ESC血脂指南2不同人群的降脂治療課件

1、ESC血脂指南2不同人群的降脂治療ESC/EAS血脂控制指南-不同人群的降脂治療ESC血脂指南2不同人群的降脂治療一、家族性高脂血癥一、家族性高脂血癥1、家族性混合性高脂血癥2、家族性高膽固醇血癥3、家族性高脂蛋白血癥4、家族性脂蛋白脂酶缺乏癥5、其它類型的脂蛋白代謝的異常ESC血脂指南2不同人群的降脂治療1、家族性混合性高脂血癥（、家族性混合性高脂血癥（FCH）發(fā)病率約為1/100早發(fā)CAD的重要因素表現(xiàn)為LDL-C和/或TG的升高多基因和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果ESC血脂指南2不同人群的降脂治療1、家族性混合性高脂血癥（、家族性混合性高脂血癥（FCH）診斷FCH： combination o

2、f apo B 120 mg/dL + TG 1.5 mmol/L(133 mg/dL) with a family history of premature CVD他汀治療有助于降低FCH的CV風(fēng)險(xiǎn)ESC血脂指南2不同人群的降脂治療2、家族性高膽固醇血癥、家族性高膽固醇血癥是一種常染色體顯性遺傳性疾病 。臨床表現(xiàn)：高膽固醇血癥，特征性黃色瘤，如肌腱黃色瘤、皮膚黃色瘤；角膜弓；早發(fā)冠心病和陽性家族史等 。LDL-R和Apo B的基因突變，導(dǎo)致功能障礙或異常，血漿TC升高。分為純合子型和雜合子型：ESC血脂指南2不同人群的降脂治療 純合子型FH患者癥狀明顯，而且極其罕見，發(fā)病率為百萬分之一。患者

3、幾乎沒有正常的LDL-R，血清TC水平很高，一般在18.l31.1mmolL之間。 純合子 FH多在10歲左右就出現(xiàn)冠心病的癥狀和體征，降主動脈、腹主動脈、胸主動脈和肺 動脈主干易發(fā)生嚴(yán)重的動脈粥樣硬化，心瓣膜和心內(nèi)膜表面也可形成黃色瘤斑塊，多在30歲以前死于心血管疾病。 ESC血脂指南2不同人群的降脂治療雜合子型FH患者癥狀則較輕，在人群中并不少見，發(fā)病率為1/500。這類患者LDL-R數(shù)目僅為正常數(shù)目的一半左右，故其TC水平較正常人明顯升高，大部分患者TC水平為6.815.8mmolL。患者常常過早發(fā)生冠心病。ESC血脂指南2不同人群的降脂治療HeFH診斷標(biāo)準(zhǔn)ESC血脂指南2不同人群的降脂

4、治療治療措施治療措施生活方式干預(yù)： 飲食控制：生長中的小孩每日卡路里脂肪盡量小于30。含水解纖維素飲食，水果、蔬菜有益降低血中膽固醇。 遠(yuǎn)離煙草 藥物治療：他汀，或與膽固醇吸收抑制劑、膽汁酸螯合劑連用早期發(fā)現(xiàn)并干預(yù)atherothrombotic diseaseESC血脂指南2不同人群的降脂治療ESC血脂指南2不同人群的降脂治療3、家族性高、家族性高脂蛋白血癥脂蛋白血癥發(fā)病率較低，常染色體隱性遺傳，多數(shù)為Apo E2的純合子（CM和IDL代謝）。家族性高脂蛋白血癥并不完全是由純合子Apo E2所致，常伴有其它的脂代謝紊亂，如：HTG, diabetes mellitus, obesity, o

5、r hypothyroidismTC和TG均明顯升高，CAD風(fēng)險(xiǎn)極高，動脈粥樣硬化速度高于一般人群。ESC血脂指南2不同人群的降脂治療 A simple screening test for familial dysbetalipoproteinaemia is to measure the ratio of apo B to TC. If this is 15 mmol/L(1330 mg/dL)TG代謝障礙同樣可見于apo C2 ，apo CIII and apo A5的基因缺陷。Familial LPL deficiency is a rare cause of severe HTG w

6、hich may cause severe disorders of the pancreas.ESC血脂指南2不同人群的降脂治療5、其它類型的脂蛋白的基因異常、其它類型的脂蛋白的基因異常Abetalipoproteinaemia：steatorrhoea, neurological and other complicationsanalphalipoproteinaemia：absent levels of HDL-Clecithin cholesterol acyltransferase (LCAT) deficiency：very low levels of HDL-CESC血脂指南2不

7、同人群的降脂治療ESC血脂指南2不同人群的降脂治療二、兒童二、兒童1、高脂肪、高熱卡食物、過多飲用含糖飲料和運(yùn)動過少是造成兒童肥胖的兩大主要原因。2、肥胖是兒童發(fā)生高血脂、高血壓、糖尿病以及代謝綜合征等疾病的重要病理基礎(chǔ)3、兒童高脂血癥最重要的治療是飲食控制4、僅在家族性高脂血癥時(shí)需要降脂藥物治療5、盡管他汀是HeFH治療的有效的藥物，但僅在10-18歲的HeFH患兒中謹(jǐn)慎使用。ESC血脂指南2不同人群的降脂治療三、女性三、女性目前許多關(guān)于降脂治療在心血管疾病的臨床研究，但僅有少數(shù)的研究包括女性或包括的女性比率偏少，也沒有單獨(dú)報(bào)道女性獲益的結(jié)果。CTT薈萃分析結(jié)果顯示男性和女性的降脂治療的獲益

8、相似。ESC血脂指南2不同人群的降脂治療（一）一級預(yù)防（一）一級預(yù)防在無冠心病的高CV風(fēng)險(xiǎn)人群中，男性降脂治療的獲益是顯著的，而在女性人群缺乏直接的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。 最近一項(xiàng)Meta研究顯示：在無冠心病的高風(fēng)險(xiǎn)女性人群，他汀治療降低總死亡率12%，而且女性與男性無顯著性差異。他汀適用于高CV風(fēng)險(xiǎn)的女性的一級預(yù)防。ESC血脂指南2不同人群的降脂治療（二）二級預(yù)防（二）二級預(yù)防已經(jīng)有較多的RCTs研究證實(shí)了降脂治療在女性冠心病患者的益處。Walsh et al的Meta分析共入選了8272例女性CAD患者，他汀治療使CV死亡率下降26%，MI下降29%，總CAD事件降低20%CTT Meta分析也顯

9、示無論男性或女性，降脂治療的獲益是相似的。ESC血脂指南2不同人群的降脂治療ESC血脂指南2不同人群的降脂治療慢性腎病（慢性腎?。–KD）患者）患者ESC血脂指南2不同人群的降脂治療2. 霍勇,何華. 北京大學(xué)學(xué)報(bào);2007,39(6):624-6291. Shepherd J et al. J Am Coll Cardiol. 2008;51:1448-1454. 重度重度CKD使使ACS院內(nèi)死亡增加院內(nèi)死亡增加16.5倍倍 院內(nèi)出血事件增加院內(nèi)出血事件增加2.7倍倍2CKD影響影響CVD患者的預(yù)后：患者的預(yù)后： 31%的穩(wěn)定型的穩(wěn)定型CHD患者合并患者合并CKD1 62.6%的的ACS-P

10、CI患者合并患者合并CKD2CVD患者的患者的CKD風(fēng)險(xiǎn)更高：風(fēng)險(xiǎn)更高：“心心”與與“腎腎”：高度相關(guān)的兩個(gè)臟器：高度相關(guān)的兩個(gè)臟器CVD與與CKD相互影響相互影響ESC血脂指南2不同人群的降脂治療0 01 12 23 34 45 56 6時(shí)間時(shí)間 ( (年年) )0.200.200.100.100.050.050 0發(fā)生主要心血管事件的患者比例發(fā)生主要心血管事件的患者比例 *0.150.15CKD CKD 患者患者 (n=3,107)(n=3,107)eGFReGFR正?；颊哒；颊?(n=6,549)(n=6,549)*冠心病死亡、非手術(shù)相關(guān)性非致死性心梗 心臟驟停復(fù)蘇、致死或非致死性卒中

11、Data on file. Pfizer Inc, New York, NY.TNT-亞組分析：亞組分析：CHD合并合并CKD患者患者發(fā)生首次主要心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)升高發(fā)生首次主要心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)升高35%P P.0001.0001ESC血脂指南2不同人群的降脂治療腎功能不全增加腎功能不全增加ACS患者院內(nèi)死亡和院內(nèi)出血事件患者院內(nèi)死亡和院內(nèi)出血事件院內(nèi)死亡率院內(nèi)死亡率院內(nèi)出血事件發(fā)生率院內(nèi)出血事件發(fā)生率P=0.0013P=0.0013P=0.0509P=0.0509院內(nèi)死亡率院內(nèi)死亡率(%)院內(nèi)出血率院內(nèi)出血率(%)來自來自“關(guān)愛于心，關(guān)注于行關(guān)愛于心，關(guān)注于行”項(xiàng)目調(diào)研結(jié)果項(xiàng)目調(diào)研結(jié)果ESC

12、血脂指南2不同人群的降脂治療Mercado N, et al. Am J Cardiol 2008;102:11511155 EXCITE研究入選入選5,835名名PCI術(shù)后患者，使用尿蛋白試紙?jiān)u估尿蛋白與死亡和術(shù)后患者，使用尿蛋白試紙?jiān)u估尿蛋白與死亡和心血管事件的相關(guān)性，共隨訪心血管事件的相關(guān)性，共隨訪210天天/7個(gè)月。個(gè)月。蛋白尿蛋白尿無蛋白尿無蛋白尿死亡死亡風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加增加183%(P0.001)隨訪天數(shù)隨訪天數(shù)死亡風(fēng)險(xiǎn)死亡風(fēng)險(xiǎn)3%2%1%0%0306090120150 1801.1%2.9%蛋白尿也與蛋白尿也與CVD患者的預(yù)后密切相關(guān)患者的預(yù)后密切相關(guān)210ESC血脂指南2不同人群的

13、降脂治療入選入選14項(xiàng)尿蛋白項(xiàng)尿蛋白/肌酐肌酐(ACR) 測量研究測量研究 (n=105,872)；7項(xiàng)項(xiàng)eGFR測量研究測量研究 (n=1,128,310)Lancet 2010; 375: 207381顯著相關(guān)顯著相關(guān)線性相關(guān)線性相關(guān)顯著相關(guān)顯著相關(guān)線性相關(guān)線性相關(guān)所有原因死亡，所有原因死亡，eGFR所有原因死亡，所有原因死亡，ACR心血管死亡，心血管死亡，eGFR心血管死亡，心血管死亡，ACReGFR（ml/min/1.73m2）ACR（ml/g mg/mmol）HR（95%CI）HR（95%CI）eGFR和蛋白尿與全因死亡及心血管死亡密切相關(guān)和蛋白尿與全因死亡及心血管死亡密切相關(guān)ESC

14、血脂指南2不同人群的降脂治療常用的腎功能監(jiān)測手段常用的腎功能監(jiān)測手段血清肌酐 (SCr)24小時(shí)肌酐清除率核素 (DTPA)GFR基于SCr的公式法估算eGRF Cockcraft-Gault公式 (140-age) x 體重 x 0.85(女性)/72xSCr(mg/dl) MDRD公式 1.86 x Scr-1.164 x 年齡-0.203 x 0.74(女性)Circulation 2006;114:1083-1087; ESC血脂指南2不同人群的降脂治療估算估算 GFR(ml/min)估算估算 GFR血清肌酐血清肌酐血清肌酐血清肌酐(mmol/L)年齡年齡Kampmann J et a

15、l. Acta Med Scand 1974; 196: 517-20許多許多CKD患者未被正確檢出患者未被正確檢出eGFR是更敏感的腎功能評估指標(biāo)是更敏感的腎功能評估指標(biāo)ESC血脂指南2不同人群的降脂治療及早發(fā)現(xiàn)及早發(fā)現(xiàn)CKD，臨床中需早期通過估算，臨床中需早期通過估算腎小球?yàn)V過率腎小球?yàn)V過率(eGFR)評估腎功能評估腎功能霍勇,何華. 北京大學(xué)學(xué)報(bào);2007,39(6):624-629腎功能不全腎功能不全（通過測定血清肌酐）（通過測定血清肌酐）62.6%腎功能不全腎功能不全（通過（通過eGRF）4.01%臨床中常通過測定臨床中常通過測定血清肌酐血清肌酐評估腎功能，這使評估腎功能，這使腎功能

16、不全腎功能不全的臨床檢出率極低的臨床檢出率極低。ESC血脂指南2不同人群的降脂治療美國心臟協(xié)會美國心臟協(xié)會(AHA)和美國腎臟基金會和美國腎臟基金會(NKF)共同推薦共同推薦 對成人心血管病患者，應(yīng)使用對成人心血管病患者，應(yīng)使用MDRD公式計(jì)算公式計(jì)算eGFR作為評估作為評估CKD的指標(biāo)。若的指標(biāo)。若eGFR60ml/min/1.73 m2，則視為異常。則視為異常。(Level of Evidence: IB)Circulation 2006;114:1083-1087; ESC血脂指南2不同人群的降脂治療 對CHD合并CKD的患者，不恰當(dāng)?shù)呐R床干預(yù)會增加心血管并發(fā)癥，同時(shí)加速CKD進(jìn)展1避免

17、使用有潛在腎損害的藥物， 造成二次打擊；盡量選擇有腎臟保護(hù)作用的藥物；。1. Circulation 2006;114:1083-1087; 盡早發(fā)現(xiàn)盡早發(fā)現(xiàn)CKD優(yōu)化臨床干預(yù)優(yōu)化臨床干預(yù) 保護(hù)腎功能保護(hù)腎功能ESC血脂指南2不同人群的降脂治療VG Athyros, et al. J Clin Pathol.2004;57: 728-734.GREACE研究中有完整腎功能數(shù)據(jù)的穩(wěn)定性冠心病患者研究中有完整腎功能數(shù)據(jù)的穩(wěn)定性冠心病患者 (n=1,586)，隨訪隨訪4年立普妥年立普妥(平均平均24mg) vs. 常規(guī)治療常規(guī)治療 (可能使用其他他汀可能使用其他他汀)。未使用他汀未使用他?。╪=70

18、4）其他他汀其他他?。╪=97）立普妥立普妥（n=783）-5.2%12%P0.0001 vs. 基線基線P0.0001 vs. 基線基線P=0.003 vs. 基線基線肌酐清除率變化百分比肌酐清除率變化百分比 (）4.9%129063-3-6GREACE-腎功能亞組證實(shí)：腎功能亞組證實(shí)：立普妥治療能顯著延緩腎功能減退立普妥治療能顯著延緩腎功能減退ESC血脂指南2不同人群的降脂治療 MDRDMDRD評估法評估法 (mL/min/1.73 m (mL/min/1.73 m2 2) ) Cockcroft-Gault Cockcroft-Gault 公式評公式評估估(mL/min)(mL/min)

19、P P0.00010.0001( ( 5.6%)5.6%)( ( 8.3%)8.3%)P P0.0001300mg/d)的有益作用，對2-4期CKD患者應(yīng)考慮使用他汀 a /B對中重度CKD患者，他汀單獨(dú)使用或與其他藥物聯(lián)合治療應(yīng)使LDL-C1.8mmol/L (70mg/dL) a /C新指南將中重度新指南將中重度CKD單列，提出積極的治療建議，單列，提出積極的治療建議，指出他汀同時(shí)具有心腎獲益，這在既往指南中沒有指出他汀同時(shí)具有心腎獲益，這在既往指南中沒有指南對指南對中重度中重度CKD患者患者的治療推薦的治療推薦(2-4級，級，GFR 15-89mL/min/1.73m2)ESC血脂指南2

20、不同人群的降脂治療糖尿病患者糖尿病患者ESC血脂指南2不同人群的降脂治療DM：冠心病等危癥：冠心病等危癥 DMDM是最常見的代謝性疾病是最常見的代謝性疾病, ,其中其中90%90%以上為以上為2DM.2DM.DMDM對健康的危害主要是心血管疾病對健康的危害主要是心血管疾病. .死于糖尿病患者死于糖尿病患者8080有動脈粥樣硬化有動脈粥樣硬化 7575為冠狀動脈粥樣硬化為冠狀動脈粥樣硬化 2525為腦動脈或周圍血管病為腦動脈或周圍血管病7575住院的糖尿病患者并發(fā)有動脈粥樣硬化住院的糖尿病患者并發(fā)有動脈粥樣硬化5050新診斷的新診斷的2 2型糖尿病者有冠心病型糖尿病者有冠心病ESC血脂指南2不同

21、人群的降脂治療DM：冠心病等危癥：冠心病等危癥糖尿病者發(fā)生首次糖尿病者發(fā)生首次AMI后的早期和晚期后的早期和晚期死亡率都明顯高于非糖尿病者（死亡率都明顯高于非糖尿病者（2倍）。倍）。合并糖尿病的冠心病患者合并糖尿病的冠心病患者PCI和和CABG術(shù)術(shù)后療效明顯差于非糖尿病者。后療效明顯差于非糖尿病者。女性糖尿病者在絕經(jīng)期前患冠心病的危女性糖尿病者在絕經(jīng)期前患冠心病的危險(xiǎn)性相對增加。險(xiǎn)性相對增加。ESC血脂指南2不同人群的降脂治療DM：冠心病等危癥：冠心病等危癥10年內(nèi)年內(nèi)CVD危險(xiǎn)危險(xiǎn) 20%患患CHD后死亡率高后死亡率高 心肌梗死急性期死亡率高心肌梗死急性期死亡率高 心肌梗死后死亡率高心肌梗死

22、后死亡率高ESC血脂指南2不同人群的降脂治療 Haffner SM, Lehto S, Rnnemet al. N Engl J Med. 1998;339:229 -234.無心梗病史的糖尿病患者和無糖尿病的無心梗病史的糖尿病患者和無糖尿病的心?；颊哂型瑯痈叩男墓ＮｋU(xiǎn)心?；颊哂型瑯痈叩男墓ＮｋU(xiǎn)0 01010202030304040505060607 7年致死性或非致死性心梗發(fā)病率年致死性或非致死性心梗發(fā)病率 糖尿病患者，心梗病史（糖尿病患者，心梗病史（ n=169n=169）無糖尿病，有心梗病史（無糖尿病，有心梗病史（ n=69n=69） 糖尿病患者，糖尿病患者， 無心梗病史（無心梗病史（

23、n=890n=890）無糖尿病，無心梗病史（無糖尿病，無心梗病史（n=1304n=1304）ESC血脂指南2不同人群的降脂治療冠心病+糖尿病：動脈粥樣硬化更嚴(yán)重、更彌漫n冠狀動脈狹窄程度重冠狀動脈狹窄程度重n病變部位更彌漫病變部位更彌漫n動脈粥樣硬化進(jìn)展趨勢更快動脈粥樣硬化進(jìn)展趨勢更快n病變更趨復(fù)雜化病變更趨復(fù)雜化與單純冠心病患者相比，冠心病合并糖尿病患者有如下特點(diǎn)：與單純冠心病患者相比，冠心病合并糖尿病患者有如下特點(diǎn)：ESC血脂指南2不同人群的降脂治療為什么糖尿病患者心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)更高？為什么糖尿病患者心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)更高？糖尿病血脂異常特點(diǎn)糖尿病血脂異常特點(diǎn)TG LDL-C 小而密的LDL-

24、C HDL-C以上這些異常都有致動脈粥樣硬化的作用，并共同構(gòu)成以上這些異常都有致動脈粥樣硬化的作用，并共同構(gòu)成一組相關(guān)的危險(xiǎn)因素，一組相關(guān)的危險(xiǎn)因素，其中其中小而密小而密LDL-C-C 最危險(xiǎn)。最危險(xiǎn)。Taskinen M-R. Drugs 1999;58(Suppl 1):47-51ESC血脂指南2不同人群的降脂治療 冠心病危險(xiǎn)增加的百分比冠心病危險(xiǎn)增加的百分比(%) LDL-C 1 mmol/L 57 HDL-C 0.1 mmol/L -15 收縮壓 10 mmHg 15 HbA1c 水平 1% 11Adapted from Turner RC et al BMJ 1998;316:823

25、-828.這些數(shù)據(jù)支持在糖尿病患者中可通過降低LDL-C來減少CHD危險(xiǎn)。UKPDS LDL-C 是糖尿病患者最強(qiáng)的冠心病危險(xiǎn)預(yù)測因子是糖尿病患者最強(qiáng)的冠心病危險(xiǎn)預(yù)測因子ESC血脂指南2不同人群的降脂治療DM降脂治療的必要性 目前證據(jù)提示目前證據(jù)提示: :減少減少DMDM心血管病的發(fā)病率和死亡心血管病的發(fā)病率和死亡率不能僅靠降糖治療率不能僅靠降糖治療, ,而要綜合地進(jìn)行抗而要綜合地進(jìn)行抗ASAS治療治療, ,其中調(diào)節(jié)血脂亦是重要治療措施之一其中調(diào)節(jié)血脂亦是重要治療措施之一. . 僅僅血糖控制未能僅僅血糖控制未能完全地完全地消除糖尿病患者過消除糖尿病患者過 高的冠心病危險(xiǎn)性高的冠心病危險(xiǎn)性 血脂

26、治療對降低糖尿病及非糖尿病患者的心血脂治療對降低糖尿病及非糖尿病患者的心 血管危險(xiǎn)性同樣有效血管危險(xiǎn)性同樣有效 ESC血脂指南2不同人群的降脂治療GREACE-DM亞組：立普妥平均24mg/日顯著降低冠心病+糖尿病患者心血管事件和死亡率冠脈死亡冠脈死亡主要冠脈主要冠脈事件事件所有死亡所有死亡卒中卒中所有事件所有事件或死亡或死亡事件降低事件降低%Vasilios G, et al. Angiology. 2003:54;679-690.313名糖尿病合并冠心病患者，隨機(jī)接受立普妥名糖尿病合并冠心病患者，隨機(jī)接受立普妥10-80mg或常規(guī)治療，隨訪或常規(guī)治療，隨訪3年年P(guān)=0.049P=0.042

27、P=0.002P=0.046P=0.0001-52-62-59-68-59-80-70-60-50-40-30-20-100ESC血脂指南2不同人群的降脂治療CARDS：入選無：入選無CVD病史的糖尿病患者，病史的糖尿病患者， 他汀顯著降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)他汀顯著降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, et al. Lancet. 2004;364:685-696.主要終點(diǎn)：首次發(fā)生主要冠脈事主要終點(diǎn)：首次發(fā)生主要冠脈事件的時(shí)間，包括急性冠心病死亡、件的時(shí)間，包括急性冠心病死亡、非致死性心梗、不穩(wěn)定性心絞痛、非致死性心梗、不穩(wěn)定性心絞

28、痛、CABG CABG 或其它冠脈血管成形術(shù)、心或其它冠脈血管成形術(shù)、心臟驟停復(fù)蘇、腦卒中臟驟停復(fù)蘇、腦卒中主要終點(diǎn)事件主要終點(diǎn)事件37%P P=0.001=0.001迄今唯一專門針對糖尿病患者的他汀研究迄今唯一專門針對糖尿病患者的他汀研究u年齡年齡40-75歲之間歲之間u2型糖尿病無型糖尿病無CVD病史病史uLDL-C 3.1mmol/L(119mg/dL)u合并至少一項(xiàng)下列情況：合并至少一項(xiàng)下列情況：高血壓、微量蛋白尿、大量蛋白尿、高血壓、微量蛋白尿、大量蛋白尿、視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜病變患者基線特征：患者基線特征：立普妥立普妥治療治療ESC血脂指南2不同人群的降脂治療Lancet 2010;

29、376(9753): 16701681即使基線即使基線LDL-C40歲歲+CVD危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素DM無無CVD，40歲歲DIABETES CARE, 2010;33(S1):S11-S61無論基線無論基線LDL-C水平水平無論基線無論基線LDL-C水平水平LDL-C 100 mg/dl或合并或合并多個(gè)危險(xiǎn)因素多個(gè)危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素包括：高血壓、低危險(xiǎn)因素包括：高血壓、低HDL-CHDL-C、吸煙、吸煙、CHDCHD家族史家族史ESC血脂指南2不同人群的降脂治療 ESC指南對糖尿病患者指南對糖尿病患者的治療推薦的治療推薦European Heart Journal 2011;32:17691818

30、推薦意見證據(jù)等級所有T1DM合并微量白蛋白尿和腎臟疾病的患者，無論基線水平如何，均推薦他汀降LDL-C (至少30%)作為一線治療(直至藥物聯(lián)合治療)/AT2DM合并CVD或CKD患者，或無CVD但年齡超過40歲存在一個(gè)或多個(gè)其他CVD危險(xiǎn)因素或有靶器官損害證據(jù)的患者，推薦的LDL-C目標(biāo)水平為1.8mmol/L(70mg/dL)；非HDL-C水平為2.6mmol/L(100mg/dL)，apoB80mg/dL作為次要目標(biāo)/B所有T2DM患者均推薦將LDL-C2.5mmol/L(100mg/dL)作為首要目標(biāo)。非HDL-C水平為3.3mmol/L(130mg/dL)，apoB100mg/dL作

31、為次要目標(biāo)/BESC血脂指南2不同人群的降脂治療ACS和和PCI患者患者ESC血脂指南2不同人群的降脂治療ACS患者近期死亡風(fēng)險(xiǎn)高患者近期死亡風(fēng)險(xiǎn)高ACS患者患者 30-天死亡率天死亡率10.06.04.02.00.0051015202530進(jìn)入進(jìn)入CCU后的天數(shù)后的天數(shù)累積死亡率累積死亡率 (%)(%)8.0男性男性 (n=1198)女性女性 (n=546)Adapted from Perers E et al. Int J Cardiol. 2005;103:120-127.CCU=coronary care unit.ESC血脂指南2不同人群的降脂治療PCTA術(shù)后：心血管事件危險(xiǎn)性仍很高

32、術(shù)后：心血管事件危險(xiǎn)性仍很高1008060402001032547698111012術(shù)后年數(shù)術(shù)后年數(shù)MACE：主要不良心血管事件：主要不良心血管事件Roygrok PN et al. J Am Coll Cardiol. 1996;27:1669-1667無無MACE的受試者（）的受試者（）n死亡死亡n死亡死亡/心梗心梗n死亡死亡/心梗心梗/CABGn死亡死亡/心梗心梗/CABG/再次再次PTCAESC血脂指南2不同人群的降脂治療ACS患者綜合管理患者綜合管理1、急性期/圍手術(shù)期用藥的規(guī)范管理 他汀類藥物 抗血小板藥物 血管擴(kuò)張藥物2、長期二級預(yù)防A 抗凝、抗血小板、ACEI、抗心絞痛B 血壓

33、、-blockerC 降脂、戒煙D 降糖、飲食控制E 患者教育、體育鍛煉ESC血脂指南2不同人群的降脂治療ACS/PCI患者他汀干預(yù)策略患者他汀干預(yù)策略1, 盡早強(qiáng)化他汀治療，顯著改善近期預(yù)后 MIRACL： 早期（入院1-4天）強(qiáng)化他汀與常規(guī)治療相比治療在16周即顯著減少心血管事件 NAPLES I： 早期（術(shù)前3天）他汀治療顯著降低圍手期心肌梗死ESC血脂指南2不同人群的降脂治療MIRACLMIRACL：他?。⑵胀祝?qiáng)化降脂僅他?。⑵胀祝?qiáng)化降脂僅1616周即顯著減少心血管事件周即顯著減少心血管事件P=0.048阿托伐他汀80mgmg安慰劑0 05 5101015150 04 48 8

34、12121616從雙盲研究開始到發(fā)生事件的時(shí)間 (周)16累積事件發(fā)生率（）累積事件發(fā)生率（）主要終點(diǎn)事件發(fā)生率主要終點(diǎn)事件發(fā)生率曲線在曲線在1個(gè)月就分離個(gè)月就分離Schwartz GG,ET AL.JAMA. 2001 Apr 4;285(13):1711-8.ESC血脂指南2不同人群的降脂治療2, PCI術(shù)前負(fù)荷量他汀，顯著改善近期預(yù)后術(shù)前負(fù)荷量他汀，顯著改善近期預(yù)后NAPLES IIARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTUREESC血脂指南2不同人群的降脂治療阿托伐他汀阿托伐他汀安慰劑安慰劑P=0.01Patti G, et al. J Am Coll Cardiol 2007;

35、49:12728.ARMYDA-ACSARMYDA-ACS：PCIPCI術(shù)前給予阿托伐他汀，顯著增加無心臟事件存活率術(shù)前給予阿托伐他汀，顯著增加無心臟事件存活率1237142130PCI術(shù)后時(shí)間（天）術(shù)后時(shí)間（天）020406080100無主要心臟不良事件的存活率無主要心臟不良事件的存活率（）（）PCI: percutaneous coronary intervention95%83%ESC血脂指南2不同人群的降脂治療1.3（0.36-4.8）3.6（1.1-10.4）4.2（2.1-12.2）0.75（0.44-2.8）0.88（0.59-3.9）0.12（0.05-0.50）023415N

36、STEMILVEF40%40%b-ab-a受體拮抗劑受體拮抗劑受體阻滯劑受體阻滯劑ACEI阿托伐他汀阿托伐他汀30天內(nèi)發(fā)生主要心臟不良事件比值比（天內(nèi)發(fā)生主要心臟不良事件比值比（OR）ARMYDA-ACSARMYDA-ACS多因素分析顯示：多因素分析顯示：PCIPCI術(shù)前阿托伐他汀治療使術(shù)后主要心臟事件降低術(shù)前阿托伐他汀治療使術(shù)后主要心臟事件降低88%88%（PCIPCI術(shù)術(shù)后后3030天）天）Patti G, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:12728.ESC血脂指南2不同人群的降脂治療3 3 長期強(qiáng)化他汀治療，顯著改善遠(yuǎn)期預(yù)后長期強(qiáng)化他汀治療，顯著改善遠(yuǎn)期

37、預(yù)后 PROVE-IT IDEAL-ACS ESC血脂指南2不同人群的降脂治療IDEAL-ACSIDEAL-ACS：他汀強(qiáng)化治療：他汀強(qiáng)化治療5 5年，顯著降低年，顯著降低ACSACS患患者死亡和主要心血管事件者死亡和主要心血管事件立普妥立普妥辛伐他汀辛伐他汀隨機(jī)分組后時(shí)間（年）隨機(jī)分組后時(shí)間（年）01234510203040506018% RRRP=0.040死亡和主要心血管事件（）死亡和主要心血管事件（）ESC血脂指南2不同人群的降脂治療 PCI術(shù)前他汀預(yù)治療術(shù)前他汀預(yù)治療顯著降低圍術(shù)期心梗和心肌損傷顯著降低圍術(shù)期心梗和心肌損傷ARMYDAARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTUR

38、ENAPLES INAPLES II72%P=0.025圍術(shù)期心梗圍術(shù)期心梗74%P=0.001圍術(shù)期心梗圍術(shù)期心梗+ +心肌損傷心肌損傷46%P=0.025圍術(shù)期心梗圍術(shù)期心梗+ +心肌損傷心肌損傷49%P=0.012圍術(shù)期心梗圍術(shù)期心梗40%P=0.014圍術(shù)期心梗圍術(shù)期心梗Pasceri V, et al. Circulation. 2004;110:674-678. Patti G, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:12728. Sciascio GD, et al. J. Am. Coll. Cardiol. published online Jul

39、 1, 2009. Briguori C, et al. European Heart Journal (2004) 25, 18221828. Briguori C, et al. J. Am. Coll. Cardiol. published online Aug 5, 2009ESC血脂指南2不同人群的降脂治療ESC指南推薦：指南推薦：ACS患者患者鑒于臨床研究和薈萃分析均支持常規(guī)早期啟動強(qiáng)化他汀治療，故而推薦ACS入院后1-4天內(nèi)即啟動大劑量他汀治療，LDL-C治療目標(biāo)值1.8mmol/L(70mg/dl)。European Heart Journal 2011;32:17691818

40、ESC血脂指南2不同人群的降脂治療ESC指南推薦：指南推薦： PCI人群人群 在既往未接受他汀治療的穩(wěn)定性心絞痛和ACS患者中，PCI術(shù)前短期阿托伐他汀治療能降低MI程度。 根據(jù)ARMYDA研究結(jié)果顯示，接受PCI術(shù)的患者，即使術(shù)前長期服用他汀管理穩(wěn)定性心絞痛或ACS風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前大劑量阿托伐他汀負(fù)荷治療也能降低圍術(shù)期MI發(fā)生 故而推薦即使對已接受他汀治療的患者，也應(yīng)建立PCI術(shù)前常規(guī)給予負(fù)荷劑量他汀治療的策略。European Heart Journal 2011;32:17691818ESC血脂指南2不同人群的降脂治療老年人老年人ESC血脂指南2不同人群的降脂治療在明確的老年CVD患者，與年齡

41、較小的患者一樣推薦他汀治療。老年人常合并多種疾病及使用多種藥物，開始降脂治療時(shí)宜從小劑量開始，逐漸加量直至達(dá)標(biāo)在沒有CVD的老年人，除年齡外有一項(xiàng)以上的心血管危險(xiǎn)因素推薦使用他汀治療ESC血脂指南2不同人群的降脂治療心衰和瓣膜疾病心衰和瓣膜疾病在心衰患者（NYHA-級）的最佳治療方案中加入n-3不飽和脂肪酸他汀降膽固醇治療不是中重度心衰患者（NYHA-級）的治療指征他汀降膽固醇治療不是無冠心病得心臟瓣膜病患者的治療指征ESC血脂指南2不同人群的降脂治療自身免疫性疾病自身免疫性疾病 HIV患者患者 在僅有自身免疫病的條件下，在僅有自身免疫病的條件下，不推薦使用降脂治療不推薦使用降脂治療在在HIV

42、患者合并脂代謝紊亂的患者合并脂代謝紊亂的人群使用他汀降脂治療人群使用他汀降脂治療ESC血脂指南2不同人群的降脂治療器官移植患者器官移植患者在器官移植患者應(yīng)該優(yōu)先考慮整體心血管風(fēng)險(xiǎn)的管理。他汀作為首選的降脂藥物，在使用環(huán)孢素的患者從低劑量開始，逐漸加量并注意藥物相互作用不能耐受他汀或大劑量他汀的患者，考慮依折麥布、貝特、煙酸等藥物治療ESC血脂指南2不同人群的降脂治療外周血管疾病外周血管疾病外周血管病是CHD的高危因素，推薦行降脂治療（尤其是他?。┩扑]他汀治療延緩頸動脈粥樣斑塊的進(jìn)展。推薦他汀用于阻止主動脈瘤的擴(kuò)張。ESC血脂指南2不同人群的降脂治療卒中患者卒中患者ESC血脂指南2不同人群的降脂

43、治療膽固醇與卒中是否相關(guān)膽固醇與卒中是否相關(guān)?LDL-C卒中卒中ESC血脂指南2不同人群的降脂治療動脈粥樣動脈粥樣硬化斑塊硬化斑塊血栓形成血栓形成栓子脫落栓子脫落堵塞遠(yuǎn)端堵塞遠(yuǎn)端原位血栓原位血栓栓塞栓塞ESC血脂指南2不同人群的降脂治療不穩(wěn)定不穩(wěn)定斑塊斑塊n薄薄纖維帽，大脂質(zhì)核纖維帽，大脂質(zhì)核n容易容易破裂形成血栓破裂形成血栓斑塊破裂形成血栓，卒中發(fā)生或再發(fā)斑塊破裂形成血栓，卒中發(fā)生或再發(fā)ESC血脂指南2不同人群的降脂治療 血脂異常是缺血性腦卒中血脂異常是缺血性腦卒中/TIA/TIA的重要的重要危險(xiǎn)因素之一，其中危險(xiǎn)因素之一，其中LDL-CLDL-C升高，缺血性升高，缺血性卒中卒中/TIA/T

44、IA風(fēng)險(xiǎn)增加。風(fēng)險(xiǎn)增加。 膽固醇與卒中的關(guān)系膽固醇與卒中的關(guān)系ESC血脂指南2不同人群的降脂治療00.51.01.52.02.53.0160(4.1) 160-199 (4.1-5.2) 200-239 (5.2-6.2) 240-279 (6.2-7.2) 280(7.2)血清膽固醇mg/dL (mmol/L)缺血性卒中死亡相對危險(xiǎn)350977,M,F/U6y,對多種混雜因素校正后Iso H, et al. N Engl J Med. 1989;320:904-910. 膽固醇水平與缺血性卒中相關(guān)膽固醇水平與缺血性卒中相關(guān)ESC血脂指南2不同人群的降脂治療降低膽固醇可以減少卒中降低膽固醇可以

45、減少卒中/TIA風(fēng)險(xiǎn)嗎風(fēng)險(xiǎn)嗎?LDL-C卒中卒中ESC血脂指南2不同人群的降脂治療Amarenco P et al. Stroke. 2004;35:2902-2909.危險(xiǎn)性比率LDL-C降低幅度 (%)1.21.11.00.90.20.30.40.50.60.70.8-10-15-20-25-30-35-40-45-50-55Small TrialsGREACEMIRACLCARE4SASCOTT-LLAHPSLIPIDALLHAT-LLTGISSIPost-CABGPROSPERWOSCOPSAFCAPS/TexCAPSLDL-CLDL-C每降低每降低10%10%， 卒中的危險(xiǎn)性降低卒中

46、的危險(xiǎn)性降低15.6%15.6%他汀試驗(yàn)薈萃：他汀試驗(yàn)薈萃：降低降低LDL-CLDL-C水平，卒中風(fēng)險(xiǎn)降低水平，卒中風(fēng)險(xiǎn)降低ESC血脂指南2不同人群的降脂治療穩(wěn)定穩(wěn)定/逆轉(zhuǎn)斑塊逆轉(zhuǎn)斑塊 巨噬細(xì)胞 平滑肌細(xì)胞 免疫反應(yīng) 脂質(zhì)核心 氧化LDL 改善內(nèi)皮細(xì)胞功能 減少血流應(yīng)激 減少血小板聚集 抗栓 增強(qiáng)纖溶降低降低LDL-CLDL-C獲益35-80% 降壓 減少心梗 減少左室附壁血栓他汀他汀他汀類藥物預(yù)防卒中的機(jī)制他汀類藥物預(yù)防卒中的機(jī)制ESC血脂指南2不同人群的降脂治療他汀在缺血性卒中他汀在缺血性卒中/TIA一級預(yù)防一級預(yù)防有證據(jù)嗎有證據(jù)嗎?ESC血脂指南2不同人群的降脂治療ASCOT-LLAAL

47、LHAT-LLTPROSPERHPSGREACEMIRACLGISSILIPIDAFCAPS/TexCAPSPost-CABGCAREWOSCOPS4SSMALL TRIALS匯總分析匯總分析 (95% CI) 0.79 (0.73-0.85)試驗(yàn)試驗(yàn)1.0他汀更好對照更好1.20.80.60.40.2Amarenco P et al. Stroke. 2004;35:2902-2909.2626項(xiàng)實(shí)驗(yàn)，包括項(xiàng)實(shí)驗(yàn)，包括90,00090,000病人的薈萃分析病人的薈萃分析他汀能夠減少他汀能夠減少21%21%卒中危險(xiǎn)性卒中危險(xiǎn)性他汀試驗(yàn)?zāi)X卒中一級預(yù)防薈萃分析ESC血脂指南2不同人群的降脂治療他汀

48、在缺血性卒中他汀在缺血性卒中/TIA二級預(yù)防二級預(yù)防中有證據(jù)嗎中有證據(jù)嗎?ESC血脂指南2不同人群的降脂治療試驗(yàn)試驗(yàn)患者數(shù)患者數(shù)(N)有卒中有卒中/TIA病史病史(n)有卒中有卒中/TIA病史病史(%)TNT10,0015185.2IDEAL8,8887298.2*ASCOT-LLA10,3051,0019.7PPP19,7685532.8HPS20,536328015.7*有腦血管病史的患者 來自CARE、LIPID和WOSCOPS的總數(shù)據(jù) 由百分比計(jì)算得出TIA：短暫腦缺血發(fā)作； PPP：普伐他汀研究綜合分析TNT：LaRosa JC et al. N Engl J Med. 2005;352:1425-1435.; IDEAL: Pedersen TR et al. JAMA. 2005;294:2437-2445; ASCOT-LLA: Sever PS et al. Lancet. 2003;361:1149-1158; PPP: By