廣州市居民家庭經(jīng)濟(jì)狀況核對申報表

1、受理編號：廣州市居民家庭經(jīng)濟(jì)狀況核對申報表（20 年 月 日）新申請口復(fù)查區(qū)（市）街（鎮(zhèn)）居（村）委申請人代表（戶主）姓名:住址:身份證號碼：固定電話:移動電話:申請社會救助事項類別口公共租賃住房口租賃補(bǔ)貼口實物配租口法律援助口最低生活保障口低收入困難家庭醫(yī)療救助口教育資助其他精品資料廣州市民政局印制填表說明一、本表是本市居民申請社會救助時，應(yīng)向有關(guān)單位提交的本人及其家庭 成員經(jīng)濟(jì)狀況申報表。本表依據(jù)廣州市居民家庭經(jīng)濟(jì)狀況核對辦法及相關(guān) 規(guī)定制定。二、本表需用藍(lán)色或黑色鋼筆、簽字筆填寫，要求字跡工整、不得隨意涂 改，需保持書面整潔。三、申請人應(yīng)當(dāng)按照本說明相關(guān)要求真實填寫，不得隱瞞、虛報、漏報

2、。四、受理編號由街鎮(zhèn)核對工作人員根據(jù)核對信息系統(tǒng)自動生成的編號填寫。五、承諾和授權(quán)書、申請人基本情況申報表、個人可支配收入申報表、 個人貨幣類財產(chǎn)申報表需由本人填寫并簽名確認(rèn)。上述表格不足時，可另行復(fù)印。六、家庭可支配收入申報、家庭總財產(chǎn)申報、家庭實物類財產(chǎn)申報表 由申請人代表（戶主）填寫。七、申請人如有工作單位的，應(yīng)提供工作單位出具的收入證明；沒有工作 單位的，需按要求提交相應(yīng)的收入證明。八、申請人擁有機(jī)動車輛、房產(chǎn)等財產(chǎn)需進(jìn)行價格認(rèn)證或價值評估的，需 要另行填寫相關(guān)表格進(jìn)行申報。承諾和授權(quán)書承 諾 書本人在此鄭重承諾：1、本人已閱讀并完全了解廣州市居民家庭經(jīng)濟(jì)狀況核對辦法及相關(guān)法 律法規(guī)、

3、規(guī)章、規(guī)范性文件的規(guī)定，自愿接受并將積極協(xié)助有關(guān)機(jī)構(gòu)審核本人 的家庭經(jīng)濟(jì)狀況。2 .本人所填寫的內(nèi)容，所提供的證明材料合法、真實、有效，不存在隱瞞、 虛報和漏報情況。3 .本人授權(quán)由申請人代表（戶主） 填寫本表中應(yīng)當(dāng)由“申請人代 表（戶主）”填寫的內(nèi)容，并同意其所填內(nèi)容。4 .本人愿意對上述承諾承擔(dān)全部的法律責(zé)任。授 權(quán) 書本人授權(quán)廣州市居民家庭經(jīng)濟(jì)狀況核對機(jī)構(gòu)及其派出的工作人員對本人所 擁有的全部口收入、匚財產(chǎn)進(jìn)行核查；授權(quán)所有涉及到本人經(jīng)濟(jì)狀況信息的部門 或機(jī)構(gòu)將相關(guān)信息及資料提供給上述機(jī)構(gòu)和人員進(jìn)行審核。承諾和授權(quán)人簽字： 日期:注：請在所有授權(quán)項目前“口”內(nèi)劃“m所有未授權(quán)項目請將“口

4、”涂成申請人基本情況申報表申請人代表（戶主）基本情況姓名：性別：男女出生年月：年 月日民族：身份證號碼戶籍性質(zhì)：本市城鎮(zhèn)本市農(nóng)村 其他婚姻狀況：未婚已婚離異口喪偶戶籍地址：家庭電話：家庭住址：移動電話：是否是學(xué)生：是否就讀學(xué)校：工作單位：就業(yè)狀態(tài)：城鎮(zhèn)在職農(nóng)業(yè)口靈活就業(yè)離退休 失業(yè) 口無業(yè) 口其他申 請 人 基 本 情 況姓名：性別：男女出生年月：年 月日民族：身份證號碼戶籍性質(zhì)：本市城鎮(zhèn)本市農(nóng)村 其他婚姻狀況：未婚已婚離異口喪偶戶籍地址：家庭電話：家庭住址：移動電話：是否是學(xué)生：是否就讀學(xué)校：工作單位：與戶主關(guān)系：就業(yè)狀態(tài)：城鎮(zhèn)在職農(nóng)業(yè)口靈活就業(yè)離退休 失業(yè) 口無業(yè) 口其他申 請 人 基 本

5、 情 況姓名：性別：男女出生年月：年 月日民族：身份證號碼戶籍性質(zhì)：本市城鎮(zhèn)本市農(nóng)村 其他婚姻狀況：未婚已婚離異口喪偶戶籍地址：家庭電話：家庭住址：移動電話：是否是學(xué)生：是否就讀學(xué)校：工作單位：與戶主關(guān)系：就業(yè)狀態(tài)：城鎮(zhèn)在職農(nóng)業(yè)口靈活就業(yè)離退休 失業(yè) 口無業(yè) 口其他申 請 人 基 本 情 況姓名：性別：男女出生年月：生e 月日民族：身份證號碼戶籍性質(zhì)：本市城鎮(zhèn)本市農(nóng)村 其他婚姻狀況：未婚已婚離異口喪偶戶籍地址：家庭電話：家庭住址：移動電話：是否是學(xué)生：是否就讀學(xué)校：工作單位：與戶主關(guān)系：就業(yè)狀態(tài)：城鎮(zhèn)在職農(nóng)業(yè)口靈活就業(yè)離退休 失業(yè) 口無業(yè) 口其他家庭可支配收入申報20 年 月 日至20 年 月

6、 日，本家庭可支配收入總額為 元，家庭所有成員平均月可支配收入為 元。申請人代表（戶主）簽名:日期:年 月 日個人可支配收入申報表（一）姓名：支時間：年月日至4 月日工資性 收入時間收入/元時間收入/元時間收入/元時間收入/元201年 月201年月201 年 月201年 月201年 月201年月201 年 月201年 月201年 月201年月201 年 月201年 月經(jīng)營性 收入從事生產(chǎn)經(jīng)營及服務(wù)活動收入 兀月均：元。財產(chǎn)性 收入銀行存款利息 元、基金收益元、股息及紅利收入 元月均：元。財產(chǎn)租賃收入元、財產(chǎn)轉(zhuǎn)讓收入元轉(zhuǎn) 移 性 收 入被征地人員生活費及土地征用一次性安置費 元、養(yǎng)老保險 元月均

7、：元。贍養(yǎng)費元、撫養(yǎng)費 元、扶養(yǎng)費 元離退休金 元、失業(yè)保險金 元、其它保險收益金 元繼承所得 元、偶然所得 元、贈予性收入 元其他收入元月均：元。申報人（簽名）：日期： 年 月 日注：1.申報時間根據(jù)所申請的社會救助事項政策確定。2 .工資性收入為扣除已繳納的個人所得稅以及社會保障支出后的工資（薪金）、津貼（補(bǔ)貼）、勞務(wù)所得。3 .上述所有項目金額均以人民幣為單位進(jìn)行申報，擁有外幣或以外幣計算的收入的應(yīng)當(dāng)折算成人民幣進(jìn)行申報。個人可支配收入申報表（二）申報人（簽名）：日期： 年 月 日 個人可支配收入申報表（三）姓名： 中報時間：年月日至4節(jié)月日工資性 收入時間收入/元時間收入/元時間收入/

8、元時間收入/元201年 月201年月201 年 月201年 月201年 月201年月201 年 月201年 月201年 月201年月201 年 月201年 月經(jīng)營性 收入從事生產(chǎn)經(jīng)營及服務(wù)活動收入 兀月均：元。財產(chǎn)性銀行存款利息元、基金收益元、股息及紅利收入元姓名： 中報時間：年月日至4節(jié)月日工資性 收入時間收入/元時間收入/元時間收入/元時間收入/元201年 月201年月201年 月201年 月201年 月201年月201年 月201年 月201年 月201年月201 年 月201年 月經(jīng)營性 收入從事生產(chǎn)經(jīng)營及服務(wù)活動收入 兀月均：元。財產(chǎn)性 收入銀行存款利息 元、基金收益 元、股息及紅利

9、收入 元月均：元。財產(chǎn)租賃收入元、財產(chǎn)轉(zhuǎn)讓收入元轉(zhuǎn) 移 性 收 入被征地人員生活費及土地征用一次性安置費 元、養(yǎng)老保險 元月均：元。贍養(yǎng)費 元、撫養(yǎng)費 元、扶養(yǎng)費 元離退休金 元、失業(yè)保險金 元、其它保險收益金 元繼承所得 元、偶然所得 元、贈予性收入 元其他收入元月均：元。收入財產(chǎn)租賃收入元、財產(chǎn)轉(zhuǎn)讓收入元月均：元。轉(zhuǎn) 移 性 收 入被征地人員生活費及土地征用一次性安置費 元、養(yǎng)老保險元月均：元。贍養(yǎng)費元、撫養(yǎng)費元、扶養(yǎng)費元離退休金元、失業(yè)保險金元、其它保險收益金 元繼承所得元、偶然所得元、贈予性收入元其他收入元月均：元。申報人（簽名）：日期： 年 月 日家庭總財產(chǎn)申報截止 年 月 日，本家

10、庭擁有房產(chǎn)共計 套、建筑面積共計 平方米（m2），機(jī)動車輛共計 輛。本家庭擁有現(xiàn)金共計 元、銀行存款共計 元，企業(yè)股份、股票、各類基金、債券等投資類資產(chǎn)及有價證券價值共計 元，其他有價值 的資產(chǎn)共計 元，合計 元。申請人代表（戶主）簽名:日期:年 月 日個人貨幣類財產(chǎn)申報表（一）姓名:_申報截止時間：_年_ _月_ 日銀機(jī)構(gòu)名稱總額（總價值）行存款股票/企業(yè)股份算仝商業(yè)保險彳貝芬擁啟現(xiàn)金其他有價值資產(chǎn)個人財產(chǎn)總計：元申報人（簽名）：日 期： 年 月 日注：1.機(jī)構(gòu)名稱包括存款銀行名稱、股票指定交易或結(jié)算券商、所持股份企業(yè)名稱、開放式基金銷售機(jī)構(gòu)和封閉式基金的指定交易或結(jié)算券商、商業(yè)保險機(jī)構(gòu)名稱

11、以及債券名稱等；總額包括存款總額、 股票、基金的總市值及資金賬戶余額，商業(yè)保險現(xiàn)金價值、債券總價值等。2.上述所有項目金額均以人民幣為單位進(jìn)行申報，擁有外幣或以外幣計算的財產(chǎn)的應(yīng)當(dāng)折算成人民幣進(jìn)行申報。個人貨幣類財產(chǎn)申報表（二）姓名:申報截止時間：年月_日銀機(jī)構(gòu)名稱總額（總價值）行存款股票/企業(yè)股份算仝商業(yè)保險彳貝芬擁啟現(xiàn)金其他有價值資產(chǎn)個人財產(chǎn)總計：元申報人（簽名）：日期： 年 月 日個人貨幣類財產(chǎn)申報表（三）姓名:_申報截止時間：_年_ _月_ 日銀機(jī)構(gòu)名稱總額（總價值）行存款股票/企業(yè)股份算仝商業(yè)保險彳貝芬擁啟現(xiàn)金其他有價值資產(chǎn)個人財產(chǎn)總計：元申報人（簽名）：日期： 年 月 日家庭實物類

12、財產(chǎn)申報表（一）房產(chǎn)類財產(chǎn)情況申報表房產(chǎn)1房產(chǎn)地址：房產(chǎn)建筑面積： 平方米（m2）產(chǎn)權(quán)所有人：房產(chǎn)用途：房產(chǎn)獲取時間：房產(chǎn)2房產(chǎn)地址：房產(chǎn)建筑面積：平方米（m2）產(chǎn)權(quán)所有人：房產(chǎn)用途：房產(chǎn)獲取時間：房產(chǎn)3房產(chǎn)地址：房產(chǎn)建筑面積： 平方米（m2）產(chǎn)權(quán)所有人：房產(chǎn)用途：房產(chǎn)獲取時間：（二）機(jī)動車輛申報車輛品牌型號車牌號碼車輛類型所有權(quán)人車輛狄取時間使用性質(zhì)（三）古董、藝術(shù)品類財產(chǎn)申報財產(chǎn)名稱所有權(quán)人評估價值注：1.房屋類財產(chǎn)情況，請申報人按房地產(chǎn)權(quán)證等權(quán)證上記載的事項進(jìn)行填寫。2.家庭實物類財產(chǎn)為家庭總財產(chǎn)的一部分，由戶主、產(chǎn)權(quán)所有人進(jìn)行填寫。資料審核意見申請人家庭已按規(guī)定填寫廣州市居民家庭經(jīng)濟(jì)狀況核對申報