淺析病案在醫(yī)療糾紛中的作用和地位

1、淺析病案在醫(yī)療糾紛中的作用和地位 文章編號(hào)：1009-5519（2007）23-3612-02 中圖分類號(hào)：r19 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：b 1 病案與醫(yī)療糾紛 病案的建立具有悠久的歷史，我國(guó)漢代名醫(yī)淳于意寫下了最早的病案，稱為“診籍”。希臘著名的醫(yī)學(xué)家，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之父希波克拉底也曾寫有病案。我國(guó)在1953年衛(wèi)生部召開的全國(guó)醫(yī)政會(huì)議上就確定了病案一詞?，F(xiàn)代實(shí)踐證明科學(xué)、準(zhǔn)確、及時(shí)的病案不僅為診斷治療提供可靠的資料，為醫(yī)療、教學(xué)、科研服務(wù)，而且是處理醫(yī)療糾紛的重要法律依據(jù)。 病案一般界定為：指歸病案室的病歷，是指患者住院的全部醫(yī)療、護(hù)理及各種檢查報(bào)告單等資料。病案是隨著社會(huì)的發(fā)展，科學(xué)的進(jìn)步和人們的認(rèn)識(shí)而不

2、斷發(fā)展和變化的，現(xiàn)在的一份完整的病案是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程。它包括臨床各科書寫的門診、急診病歷、住院病人由經(jīng)治醫(yī)師書寫的入院病歷、入院記錄、病程記錄及各種特殊記錄、護(hù)理人員書寫的各種記錄、醫(yī)技各科室的檢查、檢驗(yàn)報(bào)告?，F(xiàn)在還包括有各種同意書、告知書等簽字手續(xù)等。病案從病人入院開始就與醫(yī)院產(chǎn)生了不可分割的聯(lián)系。既使病人出院后，病歷還要按照嚴(yán)格的要求，進(jìn)行歸檔、保存、管理等。因此，病案的管理是每一個(gè)醫(yī)院必須面對(duì)的一項(xiàng)嚴(yán)肅而重要的工作，同臨床科室對(duì)病人的診治處于同等重要的地位。 醫(yī)療糾紛實(shí)際早在病案出現(xiàn)之前就有了，它始終伴隨著醫(yī)療活動(dòng)，只不過不同時(shí)代，不同文化對(duì)醫(yī)療糾紛有不同的認(rèn)識(shí)?，F(xiàn)在對(duì)醫(yī)療糾紛的認(rèn)識(shí)

3、是指醫(yī)患雙方及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療護(hù)理行為所致的結(jié)果及其原因的認(rèn)定存在分歧，引起爭(zhēng)議并訴諸法律程序解決的事件。通俗講就是患者及其家屬就醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者進(jìn)行診療過程中的最終治療結(jié)果，不能接受而產(chǎn)生的糾紛。 2 病案在醫(yī)療糾紛中的重要性 醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的原因十分復(fù)雜，有醫(yī)務(wù)人員方面的，有醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面的，也有病人方面的原因，但不管何種原因，絕大部分糾紛的最終解決都離不開病案。發(fā)生醫(yī)療糾紛后，尤其是在當(dāng)今法制的時(shí)代，病人及其家屬可能提出要查看病案。醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其調(diào)解處理醫(yī)療糾紛的機(jī)構(gòu)也必須查看病歷，了解疾病診療的全過程，醫(yī)療事故的鑒定更是離不開病歷案。因此，病案及其病案的管理在醫(yī)療糾紛中具有舉足輕重

4、的作用。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于病案的書寫及病案的管理都是重視的，即使如此，病案仍經(jīng)常成為許多醫(yī)療糾紛的直接和（或）間接原因。尤其是新的醫(yī)療事處理?xiàng)l例要求舉證責(zé)任倒置，這就對(duì)醫(yī)院在病案管理上提出了更新更嚴(yán)格的要求。 病案是記載疾病發(fā)生、發(fā)展變化的第一手資料，許多臨床科研需要以它作為重要的原始資料，同時(shí)更重要的是在發(fā)生民事糾紛、刑事案件時(shí)，病案又成了最重要的法律依據(jù)，對(duì)醫(yī)院來講，病案是保護(hù)醫(yī)務(wù)人員的有力證據(jù)，對(duì)患者來講，病案也是維護(hù)自身權(quán)益的重要依據(jù)。由于醫(yī)務(wù)工作受醫(yī)患雙方及社會(huì)環(huán)境等諸多方面的影響，醫(yī)療糾紛是難免的，當(dāng)其發(fā)生時(shí)，病案則是依法解決這些糾紛的重要法律依據(jù)，在醫(yī)療糾紛案例中，病案扮演著什么重要

5、的角色。從目前的情況來看許多醫(yī)療糾紛都發(fā)生在醫(yī)療行為后的一段時(shí)間，有的甚至更長(zhǎng)，相隔長(zhǎng)的時(shí)間后，當(dāng)時(shí)的一些情況，只能以當(dāng)時(shí)的病案作為主要依據(jù)，當(dāng)其他證明材料與病案發(fā)生矛盾時(shí)，法庭采信的也主要是病案中記載的內(nèi)容，因此，病案作為醫(yī)療糾份鑒定的重要文件，在醫(yī)療糾紛的處理和訴訟中的作用和地位是顯而易見的。 3 病案本身引發(fā)的醫(yī)療糾紛 3.1 病案不完整：一份完整的病歷從病人入院開始，它是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像等資料的總和。由接診醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員直至最后病案歸案整理及后期管理是一整套連續(xù)的過程，病案的不完整性可以表現(xiàn)在許多環(huán)節(jié)。一般來講，臨床醫(yī)生比較重視入院記錄的書寫

6、，但對(duì)病程記錄及病人出院時(shí)各種記錄的填寫容易忽視。護(hù)理人員的護(hù)理記錄是病案中較易漏記的項(xiàng)目，護(hù)理人員工作量大，大部分精力用在治療室和病房之間，容易出現(xiàn)重工作，輕記錄的現(xiàn)象，而單純因護(hù)理記錄而引發(fā)的糾紛也時(shí)有發(fā)生。臨床檢查檢驗(yàn)報(bào)告是病案的重要內(nèi)容，在臨床上為醫(yī)生診治提供重要參考，在醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故的鑒定方面更是重要的依據(jù)，但實(shí)際工作中填寫不全、不準(zhǔn)確的情況常多見到。另外在病案的管理中常常遇到借閱病案的情況，如果在此過程不嚴(yán)格履行各種手續(xù)，常易導(dǎo)致病案不完整。而病案是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立保管的，出現(xiàn)病案不完整的責(zé)任主要在醫(yī)院一方。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該嚴(yán)格加強(qiáng)病案的管理，及時(shí)歸檔，加強(qiáng)保管，嚴(yán)防遺失、損毀

7、。在舉證責(zé)任倒置的今天，不能提供病案就意味敗訴。 3.2 醫(yī)務(wù)人員對(duì)病案法律責(zé)任意識(shí)不強(qiáng)：病案是具有法律效力的重要文件，以往醫(yī)務(wù)人員對(duì)于病案更重視的是其科研價(jià)值，雖然也曾強(qiáng)調(diào)其具有法律作用，但對(duì)其在法律方面的重要性認(rèn)識(shí)不到，并沒有真正從思想上、行動(dòng)上理解每一份病案，每一個(gè)符號(hào)將來都是重要的證據(jù)。因此常常表現(xiàn)在病案的建立過程中出現(xiàn)許多問題。常見如不將客觀的指標(biāo)寫上病案，漏記、少記使病案不能成為真正意義上的完整的證據(jù)；因疏忽大意而隨意涂改；一些記錄不按規(guī)定的時(shí)間完成，一旦出現(xiàn)意外引起醫(yī)療糾紛再來補(bǔ)寫，使其記載的真實(shí)性受到貶值，而使其在訴訟中處于明顯被動(dòng)的地位。更有甚者提供虛假病案則是法律所不容，而

8、需承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任的，所以每一位醫(yī)務(wù)人員包括病案管理人員，都要認(rèn)真學(xué)法，要懂得疾病治療的全過程，同時(shí)也是重要法律憑證的形成過程，既要用醫(yī)學(xué)的思維，也要用法律的思維來對(duì)付病案及病案管理工作，按照醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，法規(guī)要求，客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)地記載病案和管理。 3.3 病案管理工作滯后：病案的管理是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的一項(xiàng)重要工作，過去對(duì)病案的管理受到許多方面的限制，缺乏專門的管理人員，有的配備一些非技術(shù)人員進(jìn)行簡(jiǎn)單的歸檔管理。有的既缺乏醫(yī)學(xué)及醫(yī)療管理的知識(shí)，更缺乏法律方面的意識(shí)，常常造成一些不必要的被動(dòng)。其實(shí)，病案管理工作伴隨著病案形成過程的始終。在病案形成的每一個(gè)環(huán)節(jié)都應(yīng)該加強(qiáng)管理，應(yīng)該按照國(guó)家的規(guī)定制定標(biāo)準(zhǔn)化的病案形成制度，加強(qiáng)病案中間管理，因?yàn)槌３Ｒ姷讲》康牟v本隨手亂放，在病案結(jié)帳，歸檔，借閱等諸方面的手續(xù)不嚴(yán)格。這樣很容易造成病案的丟失。因此，在病案管理中依據(jù)有關(guān)部門法規(guī)的要求，制定與病歷記錄、傳遞、利用、病案建立、保管、醫(yī)務(wù)人員與患