fnh的診斷率高達80%以上16，但筆者發(fā)現(xiàn)脂肪肝背景可能對fnh超聲造影征象產生影響，因此對比觀察合并脂肪肝與正常肝臟計23例fnh的超聲造影。結果顯示有脂肪肝的a組結節(jié)呈低回聲與偏低回聲占84.6%（11/13），

23、無明顯脂肪肝的b組結節(jié)呈高回聲與偏高回聲占60%(6/10)，a、b兩組的回聲呈明顯差異（p0.05）。超聲造影檢查：a組結節(jié)內于動脈相早期呈中心輪輻狀增強8例、偏心增強5例，延遲期呈低回聲3例，超聲造影診斷符合率為76.9%(10/13)，b組結節(jié)呈動脈早期中心輪輻狀快速增強7例、偏心快速增強3例，延遲期100%呈持續(xù)性增強，超聲造影診斷符合率為100%。 資料表明fnh合并脂肪肝時二維超聲可呈低回聲改變，超聲造影于延遲期可呈低回聲的消退改變，如結節(jié)較小，尤其2cm的結節(jié)，早期動脈期多未能清晰呈典型的輪輻樣快速增強表現(xiàn)，此時超聲造影也難以診斷fnh，則常需行穿刺活檢加以鑒別。 4.1.4 轉

24、移性肝癌 血供的多少取決于原發(fā)癌的病理特征。造影時，動脈相外周可呈點狀、邊框狀增強，敏感度為83.8%，特異度為76.4%7，在門靜脈相及延遲相幾乎不增強。hohmann j等11的研究顯示，動脈相91%（20/22）轉移瘤周邊呈點狀增強，延遲成像早期周邊可見邊框狀，條狀增強，在延遲相中全部為充盈缺損區(qū)。 4.2 提高對肝內腫塊的探測率 與普通超聲相比，造影超聲在肝內能檢出更多、更小腫塊，提高腫塊清晰度，尤其是對近膈面的病灶，造影諧波超聲明顯優(yōu)于普通超聲38。quaia e等13利用levovist及pihi成像方法，在造影延遲相檢測肝內轉移瘤，并與普通超聲及螺旋ct相對照，評價指標為腫塊的清

25、晰度，檢出腫塊的數(shù)目及最小腫瘤的大小。結果顯示，用超聲造影pihi成像技術檢出的腫塊數(shù)目最多，其清晰度明顯高于普通超聲，與螺旋ct相比，能檢出更多可疑性病灶，經術中超聲活檢或隨訪36個月，病灶均被確診，三種檢查方式所顯示的最小腫瘤平均直徑分別為3mm、7mm、5mm。另外，對肝硬化病人的監(jiān)測中，超聲造影對小肝癌及隱匿性肝癌的發(fā)現(xiàn)早于mr39。在與肝硬化結節(jié)的鑒別診斷中有潛在價值40。 4.3 評價肝腫瘤介入治療效果 肝臟惡性腫瘤的介入治療療效，一方面依賴于瘤體的組織滅活，另一方面有賴于腫瘤血流的阻礙程度，后者則決定著肝癌介入的中遠期療效，如果治療后瘤內仍存在血流，意味著治療不徹底或復發(fā)。造影超

26、聲能敏感地檢測出內部殘存的血流信號，對肝癌的局部治療療效能較早做出正確的判斷，以便決定進一步相關的治療。minami y8在動脈插管化療碘油栓塞治療肝癌的療效評價中發(fā)現(xiàn)，治療1周后，造影pihi、動態(tài)ct及動態(tài)mr對病灶內血流信號的發(fā)現(xiàn)率分別為86%、43%、50%，對19例只行動脈插管的患者行造影pihi檢查，其中17個病灶內發(fā)現(xiàn)血流信號，在隨后的動態(tài)ct隨訪中均顯示腫瘤復發(fā)。morimoto m等41應用chi成像評價肝動脈插管栓塞治療肝癌的療效，并與組織學檢查結果比較，治療后7天，55%(16/29)病灶中仍可見血流信號，經組織學檢查16個病灶中13個仍可見殘留癌組織，超聲造影chi成像

27、對其療效評價的靈敏度和特異度分別為100%和80%。 目前，超聲引導下無水乙醇消融(percutaneous ethanol injection，pei)已成為治療肝細胞癌（hcc）重要的非手術方法42，43。筆者42，44根據肝癌生長的時間和空間病理特點提出“量化”消融治療方法，使療效明顯提高，尤其使腫瘤直徑3cm肝細胞癌的5年生存率達到60以上。消融后腫瘤結節(jié)呈不同聲像改變，彩色多普勒超聲檢查對療效評價尚有某些局限。以往多以增強ct作為療效判斷的主要依據，超聲造影能夠明確消融徹底與否以及消融范圍，可作為各種消融治療療效判斷的可靠方法45，46。為此，筆者47從二維超聲、彩色多普勒超聲及超聲

28、造影3個方面分析54個腫瘤結節(jié)乙醇消融治療后不同時間的聲像圖改變，探討超聲造影對乙醇消融量化治療肝細胞癌的療效判斷及其在隨訪中的價值。經超聲引導無水乙醇消融量化治療肝癌54例，分別于1個月、12個月、24個月超聲造影復查。結果顯示54個消融結節(jié)中2個腫瘤結節(jié)于治療結束時可見小片區(qū)域輕微增強，病理活檢見殘留肝癌細胞，1個結節(jié)于1個月復查時周邊見局部輕微增強，病理活檢見肝癌細胞，其余51個消融結節(jié)于1個月、12個月、24個月超聲造影均未見增強表現(xiàn)，穿刺活檢亦未見癌細胞，其中高回聲結節(jié)病理表現(xiàn)以纖維瘢痕組織為主，低回聲結節(jié)以壞死組織為主。資料顯示，肝細胞癌在乙醇消融量化治療后可產生多種聲像圖改變，給

29、傳統(tǒng)的超聲影像學診斷帶來困難，超聲造影與傳統(tǒng)影像學方法相結合可以更好地評價乙醇消融療效，判斷隨訪過程中是否復發(fā)，有重要的臨床應用價值。 4.4 超聲造影與流速剖面技術評價肝硬化程度 近年來隨著超聲造影技術的不斷發(fā)展，應用超聲造影反映組織臟器血流灌注情況已成為可能，而肝硬化的病理改變使其血流動力學發(fā)生明顯變化。因此國內外學者開始嘗試應用超聲造影觀察肝血流動力學變化以評價肝硬化的程度48，49。彩色多普勒流速剖面(cdvp) 技術是最近開發(fā)成功的一項新的檢測技術，能直接測量血管截面瞬時的流速空間分布以及血流量50。筆者應用實時雙幅模式超聲造影對比觀察不同病程肝硬化患者23例門靜脈右支開始顯影時間以

30、及流速剖面技術檢測的門靜脈右支流速和血流量, 并分析兩者之間的相關性，以探討其評價肝硬化程度的臨床意義。結果顯示肝硬化組門脈右支開始顯影時間25.71.61s較非肝硬化對照組的21.380.59s明顯延長（p0.01），平均流速、最高流速以及血流量較非肝硬化對照組明顯降低（p0.01）。肝硬化失代償組門脈右支開始顯影時間長達29.583.44s較肝硬化代償組的23.20.51s明顯延長（p0.05），其平均流速、最高流速以及血流量較肝硬化代償組明顯降低（均為p0.01）。肝硬化患者門脈右支開始顯影時間與門脈右支平均流速、最高流速以及血流量之間均存在明顯負相關（p0.01，p0.05與p0.05

31、）。資料表明隨著肝硬化程度的加重，門脈右支開始顯影時間逐漸延長，流速和血流量逐漸下降，兩者之間呈明顯負相關性，能較好地反映肝硬化代償期和失代償期門脈血流動力學變化情況，對于評價肝硬化程度具有較高的臨床價值。 4.5 肝臟霉菌感染超聲造影表現(xiàn)的初步探討 筆者為探討肝臟霉菌感染的超聲特點，分析5例肝臟霉菌感染的彩色多普勒超聲與超聲造影表現(xiàn)，并與超聲引導下穿刺活檢病理相對照。5例肝臟霉菌感染彩色多普勒超聲檢查顯示：結節(jié)內部均未探及明顯血流信號。超聲造影示：動脈相、門靜脈相、延遲相結節(jié)內均未見增強，整個造影過程呈“充填缺損”表現(xiàn)，僅2例在動脈相早期可見結節(jié)周邊少許增強。資料表明肝臟霉菌感染多表現(xiàn)為大小

32、不等的低回聲結節(jié)，少數(shù)結節(jié)可呈類似轉移性肝癌特征性的“牛眼征”表現(xiàn)?！俺涮钊睋p” 的超聲造影表現(xiàn)對診斷有一定幫助。超聲引導下穿刺活檢行病理檢查可確診肝臟霉菌感染。 5 超聲造影技術應用新進展 5.1 超聲造影技術在疾病靶向顯影方面的應用 人們在超聲造影技術研究的過程中發(fā)現(xiàn)，如果將造影劑與一些細胞特異性的配體結合，再利用配體與靶細胞的特異結合將造影劑募集至特定組織器官，就可實現(xiàn)器官或組織的特異性顯影。國外許多學者在這一方面進行了有益的嘗試，也取得了可喜的成績。bian an等51將抗人肝癌細胞單克隆抗體hab18吸附于脂質小體的表面，制成具有肝癌細胞特異性的靶向超聲造影劑。他們認為細胞特異性超聲

33、造影劑能夠特異性地提高肝癌診斷率，尤其是早期肝癌的診斷率，且較為安全。 5.2 超聲造影劑在疾病治療方面的應用 unger ec等52曾報道，他們自制了一種可作為超聲造影劑的含有紫杉醇的磷脂微泡-mrx-552，并且利用實驗證明mrx-552具有良好聲學特性，可用于超聲對比增強造影，并且在超聲波的作用之下可以崩解，從而釋放出紫杉醇。在小鼠體內進行的急性毒性實驗也證明mrx-552毒性遠低于游離的紫杉醇。上述結果證明此種具有聲學特性的脂類微泡作為化療藥物的載體是一種可行的方法，其制備簡單，使用方便。 lawrie a等53認為在心血管疾病的基因治療發(fā)展的進程中最大的障礙來自于病毒載體的安全性、實

34、用性的懷疑，他們結合自己以前的研究結果認為，超聲造影劑在超聲波作用下可以明顯地提高血管內皮細胞的dna質粒轉染，并且明顯提高轉基因在內皮細胞的表達，因此可以作為一種安全、高效的基因載體，應用在心血管疾病基因治療當中。 5.3 超聲造影劑在基因工程中的應用 greenleaf wj等54報道通過加入超聲造影劑albunex并在一定能量超聲作用下，可使人軟骨細胞的綠色熒光蛋白基因轉染率比以前的提高34倍。 5.4 展 望 超聲造影技術以其簡便、無創(chuàng)、安全等優(yōu)點，在短時間內就被廣泛應用于多個領域。但是，我們也應該看到，現(xiàn)在的超聲造影除了在常規(guī)疾病診斷這一方面已在臨床大規(guī)模開展之外，其他的應用多數(shù)還停

35、留在實驗室研究或動物實驗階段，對其應用效果的估計只是基于動物實驗結果或是實驗室數(shù)據，因此其對于人類的適用性、安全性尚需進一步的臨床實驗來證實。因此，超聲造影技術的進一步應用，還需大量更加深入的研究工作?！緟⒖嘉墨I】 1 schuessler g, ignee a, hirche t, et al. improved detection and characterization of liver tumors with echo-enhanced ultrasoundj. z gastroenterol, 2003, 41(12):1167-1176.2 袁光華, 張武, 簡文豪. 超聲診斷基礎

36、與檢查規(guī)范m. 北京：科學技術文獻出版社, 2001. 86-90.3 gramiak r, shah pm. echocardiography of the aortic rootj. j invest radiol, 1968, 3(5):356-365.4 呂珂, 姜玉新. 超聲造影在肝臟的應用j. 中國醫(yī)學科學院學報, 2002, 24(5):519-522.5 柳建華, 羅阜鵬, 查道剛, 等. 兩種國產氟碳類微氣泡聲學造影劑的特點j. 中華超聲影像學雜志, 2001, 10(12):740-743.6 marcus j, dill-macky md, peter n, et al.

37、 focal hepatic masses:enhancement patterns with shu 508a and pulse-inversion usj. radiology, 2002, 222:95-102.7 furuse j, nagase, ishii h, et al. contrast enhancement patterns of hepatic tumors during the vascular phase using coded:armonic imaging and levovist to differentiate hepatocellular carcino

38、ma from other focal lesionsj. br j radiol, 2003, 76(906):385-392.8 minami y, kudo m, kawasaki t, et al. transcatheter arterial chemoembolization of hepatocellular carcinoma: usefulness of coded-hase-inversion harmonic sonographyj. ajr am j roentgenol, 2003, 180(3):703-708.9 jang hj, lim hk, lee wj,

39、et al. focal hepatic lesions: evaluation with contrast-enhanced gray-scale harmonic usj. korean j radiol, 2003, 4(2):91-100.10 yamamoto k, shiraki k, nakanishi s, et al. the usefulness of digital subtraction imaging with levovist in the diagnosis of focal hepatic tumorsj. int j oncol, 2003, 22(2):35

40、3-358.11 hohmann j, skrok j, puls r, et al. characterization of focal liver lesions with contrast-enhanced low mi real time ultrasound and sonovuej. rofo fortschr geb rontgenstr neuen bildgeb verfahr, 2003, 175(6):835-843.12 wang wp, ding h, qi q, et al. characterization of focal hepatic lesions wit

41、h contrast-enhanced c-cube gray scale ultrasonographyj. world j gastroenterol, 2003,9(8):1667-1674.13 quaia e, bertolotto m, forgacs b, et al. detection of liver metastases by pulse inversion harmonic imaging during levovist late phase: comparison with conventional ultrasound and helical ct in 160 p

42、atientsj. eur radiol, 2003,13(3):475-483.14 劉政, 謝峰, 李澎, 等. 肝臟vx2腫瘤聲學造影的動態(tài)變化時相j. 中華超聲影像學雜志, 2000, 9（6）:367-369.15 jang hj,lim hk, lee wj, et al. focal hepatic lesions: evaluation with contrast-enhanced gray-scale harmonic usj. korean j radiol, 2003,4:91100.16 楊金燕, 林禮務, 薛恩生, 等. 實時雙模式灰階超聲造影在肝臟占位性病變中的應用

43、j. 中華醫(yī)學超聲雜志（電子版）, 2005, 2:18-21.17 王文平, 魏瑞雪, 丁紅, 等. 肝腫瘤實時超聲造影的血流動力學分析j. 中華超聲影像學雜志, 2004,13:359362.18 林禮務, 何以敉, 高上達, 等. 超聲引導穿刺活檢dna分析對肝癌療效判斷的價值j. 中華超聲影像學雜志, 2001, 10:538-541.19 林禮務, 林學英, 薛恩生, 等. 原發(fā)性肝癌的超聲造影表現(xiàn)與生物學特性關系探討j. 中華超聲影像學雜志, 2006, 15(5):354-356.20 張盈華. 流式細胞儀在醫(yī)學檢驗中的應用j. 中華醫(yī)學檢驗雜志, 1997, 20:203-20

44、4.21 chen mf,hwang tl, tsao kc, et al. flow cytometric dna analysis of hepatocellular carcinoma: preliminary reportj. surgery, 1991, 109（4）:455-458.22 彭黎明. 細胞凋亡檢測的研究進展j. 中華醫(yī)學檢驗雜志, 1996, 19：336-338.23 林禮務, 何以敉, 高上達, 等. 超聲介入無水酒精治療門靜脈癌栓的探討j.中華超聲影像學雜志,2001,2：81-83.24 林禮務, 林學英, 何以敉, 等. 彩色多普勒超聲對門靜脈瘤栓的血流動力

45、學研究及其診斷價值j. 中華超聲影像學雜志, 2004, 13:821-825.25 林學英, 林禮務, 薛恩生, 等. 灰階超聲造影在門靜脈瘤栓診斷中的應用j. 中華醫(yī)學超聲雜志（電子版）,2006, 3(1):28-30.26 高上達, 林禮務, 葉真, 等. 原發(fā)性肝細胞癌與膽管細胞癌的超聲鑒別診斷研究j. 中華肝膽外科雜志, 1999, 5:219-222.27 shoji k, hiroake k, kazuhiro h, et al. hepatolithiasia associated with cholangiocarcinomaj. world j surg, 1995, 1

46、9:637-641.28 高上達, 何以敉, 林禮務, 等. 彩色多普勒超聲在肝細胞癌與膽管細胞癌鑒別診斷中的價值j. 中華超聲影像學雜志, 2005, 14:124-127.29 林學英, 林禮務, 高上達, 等. 實時雙幅灰階超聲造影在肝細胞癌與肝膽管細胞癌鑒別診斷中的價值j. 中華超聲影像學雜志, 2006, 15(6):425-427.30 丁紅, 王文平, 魏瑞雪, 等. 實時灰階超聲造影和螺旋ct診斷肝腫瘤的比較研究j. 中國醫(yī)學影像技術,2004, 20：729.31 choi d, lim hk, kim sh, et al. assesssment of therapeuti

47、c response in hepatocellular carcinoma treated with percutaneous radio frequency ablation:comparison of multiphase helical computed tomography and power doppler ultrasonography with a microbubble contrast agentj. j ultrasound med, 2002, 21：391-401.32 ding h, kudo m, onda h, et al. contrast-enhanced

48、subtraction harmonic sonography for evaluating treatment response in patients with hepatocellular carcinomaj. ajr, 2001, 176：661-666.33 林禮務, 林學英, 薛恩生, 等. 灰階超聲造影對復發(fā)性肝癌的診斷價值j.中華醫(yī)學超聲雜志,2005,2(5):283-285.34 bartolotta tv, midiri m, galia m, et al. atypical liver hemangiomas: contrast-enhancement. patter

49、ns with sh 508a and pulse-inversion usj. radiol med (torino), 2003, 106(4):320-328.35 du wh, yang wx, wang x, et al. vascularity of hepatic vx2 tumor of rabbits: assessment with conventional power doppler us and contrast enhanced harmonic power doppler usj. world j gastroenterol, 2003, 9(2):258-61.3

50、6 beeker e, fischer hp, btrunk h, et al, benign hepatic tumorsj. z gastroenterol, 2003, 41:191-200.37 chol by, nguyen mh. the diagnosis and management of benign hepatic tumorsj. j clin gastroenterol, 2005,39:401-412.38 bernatik t, becker d, neureiter d, et al. detection of liver metastases-compariso

51、n of contrast-enhanced ultrasound using first versus second generation contrast agentsj. ultraschall med, 2003, 24(3):175-179.39 harvey cj, lim ak, blomley mj, et al. detection of an occult hepatocellular carcinoma using ultrasound with liver-specific microbubblesj. eur radiol, 2002, 12 (suppl 3):s7

52、0-s73.40 gritzmann n. small hepatocellular carcinomas in patients with liver cirrhosis: potentials and limitations of contrast-enhanced power doppler sonographyj. eur j gastroenterol hepato, 2003, 15(8):893-900.41 morimoto m, shirato k, sugimori k, et al. contrast-enhanced harmonic gray-scale sonographic-histologic correlation of the therapeutic effects of transcatheter arterial chemoembolization in patients with hepatocellular carcinomaj. ajr am j roentgenol