《醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治與管理建議》（2018）要點(diǎn)匯編

1、本word文檔 可編輯 可修改123.醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治與管理建議（2018）要點(diǎn)靜脈血栓栓塞癥（VTE）包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞癥（PTE），是全球性的醫(yī)療保健問題。醫(yī)院內(nèi)VTE發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)與患者的住院病情、手術(shù)等治療措施以及患者并存的其他危險(xiǎn)因素（如高齡、肥胖、臥床、合并癥等）有關(guān)，常并發(fā)于其他疾病，是導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)患者非預(yù)期死亡的重要原因，已經(jīng)成為醫(yī)院管理者和臨床醫(yī)務(wù)人員面臨的嚴(yán)峻問題。早期識(shí)別VTE高?；颊?，及時(shí)進(jìn)行預(yù)防，可以顯著減少醫(yī)院內(nèi)VTE的發(fā)生。一、醫(yī)院內(nèi)VTE防治體系建設(shè)（一）成立管理團(tuán)隊(duì)建議由主管院長(zhǎng)（或副院長(zhǎng)）負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)管理部門牽頭，臨床科室和醫(yī)技科室共同

2、參與，組成由醫(yī)務(wù)、護(hù)理、信息、臨床等相關(guān)部門共同參加的醫(yī)院內(nèi)多學(xué)科VTE綜合防治管理團(tuán)隊(duì)，并建立醫(yī)院內(nèi)VTE綜合防治管理體系。（二）制定管理制度制定VTE防治工作手冊(cè)，需要建立急危重癥VTE處理的應(yīng)急預(yù)案，完善VTE評(píng)估和處理相關(guān)的會(huì)診與轉(zhuǎn)診機(jī)制。VTE高風(fēng)險(xiǎn)科室（如骨科、婦產(chǎn)科、重癥醫(yī)學(xué)科、腫瘤科等）應(yīng)成立VTE防治小組，并制定科室個(gè)性化的預(yù)防制度與流程。（三）定期教育培訓(xùn)定期組織全院各科室、各級(jí)醫(yī)務(wù)人員參加VTE專題培訓(xùn)，逐步加強(qiáng)全院醫(yī)務(wù)人員對(duì)VTE的認(rèn)知、防范意識(shí)及規(guī)范化管理能力。二、醫(yī)院內(nèi)患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（一）VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1.住院患者發(fā)生VTE的危險(xiǎn)因素（1）患者因素

3、：臥床72h、高齡、脫水、肥胖（BMI30kg/m2）、遺傳性或獲得性易栓癥、妊娠及分娩等；（2）外科因素：手術(shù)、創(chuàng)傷、燒燙傷、各種有創(chuàng)操作等；（3）內(nèi)科因素：惡性腫瘤、危重疾病、腦卒中、腎病綜合征、骨髓增殖性疾病、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥、靜脈曲張、炎性腸病等；（4）治療相關(guān)因素：腫瘤化療或放療、中心靜脈置管、介入治療、雌激素或孕激素替代治療、促紅細(xì)胞生成素、機(jī)械通氣、足部靜脈輸液等。2.VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估建議在每例患者入院時(shí)進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，特別是VTE高風(fēng)險(xiǎn)科室的住院患者。對(duì)手術(shù)患者建議采用Caprini評(píng)分量表（表1），對(duì)非手術(shù)患者建議采用Padua評(píng)分量表（表2）。（2）出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1

4、.患者因素：年齡75歲；凝血功能障礙；血小板180mmHg或DBP110mmHg）；可能導(dǎo)致嚴(yán)重出血的顱內(nèi)疾病，如急性腦卒中（3個(gè)月內(nèi)），嚴(yán)重顱腦或急性脊髓損傷；糖尿?。粣盒阅[瘤；嚴(yán)重的腎功能衰竭或肝功能衰竭等。3.合并用藥：正在使用抗凝藥物、抗血小板藥物或溶栓藥物等。4.侵入性操作：接受手術(shù)、腰穿和硬膜外麻醉之前4h和之后12h等。（三）醫(yī)院內(nèi)VTE預(yù)防路徑1.VTE預(yù)防之前的全面評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)控制（1）在進(jìn)行VTE預(yù)防之前，要對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估。（2）控制患者的基礎(chǔ)疾病。（3）明確患者合并用藥情況。（4）關(guān)注需要接受侵入性操作的患者。2.VTE預(yù)防的知情同意（四）醫(yī)院內(nèi)VTE預(yù)防的具體措施1.

5、基本預(yù)防：對(duì)患者加強(qiáng)健康教育，制動(dòng)時(shí)盡早開始下肢主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)；盡早下床活動(dòng)；避免脫水；保證有效循環(huán)血量；有創(chuàng)操作動(dòng)作輕柔精細(xì)，盡量微創(chuàng)。2.藥物預(yù)防：對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)低的VTE高危患者，可根據(jù)患者VTE風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)、病因、體重、腎功能狀況選擇藥物，包括低分子肝素（LMWH）、磺達(dá)肝癸鈉、普通肝素、華法林和新型口服抗凝藥。3.機(jī)械預(yù)防：對(duì)活動(dòng)性出血或有大出血風(fēng)險(xiǎn)、以及一旦出血后果特別嚴(yán)重的VTE高?；颊呖山o予機(jī)械預(yù)防，包括間歇性充氣加壓裝置（IPC）、抗栓彈力襪（AES）和足底靜脈泵（VFP）等。4.腔靜脈濾器：對(duì)髂股靜脈、下腔靜脈存在血栓，且發(fā)生PTE風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，如果面臨急診手術(shù)，可考慮置入可回收

6、腔靜脈濾器。5.特殊問題：6.需要根據(jù)不同的VTE風(fēng)險(xiǎn)程度和患者具體情況確定相應(yīng)的預(yù)防療程：一般患者推薦藥物預(yù)防710d。對(duì)于血栓風(fēng)險(xiǎn)極高的患者，如骨科大手術(shù)或活動(dòng)期惡性腫瘤，可延長(zhǎng)預(yù)防至2835d。（五）醫(yī)院內(nèi)VTE預(yù)防結(jié)果評(píng)估及相關(guān)不良事件的處理1.出血并發(fā)癥的早期識(shí)別與處理：療程上需要關(guān)注出血事件是發(fā)生。出現(xiàn)下列一種或以上情況為大出血事件：血紅蛋白下降至少20g/L；為糾正失血需要輸血至少2U（紅細(xì)胞懸液或全血）；腹膜后、顱內(nèi)、椎管內(nèi)、心包內(nèi)或眼底出血；導(dǎo)致嚴(yán)重或致命療程后果（如臟器衰竭、休克或死亡）；需內(nèi)科搶救或外科止血。有關(guān)出血并發(fā)癥的處理：明確出血原因與部位以及患者的出凝血狀態(tài)；延

7、遲抗凝藥物的給藥時(shí)間或中止藥物治療；選用相應(yīng)的拮抗藥物；選用一般止血藥物；輸注新鮮血漿、凝血酶原濃縮物或進(jìn)行血漿置換；局部加壓包扎或外科干預(yù)等。2.其他不良事件的處理：3.評(píng)估VTE事件及處理：在患者住院的全過程中，需動(dòng)態(tài)評(píng)估VTE發(fā)生的可能性，爭(zhēng)取早預(yù)警、早識(shí)別、早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早診斷。一旦發(fā)生VTE事件，應(yīng)盡快請(qǐng)?？茣?huì)診，盡早進(jìn)行危險(xiǎn)分層并給予規(guī)范治療，進(jìn)行個(gè)體化和精細(xì)化管理。三、醫(yī)院內(nèi)VTE的臨床識(shí)別與處理原則（一）急性DVT的處理原則對(duì)DVT臨床低度可疑的患者，應(yīng)進(jìn)行血漿D-二聚體檢查。如為陰性，可動(dòng)態(tài)觀察；如為陽性，應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行下肢靜脈加壓超聲檢查。如果超聲檢查為陽性，則DVT診斷成

8、立，應(yīng)盡快給予相應(yīng)處理。對(duì)于DVT臨床高度可疑的患者，可直接進(jìn)行下肢靜脈加壓超聲檢查。（二）急性PTE的處理原則1.急性高危PTE的處理原則：疑診高危PTE（伴有休克或低血壓）的患者，應(yīng)盡快：（1）開放靜脈通路；（2）制動(dòng)；（3）準(zhǔn)備心肺復(fù)蘇；（4）請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，進(jìn)入PTE規(guī)范診治程序。對(duì)臨床情況高度不穩(wěn)定的患者，最有效的初始檢查是床旁超聲心動(dòng)圖?；颊咴谥С种委熀笠坏┎∏榉€(wěn)定，應(yīng)盡快行CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）或肺通氣/灌注（V/Q）顯像進(jìn)行確診。對(duì)于臨床情況不穩(wěn)定且疑診急性冠脈綜合征（ACS）的患者，可直接收入導(dǎo)管室。在排除ACS后，進(jìn)行肺動(dòng)脈造影確診PTE，可考慮同時(shí)經(jīng)皮導(dǎo)管或局部溶栓治

9、療。2.急性非高危PTE的處理原則：對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的非高危（不伴低血壓和休克）的患者，首選血漿D-二聚體檢查聯(lián)合臨床可能性評(píng)估。多排螺旋CT肺動(dòng)脈造影是PTE臨床高度可能性患者的一線檢查方法。當(dāng)CTPA發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈段及其以上水平栓子時(shí)，即可確診PTE。對(duì)于疑診PTE的患者，只要下肢靜脈加壓超聲檢查發(fā)現(xiàn)近端DVT，即可開始抗凝治療。對(duì)于低危PTE患者，可給予抗凝治療并盡早出院。四、VTE預(yù)防的質(zhì)量控制管理建議具體考核指標(biāo)包括：（1）針對(duì)住院患者，實(shí)施VTE評(píng)估的比例；（2）針對(duì)住院患者，實(shí)施有效風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的比率采取；（3）針對(duì)VTE高?；颊?，實(shí)施VTE預(yù)防措施的比率；（4）住院患者癥狀性VTE（DVT和PTE）的發(fā)生率、致死性PTE發(fā)生率等。【要點(diǎn)提示】1.住院患者，特別是圍手術(shù)期患者具有很高的靜脈血栓栓塞癥（VTE）發(fā)生率，VTE是住院患者，特別是圍手術(shù)期患者非預(yù)期死亡的重要原因，值得關(guān)注。2.建議對(duì)醫(yī)院內(nèi)所有住院患者進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。3.對(duì)于VTE高危患者，如果沒有出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)考慮給予藥物預(yù)防。如果出血風(fēng)險(xiǎn)較高，可給予物理預(yù)防。一旦出