談臨床微生物學檢驗在醫(yī)院感染檢測中的作用

1、談臨床微生物學檢驗在醫(yī)院感染檢測中的作用摘要： 隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，各種侵入性操作治療手段的使用，腫瘤化療，激素和免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用，醫(yī)院感染問題日益突出?？股氐膹V泛應(yīng)用，在有效治療感染的同時，也誘發(fā)或?qū)е轮委煾永щy的多重耐藥和醫(yī)院的二重感染。醫(yī)院感染日益成為一個嚴峻的問題擺在廣大醫(yī)務(wù)工作者面前，應(yīng)引起足夠的重視。在美國醫(yī)院感染的發(fā)生率在5%10%,每年造成的額外的醫(yī)療消費約為175350億美元1。除了經(jīng)濟上的損失以外,更嚴重的是給患者帶來巨大的危害。醫(yī)院感染的發(fā)生有3個重要的環(huán)節(jié),即傳染源的存在、傳播途徑和易感人群,每個環(huán)節(jié)都和微生物學檢查有著極為密切的關(guān)系。醫(yī)院感染的發(fā)生主要有兩種類

2、型,即外源性感染(系指由患者本身以外的微生物引起的感染)、內(nèi)源性感染(系指由患者本身攜帶的微生物引起的感染)。要對不同類型的感染作出正確的診斷,必須進行微生物學檢查。因此臨床微生物學檢驗在醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測,醫(yī)院感染的流行病學調(diào)查、消毒滅菌效果評價以及抗菌藥物的合理使用等方面,具有極其重要的作用,下面就幾個主要問題作一概述。關(guān)鍵詞：臨床微生物學檢驗；醫(yī)院感染檢測對各種臨床標本作出正確的病原學診斷 醫(yī)院感染涉及到臨床各科室,由于介入性診斷治療技術(shù)的廣泛應(yīng)用,放療和化療手段的開展,抗菌藥物、激素的使用,特別是抗菌藥物的不合理使用以及消毒滅菌技術(shù)使用過程中存在的問題等,使得醫(yī)院感染不斷出現(xiàn),要及時

3、地采取預(yù)防、治療、隔離等措施,就必須有及時準確的病原學診斷。目前細菌培養(yǎng)鑒定技術(shù)不斷豐富,儀器設(shè)備日趨先進和完善,給病原學鑒定提供了有力的證據(jù),但另方面基本操作技術(shù)以及在實踐中積累的經(jīng)驗在病原學鑒定中亦有著不可忽視的作用。 此外,在醫(yī)院感染流行暴發(fā)時對病原菌除做到種的鑒定外,必須做到型的鑒定,即分型技術(shù)。目前細菌分型方法很多,如血清學分型、生物化學分型、細菌菌素分型、噬菌體分型、抗菌藥物及重金屬分型、質(zhì)粒圖分析、pcr技術(shù)、染色體酶切物脈沖場凝膠電泳(pfge)等,目前則以細菌染色體限制性內(nèi)切酶酶切后pfge最為可靠2。 細菌的耐藥性監(jiān)測 人類通過不斷研制、生產(chǎn)新的抗菌藥物來對付微生物日益復雜

4、的耐藥性。近些年來由于抗菌藥物的廣泛的甚至不合理使用使得細菌的耐藥性日益嚴重和復雜。耐青霉素肺炎鏈球菌(prp)近年來日漸增多,在某些國家甚至高達70%以上。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(mrsa或orsa)發(fā)展極為迅速,在美國1975年mrsa僅為2.4%,而到了1991年即增長到29%,在我國mrsa更為嚴重,約在50%2。耐萬古霉素腸球菌(vre)亦成為我們面臨的一大威脅,在美國一般病房及icu,1989年vre不足1%,到了1993年普通病房增加到2%以上,在icu則增加到13%4。近年來,人們一直在擔憂但又不得不接受耐萬古霉素金黃色葡萄球菌(vrsa)的出現(xiàn)這一嚴酷的現(xiàn)實,首例耐萬古霉素

5、金黃色葡萄球菌1996年5月出現(xiàn)在日本(菌株名為mu5o),之后在美國新澤西州及密西根相繼出現(xiàn)。1998年在我國香港出現(xiàn)vrsa,患者為一患癌癥中年婦女,由于mrsa引起菌血癥,經(jīng)萬古霉素治療兩周,無效、死亡。vrsa其耐藥機制不同于vre,分析可能與金黃色葡萄球菌細胞壁有關(guān),目前正在研究中。耐多種藥物的結(jié)核分枝桿菌(mdr-tb)已引起醫(yī)學界廣泛關(guān)注。近期又出現(xiàn)由偶發(fā)分枝桿菌引起的感染,是由于注射器未能徹底滅菌而造成注射部位感染60例。非典型分枝桿菌多數(shù)表現(xiàn)為生長速度快(一般35天)營養(yǎng)要求不高,因此,一定要根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選用抗菌藥物進行治療。真菌感染日益增多,真菌菌血癥患者的死亡率在30

6、%以上。產(chǎn)生超廣譜內(nèi)酰胺酶的菌株不斷增加。因此對細菌耐藥性的監(jiān)測已成為一項重要任務(wù)擺在臨床微生物工作者的面前,而且要不斷地堅持做下去。 抗菌藥物的合理使用在預(yù)防醫(yī)院感染中具有重要意義:目前在我國嚴重地存在著抗菌藥物使不合理甚至濫用的現(xiàn)象,據(jù)調(diào)查在我國住院病人中約有80%患者給予抗菌藥物,而根據(jù)細菌對抗菌藥物敏感試驗結(jié)果給予抗菌藥物治療的病人僅占14%(4%34%),換言之約有86%的患者是根據(jù)醫(yī)生經(jīng)驗給予抗菌藥物治療的。因此要改進實驗室工作條件,加強與臨床的聯(lián)系,及時采取標本進行微生物學鑒定及藥物敏感試驗,以減少臨床抗菌藥物的不合理使用。 3.定期向臨床科室報告病原學鑒定結(jié)果及細菌對抗菌藥物敏

7、感試驗結(jié)果,因而臨床醫(yī)師對該院引起感染的常見菌及對抗菌藥物的敏感性較為全面的了解,這些數(shù)據(jù)則成為臨床醫(yī)師在得到病原學確切診斷及藥物敏感試驗結(jié)果之前參考用藥的依據(jù)。眾所周知,在病原學診斷方面盡管采取了很多措施來縮短出報告時間,距臨床要求仍有時間差。因此,定期提供當?shù)蒯t(yī)院病原學檢查結(jié)果往往可以作為臨床醫(yī)師初步用藥的依據(jù),之后再根據(jù)該病例分離細菌藥物敏感試驗結(jié)果進行核實或更改治療方案。衛(wèi)生部有關(guān)文件中關(guān)于醫(yī)院感染管理委員會的職責中明確提出,每半年要報告1次引起感染性疾病的病原菌,以及對抗菌藥物的敏感試驗結(jié)果。 4.對醫(yī)院以及重點科室的環(huán)境和醫(yī)護人員的手進行病原學監(jiān)測 引起醫(yī)院感染的病原菌可存在于病人

8、、醫(yī)護人員,亦可存在于醫(yī)院環(huán)境中,因此進行微生物學監(jiān)測非常必要,如對醫(yī)院感染發(fā)病率較高的科室或病房進行物體表面和空氣的微生物學調(diào)查,對一些特殊部門如手術(shù)室、產(chǎn)房、嬰兒室、icu等進行環(huán)境微生物學監(jiān)測,并要求達到衛(wèi)生部頒發(fā)的標準。此外醫(yī)護人員手的消毒在預(yù)防醫(yī)院感染中具有重要作用,因此要定期或不定期地對醫(yī)護人員的手進行細菌學監(jiān)測并要求達到衛(wèi)生部頒發(fā)的標準。當出現(xiàn)醫(yī)院感染流行時,除對各種臨床標本進行微生物學檢查外,亦應(yīng)對傳播途徑、醫(yī)院環(huán)境以及隔離措施效果等方面進行微生物學檢查和監(jiān)測。5.對消毒滅菌效果進行生物指標監(jiān)測 醫(yī)院中使用的消毒滅菌方法很多,如物理滅菌法、化學消毒法。對于消毒滅菌效果的監(jiān)測,使用的方法也很多,如化學指示劑、壓力表監(jiān)測法、留點溫度計法等,但最為可靠的方法為生物指標,即用某些特異的菌種作為指示菌,視其是否被殺死作為消毒滅菌的指標,如用嗜熱脂肪芽胞桿菌作為壓力蒸汽滅菌的生物指示劑,應(yīng)用枯草芽胞桿菌黑色變種作為紫外線殺菌的指示菌,應(yīng)用金黃色葡萄球菌和枯草芽胞桿菌黑色變種作為化學消毒劑殺菌的指示菌。 總之，通過