《冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后心臟康復(fù)專家共識(shí)》（2020）要點(diǎn)匯編

1、本word文檔 可編輯 可修改19.冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后心臟康復(fù)專家共識(shí)（2020）要點(diǎn)（2020）要點(diǎn)冠狀動(dòng)脈（冠脈）粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┦侨蚍秶鷥?nèi)最常見且致死率最高的疾病之一，冠脈旁路移植術(shù)（CABG）是治療冠心病最常見的血運(yùn)重建手段。然而很多患者在CABG后，可能會(huì)出現(xiàn)肺不張、感染、嗆咳、活動(dòng)耐力下降、譫妄、焦慮或抑郁等問題，不僅給患者的工作與精神帶來(lái)巨大障礙，而且給家庭及社會(huì)帶來(lái)巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和勞動(dòng)力損失。因此，CABG后患者進(jìn)行心臟康復(fù)，是CABG手術(shù)治療的重要輔助方法，是十分必要且重要的。心臟康復(fù)的益處和安全性已有大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，有研究顯示對(duì)CABG后的患者進(jìn)行心臟康復(fù)

2、干預(yù)，可提高患者術(shù)后規(guī)范應(yīng)用二級(jí)預(yù)防藥物（包括抗血小板藥物和降脂藥物等）的依從性。同時(shí)，通過對(duì)CABG后患者危險(xiǎn)因素的管理，可幫助患者維持身心健康和提高生活質(zhì)量，減少再次住院和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，降低發(fā)病率和全因死亡率。1CABG后心臟康復(fù)團(tuán)隊(duì)和方案CABG后的心臟康復(fù)團(tuán)隊(duì)，包括心血管科醫(yī)師、康復(fù)治療師、護(hù)士、藥師、心理醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師等，主要從運(yùn)動(dòng)、睡眠、營(yíng)養(yǎng)、心理、戒煙、二級(jí)預(yù)防用藥、呼吸、疼痛管理和中醫(yī)藥九個(gè)方面共同干預(yù)患者，改善CABG后患者的心肺及全身功能，預(yù)防橋血管堵塞或延緩其他冠脈血管再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)，防止可能再次出現(xiàn)CABG的情況，幫助患者早日回歸家庭和社會(huì)。2CABG后心臟康復(fù)分期及內(nèi)容CA

3、BG后患者的心臟康復(fù)分為3期，即急性期的期康復(fù)（院內(nèi)康復(fù)期）、期康復(fù)（門診康復(fù)期）及居家的期康復(fù)。2.1期康復(fù)（院內(nèi)康復(fù)期）2.1.1術(shù)前心臟康復(fù)2.1.1.1術(shù)前評(píng)估2.1.1.2術(shù)前預(yù)康復(fù)術(shù)前預(yù)康復(fù)包括指導(dǎo)患者有效咳嗽的方法，通過腹式呼吸、縮唇呼吸、呼吸訓(xùn)練器等改善術(shù)前肺容量；對(duì)肩頸、胸椎段進(jìn)行肢體訓(xùn)練，增大胸廓活動(dòng)度；對(duì)下肢大肌群進(jìn)行活動(dòng)，增加下肢肌肉力量；給予患者社會(huì)支持，減少可能出現(xiàn)的術(shù)前焦慮。2.1.1.3術(shù)前營(yíng)養(yǎng)推薦手術(shù)前對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查）和營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和（或）營(yíng)養(yǎng)不良的患者，術(shù)前應(yīng)積極進(jìn)行適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)支持。2.1.1.4吸煙和飲酒管

4、理術(shù)前對(duì)所有心臟手術(shù)患者進(jìn)行吸煙和飲酒的篩查。詢問患者吸煙和飲酒的情況，并指導(dǎo)患者在擇期手術(shù)前4周停止吸煙、飲酒。2.1.2ICU期間心臟康復(fù)2.1.2.1ICU康復(fù)評(píng)估2.1.2.2ICU期間心臟康復(fù)內(nèi)容（1）肺康復(fù)：CABG后患者可能合并肺功能減低，肺康復(fù)可緩解該部分患者的呼吸困難，減少機(jī)械通氣時(shí)間和肺部并發(fā)癥，提高運(yùn)動(dòng)能力，改善生活質(zhì)量。對(duì)于需要脫機(jī)的機(jī)械通氣患者，需對(duì)動(dòng)脈血?dú)?、胸片、癥狀等情況綜合評(píng)估，對(duì)患者進(jìn)行腹式呼吸訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)適當(dāng)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，推薦患者在自主呼吸的狀態(tài)下進(jìn)行。對(duì)于有氣道分泌物的患者，可通過主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)及正確咳痰訓(xùn)練，將支氣管樹內(nèi)的分泌物向近端移動(dòng)，促進(jìn)肺內(nèi)分

5、泌物的有效排出，優(yōu)化氣道功能。對(duì)于呼吸肌力量不足，肺不張的患者，可通過高強(qiáng)度吸氣肌訓(xùn)練、腹式呼吸、腹部抗阻訓(xùn)練、深呼吸訓(xùn)練，增加最大吸氣壓力，加強(qiáng)膈肌及腹部力量，改善術(shù)后肺活量，增加潮氣量。對(duì)于術(shù)后可能出現(xiàn)肺功能障礙的患者，可進(jìn)行呼吸訓(xùn)練器的練習(xí)，提高氣道氣流流通功能。對(duì)于CABG后的常規(guī)非機(jī)械通氣的患者，可進(jìn)行包括腹式呼吸、呼吸訓(xùn)練器、有效咳嗽、胸部叩擊和呼吸操等呼吸鍛煉，增加肺部功能，降低可能出現(xiàn)肺部感染。（2）早期床上活動(dòng)：CABG后的早期在ICU內(nèi)的活動(dòng)，可促進(jìn)肺功能康復(fù)，防止或延緩肌肉萎縮，提高身體機(jī)能?；颊咭坏┟撾x急性危險(xiǎn)期、病情穩(wěn)定并排除禁忌證后，即可開始早期床上活動(dòng)。早期床上活

6、動(dòng)可從增加患者的床頭角度開始，使患者逐步開始半坐位，坐位，獨(dú)立坐位，床旁坐位。對(duì)于肌力110mmHg；心率130次/min；呼吸頻率40次/min；氧飽和度88%；出現(xiàn)明顯的人機(jī)對(duì)抗；患者主觀感受狀態(tài)很差；出現(xiàn)惡性事件，如患者出現(xiàn)摔倒、氣切管移位、引流管脫垂等情況應(yīng)及時(shí)暫停ICU階段康復(fù)內(nèi)容，并告知主管醫(yī)師。2.1.3術(shù)后病房心臟康復(fù)2.1.3.1術(shù)后病房康復(fù)評(píng)估2.1.3.2術(shù)后病房心臟康復(fù)內(nèi)容（1）肺部訓(xùn)練：從術(shù)后第1天開始，鼓勵(lì)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，一直堅(jiān)持至出院。對(duì)于需改善通氣功能、提高通氣效率和肺功能的患者，可進(jìn)行腹式呼吸訓(xùn)練、縮唇呼吸訓(xùn)練、深呼吸治療，也可配合使用呼吸訓(xùn)練器，增強(qiáng)呼吸肌

7、力量。對(duì)于有痰液潴留，肺不張的患者，可在保護(hù)傷口的基礎(chǔ)上，進(jìn)行氣道廓清技術(shù)。若咳嗽未達(dá)到目標(biāo)效果，可結(jié)合體位管理和胸廓震顫輔助咳嗽與呼吸訓(xùn)練。對(duì)于心肺功能需改善的患者，可以加強(qiáng)體位管理，結(jié)合術(shù)后的早期活動(dòng)，提高攝氧量與肢體活動(dòng)能力，減少并發(fā)癥。（2）功能訓(xùn)練：肢體訓(xùn)練：CABG急性期后，在患者循環(huán)穩(wěn)定及排除禁忌證后，即可開展早期肢體活動(dòng)。從術(shù)后第1天開始，在醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)督下，在床上進(jìn)行肢體被動(dòng)或主動(dòng)活動(dòng)。之后每天逐步從床上肢體主動(dòng)活動(dòng)，過渡至床旁活動(dòng)，病房?jī)?nèi)步行，上下樓訓(xùn)練，控制運(yùn)動(dòng)當(dāng)量在24代謝當(dāng)量（MET）29-30。有氧訓(xùn)練：在患者的耐受范圍內(nèi)，按步驟增加至低-中強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，可選擇床

8、旁踏車訓(xùn)練，或下地步行。進(jìn)行間歇或持續(xù)的有氧活動(dòng)。逐漸增加運(yùn)動(dòng)時(shí)間，從5min進(jìn)階至1020min。在運(yùn)動(dòng)過程中，密切監(jiān)測(cè)患者的癥狀、體征和心電圖等?？刂苹颊叩钠谥笖?shù)（RPE）在1113分，控制運(yùn)動(dòng)中的最大心率不超過靜息心率增加20次/min1,12,28,30-32。肩關(guān)節(jié)訓(xùn)練：CABG后患者，從術(shù)后第1天開始，每天2次，在未引起不適的情況下，進(jìn)行適當(dāng)?shù)募珀P(guān)節(jié)活動(dòng)，直至患者出院?；颊呖蛇M(jìn)行提肩，肩繞環(huán)，頭部環(huán)繞動(dòng)作等25。短期內(nèi)暫停使用手搖機(jī)及劃船機(jī)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，保護(hù)好傷口32。（3）活動(dòng)內(nèi)容：住院期間的心臟康復(fù)的活動(dòng)內(nèi)容詳見表225。2.1.3.3CABG不同手術(shù)方案的運(yùn)動(dòng)康復(fù)（1）大隱

9、靜脈作為橋血管：（2）乳內(nèi)動(dòng)脈作為橋血管：(3）橈動(dòng)脈作為橋血管：2.1.3.4心理干預(yù)從入院開始，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)的心理干預(yù)。術(shù)前向患者解釋CABG手術(shù)對(duì)身體和心理變化的影響，減少患者對(duì)CABG手術(shù)的過度焦慮和抑郁，幫助患者接受并適應(yīng)現(xiàn)階段的情緒心理狀況。心理干預(yù)可以心理疏導(dǎo)為主，由受過專業(yè)訓(xùn)練的人員進(jìn)行。2.1.3.5戒煙干預(yù)在患者住院的全期，由專業(yè)人士對(duì)患者進(jìn)行戒煙指導(dǎo)。2.1.4出院前的心臟康復(fù)2.1.4.1出院評(píng)估2.1.4.2出院宣教2.2期康復(fù)（門診康復(fù)期）2.2.1CABG后患者門診康復(fù)期評(píng)估2.2.1.1風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估2.2.1.2CABG后患者臨床情況評(píng)估2.2.1.3CAB

10、G后患者運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估2.2.1.4CABG后康復(fù)禁忌證（1）絕對(duì)禁忌證包括：急性心肌梗死2天內(nèi)；藥物未控制的不穩(wěn)定性心絞痛；引起癥狀和血流動(dòng)力學(xué)障礙的未控制心律失常；新發(fā)嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄；未控制的癥狀明顯的心力衰竭；急性肺動(dòng)脈栓塞；急性心肌炎或心包炎；急性主動(dòng)脈狹窄。（2）相對(duì)禁忌證包括：明顯的心動(dòng)過速或過緩；中度瓣膜狹窄性心臟??；肥厚型心肌病或其他原因所致的流出道梗阻性病變；高度房室阻滯及高度竇房阻滯；嚴(yán)重高血壓。2.2.2CABG后常規(guī)運(yùn)動(dòng)康復(fù)有氧運(yùn)動(dòng)是基礎(chǔ)，抗阻訓(xùn)練、柔韌性訓(xùn)練和平衡訓(xùn)練是有效補(bǔ)充。如無(wú)禁忌證，大多數(shù)患者可在出院后13周內(nèi)開始門診運(yùn)動(dòng)康復(fù)，即有醫(yī)師參與、心電監(jiān)護(hù)下的運(yùn)動(dòng)康復(fù)

11、方案，一般每周3次，持續(xù)36次或更長(zhǎng)時(shí)間。2.2.2.1有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練CABG患者有氧運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度取決于患者的運(yùn)動(dòng)相關(guān)2.2.2.2抗阻訓(xùn)練方案CABG后患者進(jìn)行呼吸肌訓(xùn)練+有氧運(yùn)動(dòng)+抗阻訓(xùn)練，包括30min跑步機(jī)和功率踏車的有氧訓(xùn)練，20min抗阻訓(xùn)練（啞鈴、腳踝負(fù)重訓(xùn)練），10min伸展和放松訓(xùn)練，連續(xù)12周，每周2次，可改善患者最大吸氣量、最大呼氣壓、峰值耗氧量及生活質(zhì)量評(píng)分50。2.2.2.3柔韌性訓(xùn)練以上肢、下肢、軀干大肌群為主，以緩慢的方式進(jìn)行拉伸。2.2.2.4其他運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練方法（1）高強(qiáng)間歇訓(xùn)練：(2）以神經(jīng)系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)為主的訓(xùn)練方案：（3）生理性缺血訓(xùn)練（PIT）：2.2.3CABG

12、后常見并發(fā)癥的運(yùn)動(dòng)康復(fù)2.2.3.1心房顫動(dòng)2.2.3.2心力衰竭2.2.4CABG后常見合并癥的運(yùn)動(dòng)康復(fù)2.2.4.1肥胖2.2.4.2腎臟疾病2.2.5CABG后藥物治療2.2.5.1抗血小板藥物CABG后，阿司匹林（100mg/d）和氯吡格雷（75mg/d）雙聯(lián)抗血小板治療應(yīng)持續(xù)12個(gè)月；對(duì)于長(zhǎng)期抗血小板治療二級(jí)預(yù)防，推薦阿司匹林100mg/d。對(duì)于阿司匹林不耐受或過敏的患者，單用氯吡格雷75mg/d，長(zhǎng)期維持治療是可行的。2.2.5.2他汀類藥物如無(wú)禁忌證，應(yīng)長(zhǎng)期使用他汀類藥物，使LDL-C降至1.8mmol/L（70mg/dl）。2.2.5.3受體阻滯劑除非禁忌，既往心肌梗死和左心室

13、收縮功能障礙的CABG患者應(yīng)進(jìn)行受體阻滯劑治療。2.2.5.4血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）類藥物近期心肌梗死、左心室收縮功能障礙、糖尿病和慢性腎臟病的患者，CABG后應(yīng)給予ACEI類藥物進(jìn)行治療，術(shù)后確定啟動(dòng)治療時(shí)機(jī)和選擇劑量時(shí)應(yīng)仔細(xì)評(píng)價(jià)腎功能。2.2.6營(yíng)養(yǎng)支持健康飲食是心血管疾病預(yù)防的基石。因此，促進(jìn)患者出院后的健康平衡飲食對(duì)心血管風(fēng)險(xiǎn)管理至關(guān)重要，對(duì)患者推薦的飲食模式應(yīng)該具備以下特征（表6）64。2.2.7CABG后睡眠管理2.2.8CABG后社會(huì)心理管理2.2.8.1社會(huì)心理因素的評(píng)估2.2.8.2社會(huì)心理因素的干預(yù)3結(jié)語(yǔ)以運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)治療可以降低CABG后患者總死亡率和再住院率，提高生活質(zhì)量。醫(yī)院監(jiān)護(hù)下的運(yùn)動(dòng)與基于家庭的運(yùn)動(dòng)方式相結(jié)合的心臟康復(fù)，可使CABG后患者長(zhǎng)期獲益。在患者住院期間、出院早期和基于家庭的維持期，根據(jù)患者的情況，制定個(gè)體化的康復(fù)計(jì)劃，有利于患者的心臟康復(fù)。在基于家庭的CABG后患者康復(fù)訓(xùn)練過