愛(ài)佑慈善基金會(huì)愛(ài)佑童心項(xiàng)目

1、愛(ài)佑慈善基金會(huì)“愛(ài)佑童心項(xiàng)目”一、救助對(duì)象甲乙雙方共同合作開(kāi)展先天性心臟病兒童醫(yī)療救助項(xiàng)目，救助對(duì)象為0-14周歲、具有手術(shù)適應(yīng)征的貧困家庭兒童，救助病種詳見(jiàn)附件1。二、救助條件1、年齡在14周歲以下（含14周歲）的患者；2、經(jīng)甲乙雙方審核通過(guò)，符合救助標(biāo)準(zhǔn)并提供相應(yīng)證明材料的城鎮(zhèn)低保家庭及農(nóng)村貧困家庭的先天性心臟病兒童或孤兒。三、資助病種：1、房間隔缺損（直視/介入）（含合并中、輕度肺高壓）2、室間隔缺損（直視/介入）（含合并中、輕度肺高壓）3、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（直視/介入）（含合并中、輕度肺高壓）4、肺動(dòng)脈瓣狹窄（直視/介入）（含合并中、輕度肺高壓）5、簡(jiǎn)單病種復(fù)合型（室缺、房缺、動(dòng)導(dǎo)、肺狹合

2、并多種畸形）6、復(fù)雜型（完全型肺靜脈異位引流、完全型心內(nèi)膜墊第 10 頁(yè) 共 10 頁(yè)附件1愛(ài)佑慈善基金會(huì)孤貧先心病患兒手術(shù)治療項(xiàng)目資助申請(qǐng)書(shū)愛(ài)佑慈善基金會(huì)“愛(ài)佑童心”項(xiàng)目組：我是_（患兒姓名）的監(jiān)護(hù)人。該兒童患有先天性心血管病，因家庭經(jīng)濟(jì)收入較低，無(wú)力承擔(dān)全部手術(shù)費(fèi)用，現(xiàn)向愛(ài)佑慈善基金會(huì)“愛(ài)佑童心”項(xiàng)目組申請(qǐng)資助，以協(xié)助完成患兒手術(shù)治療。作為監(jiān)護(hù)人，我們充分了解先天性心血管病手術(shù)作為醫(yī)療行為所存在的不確定性及各種風(fēng)險(xiǎn)，并已做好認(rèn)定手術(shù)方案及承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和后果的準(zhǔn)備。我們承諾按照項(xiàng)目組的有關(guān)要求接受術(shù)前檢查、到定點(diǎn)醫(yī)院手術(shù)治療。我們知道，愛(ài)佑慈善基金會(huì)只在手術(shù)費(fèi)用上給予我們資助，不承擔(dān)手術(shù)效果

3、、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等方面的責(zé)任，任何醫(yī)患之間的法律糾紛將由定點(diǎn)醫(yī)院和患者家屬雙方自行解決。同時(shí)，我們同意為幫助宣傳該項(xiàng)目，愛(ài)佑慈善基金會(huì)可以在報(bào)刊、雜志、書(shū)籍、電影和電視等各類媒體上無(wú)償使用我的家庭和子女的照片，我將不對(duì)此提出異議并將積極配合項(xiàng)目的宣傳活動(dòng)。此外，我們同意將患兒病歷等相關(guān)文件提供給愛(ài)佑慈善基金會(huì)，以供其詳細(xì)了解患兒的病情、手術(shù)及康復(fù)狀況。監(jiān)護(hù)人：_（簽字）2o 年 月 日 本申請(qǐng)書(shū)的遞交并不代表已經(jīng)獲得項(xiàng)目救助，請(qǐng)患兒家長(zhǎng)務(wù)必在出院前與醫(yī)院項(xiàng)目聯(lián)系人確認(rèn)是否獲得資助。提前將申請(qǐng)表交到醫(yī)院的患兒，入院時(shí)請(qǐng)與醫(yī)院項(xiàng)目負(fù)責(zé)人聯(lián)系，告知患兒已入院，否則無(wú)法予以資助。 該項(xiàng)目申請(qǐng)不收取任何費(fèi)用。

4、如審核通過(guò)，救助款將直接撥付到醫(yī)院?；純喝粘Ｉ钫掌?貼 處全家合影照片粘 貼 處備注：全家合影照片最好是在自家住房前的合影（此頁(yè)是必填項(xiàng)）愛(ài)佑慈善基金會(huì)“愛(ài)佑童心”項(xiàng)目資助申請(qǐng)審核評(píng)估表一、 基礎(chǔ)資料（手寫）患者姓名性別民 族患兒照片粘貼處或提供一張患兒近期生活照出生年月日家庭住宅電話患兒身份證號(hào)移動(dòng)電話(必填兩個(gè)當(dāng)?shù)仉娫?父親母親爺爺或奶奶其他親戚所在省所在市所屬縣詳細(xì)地址監(jiān)護(hù)人姓名與患者關(guān)系戶籍類型城鎮(zhèn)戶口 農(nóng)村戶口監(jiān)護(hù)人身份證號(hào)碼家庭成員（請(qǐng)?zhí)峁┟總€(gè)成員的戶口本、身份證復(fù)印件）姓名與患兒關(guān)系年齡文化程度職業(yè)家庭年總收入當(dāng)?shù)厝司晔杖雮渥ⅲ郝殬I(yè)（工人、職員、教師、公務(wù)員、個(gè)體工商戶、務(wù)

5、農(nóng)、外出打工、無(wú)業(yè)、無(wú)勞動(dòng)能力、其它）本人保證上述資料正確無(wú)誤，并愿意承擔(dān)因虛報(bào)而引起的法律責(zé)任。 申請(qǐng)人簽字：申請(qǐng)時(shí)間： 年 月 日家庭情況簡(jiǎn)介家庭情況簡(jiǎn)介部分由患兒的監(jiān)護(hù)人書(shū)寫，需詳細(xì)提供家庭的經(jīng)濟(jì)收入來(lái)源和費(fèi)用支出情況，并簽字。不會(huì)寫字者可找人代寫，但需代筆人簽名，患兒家屬按手印。此部分內(nèi)容填寫的完整程度，將直接影響審核結(jié)果?；厩闆r:家庭住房情況有房產(chǎn)土坯房 磚瓦房 其它_面積_平方米_間購(gòu)/建房時(shí)間:_年租房面積：_平方米月租金: _元主要農(nóng)業(yè)生產(chǎn)工具拖拉機(jī) 水稻收割機(jī) 插秧機(jī) 其它_ _主要交通工具家庭經(jīng)濟(jì)收入來(lái)源：（按實(shí)際情況選擇填寫）1) 固定職業(yè)收入：姓名+工作單位+職務(wù)+月

6、收入2) 農(nóng)業(yè)收入：耕種（單位：畝）+農(nóng)作物名稱+每畝年收入3) 畜牧業(yè)收入：家畜品種+數(shù)量+年收入4) 打零工收入：姓名+工種+年工作時(shí)長(zhǎng)（單位：月）+年收入家庭支出情況介紹：（按實(shí)際情況選擇填寫）1) 家庭成員重大疾病情況介紹（僅介紹需供養(yǎng)的親屬，列明病種及花費(fèi)）：2) 家庭重大變故情況介紹（時(shí)間、事件、花費(fèi)金額）：3) 家庭條件自述（請(qǐng)描述家庭真實(shí)情況，例如：孩子上學(xué)、老人撫養(yǎng)、有無(wú)外債情況等）：4) 造成家庭經(jīng)濟(jì)困難的其它原因：本人保證以上資料正確無(wú)誤,如提供虛假信息則自動(dòng)放棄本次申請(qǐng)。 患兒家屬簽字（需摁手印）： 代筆人簽字（如有代筆人簽此處）：注：農(nóng)村患兒，一名證明人必須為村干部（如村支書(shū)、村主任、村婦聯(lián)干部等）；城鎮(zhèn)患兒，一名證明人必須為所在地居委會(huì)工作人員；父母外出務(wù)工，一名證明人必須為常聯(lián)系的工友。證明人簽名： 電話： 身份證： 地 址： 證明人簽名： 電話： 身份證： 地 址： 證明人簽名： 電話： 身份證： 地 址： 村委會(huì)電話： 工作單位人事部門電話： 村委會(huì)、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府審核意見(jiàn)（農(nóng)村患兒）：村委會(huì)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府審核意見(jiàn)(家庭情況是否屬實(shí)）20 年 月 日 20 年 月 日（ 蓋 章 ） （ 蓋 章 ）村委會(huì)電話（必填）： 鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府電話（必填）： 居委會(huì)、街道辦事處審核意見(jiàn)（城鎮(zhèn)患兒）居委會(huì)、街道辦事處審核意見(jiàn)(家庭情況是否屬實(shí)）20 年 月 日