活血化瘀法在腦血管病的應(yīng)課件

1、活血化瘀法在腦血管病的應(yīng) 活血化瘀法在腦血管病 中的應(yīng)用 活血化瘀法在腦血管病的應(yīng)2 活血化瘀法在腦血管病的應(yīng)3 l活血化瘀藥是指能疏通血脈，祛除血瘀的藥物， 味多辛、苦，主歸肝、心經(jīng)，入血分。臨床用于治療 血瘀證。按藥物作用特點(diǎn)不同，可分為養(yǎng)血活血藥， 如丹參、當(dāng)歸、赤芍等；活血祛瘀藥，如川芎、紅花 、蒲黃等；祛瘀止痛藥，如乳香、沒藥、延胡索等； 破血散結(jié)藥，如三棱、莪術(shù)、桃仁等。 l近年來，對(duì)血瘀的實(shí)質(zhì)進(jìn)行了多學(xué)科的研究認(rèn)為 ：血瘀證是一個(gè)與血液循環(huán)有關(guān)的病理過程，它與血 液循環(huán)障礙有密切的關(guān)系，主要表現(xiàn)在血液流變學(xué)異 常、微循環(huán)障礙、血流動(dòng)力學(xué)異常等方面。 活血化瘀法在腦血管病的應(yīng)4 眾

2、所周知，微循環(huán)是指微動(dòng)脈與微靜 脈之間微血管中的血液循環(huán)，也包括淋巴 液和組織液的流動(dòng)，對(duì)維持組織和器官的 生理功能起著重要作用。 祖國醫(yī)學(xué)中絡(luò)病學(xué)說中的孫絡(luò)，作為 循環(huán)中的最小結(jié)構(gòu)和功能單位和現(xiàn)代醫(yī)學(xué) 中的微循環(huán)有許多類似之處。它們既是循 環(huán)的通路，又是物質(zhì)交換的場所。在病理 上，無論是微循環(huán)障礙或是絡(luò)脈病變，皆 可導(dǎo)致血瘀證。 活血化瘀法在腦血管病的應(yīng)5 血瘀患者大多出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)變化，表現(xiàn)為某個(gè)器官或部位的循 環(huán)障礙，血管狹窄或閉塞，血流量降低。血瘀證的臨床表現(xiàn)各異 ，涉及病種很多，但一般均有血液“粘、濃、凝、聚”的傾向。 l 粘粘指血液粘稠，表現(xiàn)為全血和血漿比粘度增加，濃濃指血 液的濃

3、度增高，表現(xiàn)為血球壓積增加，血漿蛋白、血脂等濃度增 高等。凝凝指血液的凝固性增加，表現(xiàn)為血漿纖維蛋白原增加 ，凝血速度加快。聚聚指血細(xì)胞聚集性增加，表現(xiàn)為紅細(xì)胞和 血小板在血漿中電泳緩慢，血小板對(duì)各種因素（如二磷酸腺苷等 ）誘導(dǎo)的凝集性增高，紅細(xì)胞沉降率加快等。 活血化瘀法在腦血管病的應(yīng)6 l 血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷與活血化瘀血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷與活血化瘀 血管內(nèi)膜是一層簡單的半透膜性的屏 障，防止微分子的彌散。 1980年，F(xiàn)urchgott和Zawadzki發(fā)現(xiàn)血 管內(nèi)膜可以釋放一種使血管擴(kuò)張的物質(zhì)NO ，徹底改變了人們對(duì)血管內(nèi)膜的認(rèn)識(shí)。 活血化瘀法在腦血管病的應(yīng)7 l 腦血管病大部分是在動(dòng)脈粥樣硬

4、化的基礎(chǔ)上，由各 種誘因引起腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧引起腦 組織壞死軟化或局部血管破裂出血形成血腫。 l 無論是出血性還是缺血性腦血管病，在發(fā)病前都有 共同的病理生理學(xué)特征：微循環(huán)障礙和動(dòng)脈粥樣硬 化引起的血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷。 l 以上兩方面正是血瘀證形成的病理基礎(chǔ) 活血化瘀法在腦血管病的應(yīng)8 血管內(nèi)皮細(xì)胞是血液和血管平滑肌的屏障，也 是高度活躍的代謝庫：它能合成多種血管活性物質(zhì)， 從小分子氣體的一氧化氮（NO）到肽類大分子內(nèi) 皮素（ET-1）與緩激肽，對(duì)血管的舒縮功能及血液 的流動(dòng)性起著一定的調(diào)節(jié)作用，對(duì)維持正常血液循 環(huán)有重要的生理意義。 活血化瘀法在腦血管病的應(yīng)9 l 血管內(nèi)皮細(xì)胞可分

5、泌具有抗凝抗栓作用的物質(zhì) 如前列環(huán)素（PGI2）和NO，也可產(chǎn)生具有促 凝促栓作用的物質(zhì)如P-選擇素（Ps，又稱 GMP-140）。 l 正常情況下，血管內(nèi)皮細(xì)胞的促栓促凝與抗栓 抗凝處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌眾 多的活性物質(zhì)，相互協(xié)調(diào)，相互拮抗，參與調(diào) 節(jié)血管的張力，抑制血栓形成、止血、纖溶， 維持正常血液循環(huán)。 活血化瘀法在腦血管病的應(yīng)10 l 測定內(nèi)皮細(xì)胞分泌物質(zhì)進(jìn)行的血瘀證的研究 提示，血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)分泌功能異?？赡苁?血瘀證發(fā)病的病理基礎(chǔ)之一 l 研究表明活血化瘀藥物具有調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮細(xì) 胞功能紊亂的作用。 活血化瘀法在腦血管病的應(yīng)11 l病理?xiàng)l件下血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，致使 ED

6、RF(內(nèi)皮舒張因子 )、PGI2等抗凝抗栓物質(zhì)的 生成/釋放減少，而TXA2、ET等促凝促栓物質(zhì)生 成/釋放增加，促使血管痙攣，血栓形成。 活血化瘀法在腦血管病的應(yīng)12 l 林松波等研究顯示急性腦梗塞患者存在血 管內(nèi)皮損傷，血漿tPA活性、活性型tPA、 PGI下降，而VIII因子相關(guān)抗原（VWF）水 平升高，而活血化瘀治療有保護(hù)血管內(nèi)皮、 改善纖溶系統(tǒng)，前列環(huán)素系統(tǒng)紊亂的作用。 活血化瘀法在腦血管病的應(yīng)13 l 1961年國外學(xué)者指出，臨床上所見的腦出血， 不是少量持續(xù)、逐漸出血的一個(gè)過程，而是在 短期內(nèi)大出血形成一個(gè)血腫后就停止了，1974 年被國外學(xué)者用同位素紅細(xì)胞示蹤法證實(shí) l 因此，

7、多數(shù)學(xué)者認(rèn)為高血壓動(dòng)脈硬化性腦出血 是血管壁病變與血壓變化所致，并非血液凝血 機(jī)制障礙所致。 活血化瘀法在腦血管病的應(yīng)14 l 腦出血后血腫立即形成，CT顯示發(fā)病23小時(shí) 血腫已形成，一般不再擴(kuò)大，67小時(shí)后僅為單 純性血腫。 l 腦內(nèi)小血管出血后通過自身調(diào)節(jié) ，約在 20分內(nèi) 出血停止 ，30分鐘后血腫形成。在出血后6小時(shí) 進(jìn)行的腦血管造影中 ，未觀察到造影劑從破裂的 血管外溢。 活血化瘀法在腦血管病的應(yīng)15 l 當(dāng)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)變性的小動(dòng)脈（或微動(dòng)脈瘤）破裂 后，形成血腫壓迫局部，致腦內(nèi)占位性病變， 破裂血管已不出血而閉塞，同時(shí)由于血腫對(duì)周 圍組織的壓迫形成水腫帶，引起局部循環(huán)障礙 ，進(jìn)一步導(dǎo)致

8、腦組織缺血、壞死。 l 用同位素標(biāo)記的紅細(xì)胞注入腦出血患者的靜脈 ，顱內(nèi)血腫內(nèi)未能發(fā)現(xiàn)放射性標(biāo)記的紅細(xì)胞。 l 以上研究表明腦出血后可進(jìn)行活血化瘀治療 活血化瘀法在腦血管病的應(yīng)16 祖國醫(yī)學(xué)論述的絡(luò)病、血瘀證和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的微 循環(huán)障礙，三者之間有一定的內(nèi)在聯(lián)系。 絡(luò)脈病變時(shí)，既有血瘀的癥狀和體征，又可觀 測到微循環(huán)及血液流變學(xué)異常的客觀指標(biāo)，血瘀證 日久亦屬于絡(luò)病的范疇。 微循環(huán)障礙微循環(huán)障礙 絡(luò)病絡(luò)病 血瘀證血瘀證 活血化瘀法在腦血管病的應(yīng)17 活血化瘀法是治療血瘀證，改善微循環(huán)與血液 流變性的重要方法，也是通絡(luò)的重要方法之一。 西醫(yī)的微循環(huán)障礙，實(shí)質(zhì)上是中醫(yī)血瘀理論的 一個(gè)重要的、具體的客觀

9、指標(biāo)，血瘀證則是中醫(yī)學(xué) 對(duì)微循環(huán)障礙一類疾病的病理概括。 活血化瘀法在腦血管病的應(yīng)18 l 血瘀證診斷 中醫(yī)理論認(rèn)為：離經(jīng)之血為瘀血，出血性中風(fēng) 屬于離經(jīng)之血，瘀于腦府，致使腦髓壅滯，元神 被圍，神明被蒙，五臟失統(tǒng)，六腑氣閉，肢體失 和，病機(jī)雖然復(fù)雜，但總不離瘀血之一端。出血 量越大，血瘀程度也越重。 根據(jù)1988年北京血瘀證研究國際會(huì)議制訂的 血瘀證診斷參考標(biāo)準(zhǔn)，腦血管病出現(xiàn)的偏癱麻木 是血瘀證的明證。 活血化瘀法在腦血管病的應(yīng)19 l 血流變研究 l 80年代后，大量的實(shí)驗(yàn)研究表明，腦出血急性 期患者血液流變學(xué)多項(xiàng)指標(biāo)呈現(xiàn)升高或延長，顯 示血液處于“粘、濃、凝、聚”的高凝狀態(tài)。為 活血化瘀

10、法治療急性腦出血提供了客觀依據(jù)。 l 李魯揚(yáng)等人的研究表明，血小板溶化增強(qiáng)是出血 性中風(fēng)的瘀血指征，血行失度與血脈不通是血瘀 證產(chǎn)生的根本原因。 活血化瘀法在腦血管病的應(yīng)20 l 活血化瘀藥可解除腦損傷部位血管痙攣狀態(tài)， 提高腦血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能，增強(qiáng)損傷腦組織 對(duì)缺氧的耐受性，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，縮小病 灶范圍。 l 抑制血小板聚集，調(diào)節(jié)止血與纖溶過程，使高 凝狀態(tài)降低，低凝狀態(tài)上升。 l 改善出血灶局部的微循環(huán)，增強(qiáng)吞噬細(xì)胞的作 用，促進(jìn)顱內(nèi)血腫的吸收。 活血化瘀法在腦血管病的應(yīng)21 作用作用 轉(zhuǎn)變轉(zhuǎn)變 復(fù)合物復(fù)合物 內(nèi)源性凝血途徑內(nèi)源性凝血途徑 12 k pk， 12 11 9 10 外源

11、性凝血途徑外源性凝血途徑 3， 2 5 7 9 10 膠原等帶負(fù)電荷表面膠原等帶負(fù)電荷表面組織損傷釋放組織因子（組織損傷釋放組織因子（因子）因子） 激肽釋放酶激肽釋放酶 TF(3因子）因子） 激肽釋放酶原激肽釋放酶原 高分子量激肽原高分子量激肽原 a a-Ca2+- 凝血酶凝血酶a a a a- Ca2+ - a aCa2+TF 磷脂磷脂 a 血小板血小板 PF3 PF3磷脂磷脂 X 凝血酶原凝血酶原 纖維蛋白原纖維蛋白原 凝血酶凝血酶 A肽、肽、B肽肽纖維蛋白單體纖維蛋白單體 可溶性可溶性 纖維蛋白聚合體纖維蛋白聚合體 Ca2+ 不溶性纖維蛋白聚合體不溶性纖維蛋白聚合體 a Ca2+ 血管損

12、傷血管損傷 活血化瘀法在腦血管病的應(yīng)22 l 活血化瘀藥可降低血壓，改善腦損傷部位毛細(xì) 血管的通透性，減少滲出，降低腦組織含水量 ，使顱內(nèi)壓下降；調(diào)節(jié)血液流變學(xué)指標(biāo)，控制 和防止中風(fēng)病程中血液高粘粘滯綜合征的發(fā)生； l 通過對(duì)機(jī)體微量元素的調(diào)節(jié)（活血化瘀中藥多 富含銅、鋅、錳等多種微量元素），使中風(fēng)病 的危險(xiǎn)因素緩解，從而改善了顱內(nèi)應(yīng)激狀態(tài)， 使中風(fēng)癥狀緩解。 活血化瘀法在腦血管病的應(yīng)23 l 活血化瘀藥應(yīng)用于人體后體內(nèi)血流有重新分布 趨勢，腦血流量減少，有利于出血性腦血管病 的止血 l 腦位于頭顱之中，相對(duì)封閉，蓄于腦中之血無 法迅速排出體外，因瘀血阻絡(luò)及顱內(nèi)壓力的增 加，腦出血可自行停止。

13、 活血化瘀法在腦血管病的應(yīng)24 l 活血化瘀是古今廣為流傳的治療中風(fēng)病的有效 方法，結(jié)合歷代醫(yī)案中風(fēng)病用藥情況，活血化 瘀法常用以下藥物： l 當(dāng)歸 赤芍 川芎 乳香 沒藥 延胡索 郁金 l 姜黃 丹參 益母草 雞血藤 桃仁 紅花 l 五靈脂 牛膝 穿山甲 降香 澤蘭 劉寄奴 l 蘇木 水蛭 土元 地龍 桂枝 三七 蒲黃 l 血竭 大黃 月季花 凌霄花 絲瓜絡(luò) l 童便 王不留行 山楂 活血化瘀法在腦血管病的應(yīng)25 l 活血化瘀臨床應(yīng)用時(shí)，應(yīng)結(jié)合缺血性腦血管病 急性期和恢復(fù)期的不同病機(jī)特點(diǎn)及其基礎(chǔ)病和 并發(fā)癥的不同，進(jìn)行綜合治療。 l 久病入絡(luò)，尋常草木金石難以搜逐，故需佐以 搜風(fēng)、剔絡(luò)、通瘀

14、之品，常選全蟲、蜈蚣、地 龍、僵蠶等。蜈蚣、全蝎藥性猛悍，燥熱有毒 ，為動(dòng)火之藥。陰虛火旺，月經(jīng)過多之人，用 量不宜過大，配以白芍、生地可以提高療效， 減少副作用。 活血化瘀法在腦血管病的應(yīng)26 l 活血化瘀藥擴(kuò)血管作用的主要部位不同 l 如22種活血化瘀藥對(duì)股動(dòng)脈的擴(kuò)張作用，以 穿山甲、水蛭、益母草、莪術(shù)、桃仁的作用 較突出，其中除益母草外，其他均屬破血散 結(jié)藥。 l 研究發(fā)現(xiàn)，延胡索、丹參、川芎等對(duì)冠狀動(dòng) 脈的擴(kuò)張作用更為突出。 活血化瘀法在腦血管病的應(yīng)27 l 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，在腦梗死的急性期，尤其是 超早期（發(fā)病6小時(shí)以內(nèi)），梗死灶周圍存在缺 血半暗帶，這部分腦細(xì)胞尚未完全死亡，尚有

15、恢 復(fù)其功能的可能性。因此，積極搶救缺血半暗帶 的功能便是腦梗死治療的首要任務(wù)。 活血化瘀法在腦血管病的應(yīng)28 l 缺血性中風(fēng)急性期突出以痰瘀互阻，毒損腦 絡(luò)，氣機(jī)逆亂，清竅被蒙為病機(jī)特點(diǎn)，所以 在急性期，應(yīng)配合開竅、通腑、清熱解毒等 法進(jìn)行綜合治療。 活血化瘀法在腦血管病的應(yīng)29 l 此法主要適用于大腦中動(dòng)脈血栓形成，臨床 癥狀重，多伴有不同程度的意識(shí)障礙，頭顱 CT可見多發(fā)性大面積腦梗塞伴腦水腫。 l 屬中風(fēng)病急性期中臟腑重癥者，臨床常見突 然昏倒，不省人事，半身不遂，口舌歪斜， 口角流誕，失語，二便失禁，面部潮紅，舌 質(zhì)暗紅，苔黃，脈弦滑數(shù)。 活血化瘀法在腦血管病的應(yīng)30 l 方選通竅活

16、血湯加減：川芎、當(dāng)歸、赤芍、桃仁 、紅花、麝香、川牛膝、石菖蒲、郁金、遠(yuǎn)志、 老蔥、大棗等化痰開竅、祛瘀生新。 l 燈盞細(xì)辛或杏丁注射液30ml加入5%葡萄糖或生理 鹽水250ml靜脈滴注，每日12次。 l 該法對(duì)改善腦循環(huán)，糾正腦缺氧，減輕腦水腫， 降低顱內(nèi)壓，興奮中樞神經(jīng)等具有顯著療效。 活血化瘀法在腦血管病的應(yīng)31 l 開竅化瘀法可用于腦血管病各期失語及構(gòu)音不暢的 患者，通竅活血湯中麝香，因其價(jià)格昂貴且藥材奇 缺，臨床應(yīng)用受限，現(xiàn)多以白芷代之，取其辛香走 竄，善走頭面，而具良好的芳香開竅之功。川芎入 肝經(jīng)，上行頭目巔頂，下行血海，走而不守，既可 活血祛痛，又可行氣止痛，同時(shí)配伍紅花、赤芍

17、、 桃仁增強(qiáng)活血化瘀作用。 l 研究表明川芎、紅花、桃仁、赤芍等能抑制血小板 聚集，川芎還有類似Ca2+拮抗作用，擴(kuò)張血管，改 善微循環(huán)。 活血化瘀法在腦血管病的應(yīng)32 l 本法適用于中風(fēng)急性期伴腑氣不通者，臨床常見半 身不遂、口舌歪斜、言語謇澀或不語，偏身麻木，腹 脹便干便秘、頭暈?zāi)垦?、口臭口苦，舌質(zhì)暗紅、苔黃 膩、脈滑數(shù)?；蚓裥揽欤瑹┰瓴话埠妥d語、狂燥的 患者。 l 方選星萎承氣湯加當(dāng)歸、桃仁通腑瀉濁，祛瘀通絡(luò)， 急下存陰。 l 臨床可選燈盞花素注射液16ml或葛根素注射液 400mg加入生理鹽水250ml靜脈滴注，12次/日。 活血化瘀法在腦血管病的應(yīng)33 l 現(xiàn)代研究表明通腑法可改善

18、血液循環(huán)、促 進(jìn)新陳代謝、排除體內(nèi)毒性代謝產(chǎn)物，在 降低腹壓的同時(shí)，也降低了顱內(nèi)壓和腦水 腫，改善腦細(xì)胞的缺血缺氧狀態(tài)。 活血化瘀法在腦血管病的應(yīng)34 l王永炎院士在毒邪致中風(fēng)病的病機(jī)假說基礎(chǔ)之上，提出毒損的 重要環(huán)節(jié)是“毒損絡(luò)脈”。明確提出毒損腦絡(luò)理論是治療中風(fēng) 病的重要理論基礎(chǔ)，同時(shí)也是清熱解毒法治療中風(fēng)病的關(guān)鍵理 論基礎(chǔ)所在。 l毒損絡(luò)脈既是疾病過程發(fā)展的必然階段，標(biāo)志著病情變化的結(jié) 點(diǎn)，也是以證候表達(dá)為核心的聯(lián)系病因與發(fā)病的多維界面的、 動(dòng)態(tài)時(shí)空變化著的復(fù)雜系統(tǒng)。 l急性中風(fēng)后常有瘀毒、熱毒、痰毒互結(jié)，參與了腦神經(jīng)元損傷 鏈的病理過程，毒損腦絡(luò)、腦髓，成為中風(fēng)病病情險(xiǎn)惡、難以 治愈的關(guān)

19、鍵病因。針對(duì)病因以解毒通絡(luò)為法，及時(shí)清除及抑制 這些有毒物質(zhì)，從而可提高療效和改善預(yù)后。 活血化瘀法在腦血管病的應(yīng)35 l 根據(jù)毒損腦絡(luò)的病機(jī)理論，采用通絡(luò)法以暢通氣血 的滲灌，從而恢復(fù)腦神功能，是中風(fēng)病治療的核心 環(huán)節(jié)。 l 毒去則腦絡(luò)易通、氣血易灌、腦髓得養(yǎng)、腦神易復(fù) ，絡(luò)通則有利于排毒解毒、毒有出路。 l 針對(duì)熱毒致病的病機(jī)特點(diǎn)，采取祛邪為主的治療原 則，使用清熱解毒中藥以驅(qū)邪外出，給熱毒以出路 。熱毒既去，腦脈自通，腦竅自開，神明自清。 活血化瘀法在腦血管病的應(yīng)36 l本法適用于急性腦梗塞伴有肺及泌尿系感染及急性期病人 兼有熱象者；面色潮紅，心煩躁動(dòng)，口苦口臭，發(fā)熱、便 秘，小便失禁，

20、舌質(zhì)紅、苔黃膩或黃燥，脈弦滑而數(shù)。 l臨床常用醒腦靜靜脈滴注，該藥由安宮牛黃丸拆方而來。 臨床廣泛用于顱腦損傷伴意識(shí)障礙、高熱驚厥、中毒性痢 疾等伴有高熱、神昏、抽搐等危象的急救。 l若伴有血壓下降，四肢冰冷，尿量減少屬中風(fēng)病元?dú)鈹∶?，心神散亂的危重患者可用益氣復(fù)脈、參附和參麥注射液 等針劑靜滴，也可用“溫開三寶”之一蘇合香丸或至寶丹 每次1丸化水鼻飼。 活血化瘀法在腦血管病的應(yīng)37 l也可選黃連解毒湯加赤芍、水蛭以清熱解毒，涼血化瘀。 l高血壓伴頭脹痛，可選用羚角勾丁湯、杞菊地黃湯或天麻鉤 藤湯等，并選用具有引血下行、熄風(fēng)潛陽作用的牛膝、琥珀 、珍珠母、夏枯草、谷精草、梔子、黃芩等藥物加減

21、應(yīng)用。 l上肢癱為主或出現(xiàn)肩手綜合征者，可選通絡(luò)止痛藥物如姜黃 、桂枝、桑枝、血竭、玄胡等。 l以下肢癱為主，選用具有補(bǔ)腎活血作用的中藥如牛膝、寄生 、雞血藤、益母草等。 活血化瘀法在腦血管病的應(yīng)38 l 近年來，對(duì)“涼開三寶”安宮牛黃丸或醒腦靜研究 觀察表明，該藥在清除自由基、降低腦脊液中內(nèi)源 性致熱原、抑制缺血再灌注誘導(dǎo)的腦神經(jīng)細(xì)胞凋亡 、減輕腦水腫、改善腦循環(huán)、保護(hù)腦細(xì)胞、降低中 風(fēng)面積、縮短昏迷時(shí)間及退熱等方面療效顯著。 l 可縮短腦創(chuàng)傷后昏迷的時(shí)間，具有改善創(chuàng)傷性腦水 腫、降低顱內(nèi)壓的作用，調(diào)節(jié)具有局部強(qiáng)力收縮血 管作用的精氨酸加壓素及血管緊張素的代謝，緩 解損傷區(qū)的供血和供氧，增強(qiáng)

22、神經(jīng)細(xì)胞活性。 活血化瘀法在腦血管病的應(yīng)39 l 中風(fēng)恢復(fù)期或后遺癥期，認(rèn)為其發(fā)生機(jī)理皆與氣 虛血瘀有關(guān)，元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血脈，血管 無氣，必停留為瘀，病理變化以“濕、瘀、痰、 絡(luò)”為主，虛包括氣虛、陰虛、陽虛，絡(luò)指久病 入絡(luò)，病深難愈。 l 可因病人基礎(chǔ)病變、體質(zhì)狀況和癥狀與體征不同 ，活血化瘀法的應(yīng)用應(yīng)采取個(gè)體化治療原則。 活血化瘀法在腦血管病的應(yīng)40 l 適用于風(fēng)痰瘀血痹阻脈絡(luò)所致中風(fēng)患者。臨床表現(xiàn)為半 身不遂，偏身麻木，口舌歪斜，失語，頭暈?zāi)垦?，口?口干，不欲飲水，痰粘不易咯出，口角流涎，形體肥胖 ，舌質(zhì)暗，舌體胖有齒痕，苔白膩，脈弦滑。實(shí)驗(yàn)室檢 查血脂、血粘度增高。 l 方選化

23、痰通絡(luò)湯加減：茯苓、姜半夏、陳皮、石菖蒲、 郁金、遠(yuǎn)志、雞血藤、白僵蠶、水蛭等。 張松山，男，張松山，男，58歲，腦干梗塞歲，腦干梗塞 合并肺部感染、急性肝損傷合并肺部感染、急性肝損傷 活血化瘀法在腦血管病的應(yīng)41 l 用于氣虛血瘀證，癥見半身不遂、心悸汗出、少氣懶言、 面色萎黃、小便頻數(shù)、舌淡苔薄、脈沉細(xì)無力的患者。 l 經(jīng)典方以補(bǔ)陽還五湯為主，黃芪、當(dāng)歸、川芎、桃仁、赤 芍、地龍。根據(jù)病情黃芪從30120g，以大補(bǔ)元?dú)猓?動(dòng)血液運(yùn)行，瘀去絡(luò)通。研究表明，該藥可清除氧自由基 ，降低脂質(zhì)過氧化損傷，改善微循環(huán)。 l 適用于中風(fēng)伴肢體癱軟者，對(duì)于肌張力增強(qiáng)、腱反射亢進(jìn) 的硬癱患者，黃芪用量宜小

24、，并酌情加用養(yǎng)血除風(fēng)藥物天 麻、炒白芍、當(dāng)歸、川芎等。 活血化瘀法在腦血管病的應(yīng)42 l 適用于中風(fēng)病恢復(fù)期或后遺癥期證屬肝腎陰虛，肝陽上 亢型。臨床表現(xiàn)為半身不遂，頭暈耳鳴，心煩失眠，煩 躁便秘，舌強(qiáng)語謇，舌質(zhì)紅或暗紅，少苔乏津，脈弦細(xì) 數(shù)。 l 方選生脈飲加增液承氣湯、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯、天麻鉤藤飲加 丹參、玉竹、花粉、葛根、水蛭、地龍以滋補(bǔ)肝腎、化 瘀通絡(luò)。 l 也可用龜甲養(yǎng)陰片，六味地黃丸系列藥，天麻片、養(yǎng)血 清腦顆?？诜?。 陳東濤，男，陳東濤，男，40歲，腦出血?dú)q，腦出血 微創(chuàng)術(shù)后合并顱內(nèi)感染微創(chuàng)術(shù)后合并顱內(nèi)感染 活血化瘀法在腦血管病的應(yīng)43 l 用于中風(fēng)后重癥者或并有其他慢性疾病者。 l

25、中風(fēng)病人長期臥床，活動(dòng)減少，致久臥傷氣， 久病及腎，寒凝血瘀，肌膚失養(yǎng)，脈絡(luò)不通 。 或護(hù)理不當(dāng)，飲食營養(yǎng)失調(diào)等原因，常并發(fā)褥 瘡及肩手綜合癥，出現(xiàn)肢體皮膚發(fā)紫發(fā)涼，大 便溏瀉、小便頻數(shù)或二便失禁、舌淡苔白、脈 沉細(xì)。 l 方選附子理中湯酌以溫陽化瘀，如肉桂、桂枝 、川芎、當(dāng)歸、熟地、山藥、烏梢蛇、雞血藤 、桑螵蛸、益智仁等。 活血化瘀法在腦血管病的應(yīng)44 l素問生氣通天論：“大怒則形氣絕，血菀于上，使人薄厥 “ l清張伯龍雪雅堂醫(yī)案類中秘旨：“陰虛陽亢，水不涵木 ，木旺生風(fēng)而氣升火升痰升，沖激腦神經(jīng)，導(dǎo)致頃刻瞥亂，神 志迷蒙，或失知覺，或失運(yùn)動(dòng)。”形成血沖腦之說。 l清唐容川血證論：“既是離

26、經(jīng)之血，雖是清血鮮血，亦是既是離經(jīng)之血，雖是清血鮮血，亦是 瘀血瘀血”、“瘀血不去，則出血不止，新血不生瘀血不去，則出血不止，新血不生”、“此血在身此血在身 ，不能加于好血，而反阻新血生化之機(jī)，故凡血證總以去瘀為，不能加于好血，而反阻新血生化之機(jī)，故凡血證總以去瘀為 要要” l腦絡(luò)受損，血溢脈外，便成瘀血，瘀血既為腦出血之病理基礎(chǔ) ，又為腦出血之病理產(chǎn)物，故活血化瘀為腦出血急性期治療之 關(guān)鍵。 活血化瘀法在腦血管病的應(yīng)45 l 現(xiàn)代研究證實(shí)：腦出血急性期血液相對(duì)粘稠，與中醫(yī)瘀 血證密切相關(guān)，瘀血是腦出血急性期瘀血重要的病理變 化，從而為活血化瘀的應(yīng)用提供了實(shí)驗(yàn)依據(jù)。 l 近年來用活血化瘀法治療

27、急性出血性中風(fēng)的報(bào)道較多， 所選病例治療過程中無再出血現(xiàn)象早期（72小時(shí)內(nèi)）使 用活血化瘀藥能促進(jìn)血腫吸收，提高治愈好轉(zhuǎn)率，減少 防止并發(fā)癥。 l 研究認(rèn)為，腦出血活血化瘀治療是必要的，而且時(shí)間很 重要，在腦出血48小時(shí)開始較為理想。 活血化瘀法在腦血管病的應(yīng)46 l 適應(yīng)癥 中小量出血如小腦出血10ml，基底節(jié)區(qū) 出血30ml； 生命指征穩(wěn)定； 早期應(yīng)用。 u 對(duì)于大量腦出血，處于昏迷狀態(tài)，伴顱內(nèi)壓升 高，生命指征，不穩(wěn)定，同時(shí)伴有內(nèi)出血現(xiàn)象 如鼻衄、便血者應(yīng)慎用。 活血化瘀法在腦血管病的應(yīng)47 此法適用于腦出血急性期中臟腑重癥者，臨床常 見突然昏倒，不省人事，半身不遂，口舌歪斜， 口角流誕

28、，失語，二便失禁，面部潮紅，舌質(zhì)暗 紅，苔黃，脈弦滑數(shù)。 方選血府逐瘀湯加石菖蒲，郁金化痰開竅、祛瘀 生新。配合醒腦靜注射液和安宮牛黃丸。 現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)該法對(duì)改善腦循環(huán)，糾正腦缺氧， 減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，興奮中樞神經(jīng)等具有 顯著療效。 活血化瘀法在腦血管病的應(yīng)48 l 本法適用于腦出血急性期伴見腑氣不通者，臨床 常見半身不遂、口舌歪斜、言語謇澀或不語，偏 身麻木，腹脹便干便秘、頭暈?zāi)垦?、口臭口苦?舌質(zhì)暗紅、苔黃膩、脈滑數(shù)。 l 方選星萎承氣湯加當(dāng)歸、桃仁通腑瀉濁，祛瘀通 絡(luò)，急下存陰。 l 現(xiàn)代研究表明通腑法可改善血液循環(huán)、促進(jìn)新陳 代謝、排除體內(nèi)毒性代謝產(chǎn)物，在降低腹壓的同 時(shí)，也降低

29、了顱內(nèi)壓和腦水腫，改善腦細(xì)胞的缺 血缺氧狀態(tài)。 活血化瘀法在腦血管病的應(yīng)49 l 本法適用于腦出血急性期兼有熱象者，癥見：半 身不遂、語言謇澀，面色潮紅，心煩躁動(dòng)，口苦 口臭，或發(fā)熱、便秘，小便失禁，舌質(zhì)紅、苔黃 膩或黃燥，脈弦滑而數(shù)。 l 方選黃連解毒湯加丹參、赤芍、水蛭以清熱解毒 ，涼血化瘀。現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究證明，清熱解毒方藥 具有清除氧自由基，增加缺血半暗帶腦組織血液 量，改善脂質(zhì)代謝、抗血小板聚集等作用。 活血化瘀法在腦血管病的應(yīng)50 l 本法適用于腦出血證屬顱腦水瘀的患者。癥見 ：半身不遂，口舌歪斜，言語不利，頭暈?zāi)垦?伴口粘口干，不欲飲水，口角流涎，形體肥胖 ，舌質(zhì)暗紅，體胖有齒印，苔

30、白膩，脈弦滑者 l 方選五苓散加減：地龍、水蛭、益母草、澤蘭 、川芎、冰片、石菖蒲、生薏苡仁等。 活血化瘀法在腦血管病的應(yīng)51 l 中醫(yī)理論認(rèn)為，中風(fēng)發(fā)生后，血溢脈外為離經(jīng)之 血，瘀于腦府，血行失暢，致顱腦水瘀，營津不 行，瘀血、水濁雍塞腦絡(luò)，漸成瘀水互結(jié)顱內(nèi)。 l 根據(jù)祖國醫(yī)學(xué)血水相關(guān)理論，活血能消除腦絡(luò)瘀 血、經(jīng)絡(luò)隧道阻塞，改善腦血液循環(huán)，使經(jīng)絡(luò)疏 通，氣血周流，腦髓、肢節(jié)、肌膚得以榮養(yǎng)，并 可防止病理傳變，截?cái)嗵碉?、水濁化生之源；?水可通利三焦，調(diào)達(dá)氣血，使瘀有出路，促進(jìn)瘀 血病理產(chǎn)物潛消緩化，故活血可促進(jìn)利水，利水 有益于活血。 活血化瘀法在腦血管病的應(yīng)52 l 王永炎教授認(rèn)為中風(fēng)病

31、因病機(jī)的關(guān)鍵是“血中生風(fēng) ”。多數(shù)中風(fēng)先兆患者的血小板聚集率、全血粘度 、血漿粘度、紅細(xì)胞壓積、纖維蛋白原、膽固醇、 甘油三脂等指標(biāo)明顯高于正常人。 l 活血化瘀方藥能夠改善血管內(nèi)皮損傷，降低血液的 濃、粘、凝、聚狀態(tài)。 活血化瘀法在腦血管病的應(yīng)53 l 臨床應(yīng)用時(shí)注意 重視辨證：每個(gè)血瘀證患者均有各自的特點(diǎn)，不可一味的活血化 瘀，須辨證用藥。 久病氣血不足，全身疲乏無力，少氣懶言，面色無華者加黃芪、 當(dāng)歸補(bǔ)氣生血；胸脅脹痛者，加枳殼、柴胡寬胸理氣；頭脹目赤 者，加川牛膝引血下行；形體肥胖者，加蒼術(shù)、半夏以去濕化痰 ；形體消瘦，大便秘結(jié)，口干口苦者，加大黃、黃芩以瀉火；兼 外感癥者，加蘇葉以解

32、除表熱；夏季暑濕季節(jié)痛甚者，加藿香、 佩蘭、香薷以助化濕祛濁；兼眩暈欲仆，耳鳴，眼花者，加菊花 、鉤藤、夏枯草等祛風(fēng)治眩，合并肩手綜合癥患者，可加桂枝、 桑枝、姜黃、元胡等。 活血化瘀法在腦血管病的應(yīng)54 l 把握用藥指征和時(shí)機(jī) 一般認(rèn)為，腦出血1周后神經(jīng)元缺血性改變多為 不可逆性，故應(yīng)及早疏通微循環(huán)，以保護(hù)神經(jīng)元 。據(jù)研究，早期腦出血血腫擴(kuò)大一般發(fā)生在 24 小時(shí)以內(nèi)。因此活血化瘀藥宜在發(fā)病 24小時(shí)后 使用。 使用活血化瘀藥治療腦出血時(shí)，要檢查患者的凝 血機(jī)制有無異常，適時(shí)選用活血化瘀藥。 活血化瘀法在腦血管病的應(yīng)55 臨床應(yīng)在辨證論治的前提下 ，靈活選用一些具 有化瘀與止血雙重作用的活血

33、化瘀類中藥 ，如 三七、大黃、蒲黃、茜草等。 活血化瘀之品性多溫燥，有耗陰動(dòng)血之弊，且 腦血管病人多為素體肝腎陰虧之老年人，藥用 時(shí)應(yīng)依據(jù)病情適時(shí)調(diào)整 ，切勿一味攻伐。長期 使用，應(yīng)注意中病即止，不可長期濫用，以免 耗傷機(jī)體正氣。 活血化瘀法在腦血管病的應(yīng)56 l 患者馬某，男，65歲，于2011年3月18日以 失語患者伴右側(cè)肢體活動(dòng)無力1月余，加重2天 為代主訴入院。患者既往有再生障礙性貧血病 史及高血壓病史。一月前患者出現(xiàn)言語不利伴 右側(cè)肢體活動(dòng)無力，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療20天好轉(zhuǎn) 出院。兩天前因上述癥狀加重即來我院。 活血化瘀法在腦血管病的應(yīng)57 l 精神萎靡，面色及口唇蒼白，眼瞼色淡，右側(cè)

34、鼻唇溝淺，伸舌居中，舌質(zhì)暗紅，苔黃厚膩， 脈弦細(xì)滑。時(shí)有胸悶氣短不舒，雙側(cè)瞳孔等圓 等大，對(duì)光反射存在，咽反射陽性，雙肺聽診 無異常，心音低鈍，心率76次/分，律齊。右 側(cè)肢體活動(dòng)無力，右側(cè)肢體肌力4-級(jí)，肌張力 低，腱反射基本正常，右側(cè)肢體深淺感覺減退 ，病理反射陽性。 活血化瘀法在腦血管病的應(yīng)58 l 頭顱MRI：雙側(cè)豆?fàn)詈?、?cè)腦室旁、胼胝體、內(nèi) 囊后肢、右側(cè)尾狀核頭多發(fā)腔隙性梗塞。 l 頭顱MRA：基底動(dòng)脈狹窄；右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄 ；雙側(cè)大腦前、中、后動(dòng)脈多發(fā)節(jié)段性狹窄。 l 血常規(guī)：WBC 3.3109/L，PLT 20109/L， HGB 62g/L。 l 西醫(yī)診斷：1.腦梗死；2.再

35、生障礙性貧血 l 中醫(yī)診斷：缺血性中風(fēng)（氣虛血虧，血行瘀滯） 活血化瘀法在腦血管病的應(yīng)59 l 再生障礙性貧血是由多種原因造成干細(xì)胞的數(shù)量減少和 功能異常 ，從而引起全血細(xì)胞減少。在祖國醫(yī)學(xué)歸屬 于中醫(yī)虛勞、血證、血枯、亡血等范疇，認(rèn)為再障主要 是因外邪入侵，使臟腑之間的生克侮制化失常，陰陽失 衡，致使氣、血、津液的生成障礙，造成各種血細(xì)胞不 升或增生異常而發(fā)生。 l 這種情況下本不易誘發(fā)中風(fēng)。而患者出現(xiàn)中風(fēng)，緣于其 年近七旬，素體衰弱，五臟虛損，氣血生化乏源，致氣 血虧虛，血運(yùn)無力，氣虛血瘀，而發(fā)中風(fēng)。因此其病機(jī) 總屬本虛標(biāo)實(shí)，肝腎陰虛，氣血衰少為標(biāo)，風(fēng)、火、痰 、氣、瘀為發(fā)病根本。 活血化

36、瘀法在腦血管病的應(yīng)60 l 醫(yī)宗必讀日：“血?dú)饩阋a(bǔ)氣在補(bǔ)血之先；陰 陽并需，而養(yǎng)陽在滋陰之上?！睖夭l辨日：“善治 血者，不求之有形之血，而求之無形之氣?！本霸廊?書則日：“有形之血難以速生，無形之氣所當(dāng)急固?！?即是說，在大失血情況下，更急需補(bǔ)氣，以恢復(fù)機(jī)體之 功能，氣得生得固，血液才能漸生。 “氣行則血行”。 血液的運(yùn)行，主要有賴于心氣的推動(dòng)，肺氣的敷布，肝 氣的疏泄。清代唐容川血證論更直截地說：“運(yùn)血 者即是氣”。如果氣的功能障礙，氣滯或氣虛，?？梢?起血行不利，甚至導(dǎo)致血瘀。 l 治療時(shí)須以補(bǔ)氣為主，再配以活血化瘀的藥物。 活血化瘀法在腦血管病的應(yīng)61 l 治療原則：補(bǔ)虛瀉實(shí) l

37、 治法：益氣健脾養(yǎng)血，祛濕化痰通絡(luò) l 處方：八珍湯加減。 l 方藥：黃芪60g，黨參30g，生白術(shù)15g，川芎15g， 當(dāng)歸10g，生熟地黃各12g，茯苓30g，陳皮10g，藿 香15g，佩蘭15g，厚樸12g，石菖蒲15g，遠(yuǎn)志15g ，炙甘草3g。 l 血塞通注射液400mg靜滴 活血化瘀法在腦血管病的應(yīng)62 l 祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“氣為血之帥，血為氣之母”，方中重用 黨參、黃芪，補(bǔ)氣養(yǎng)血生血，氣旺，則化生血液的功能 強(qiáng)，氣旺則血充，補(bǔ)氣以生血。且配以血中氣藥川芎活 血行氣通絡(luò)，使其補(bǔ)而不滯，滋而不膩。重用茯苓，健 脾祛濕化痰，且有益心脾寧心安神之功，加以芳化藥藿 香、佩蘭、厚樸化濕運(yùn)脾而消

38、痰，石菖蒲、遠(yuǎn)志與茯苓 合用，開竅化痰，交通心腎?？v觀全方，標(biāo)本兼治，氣 血并補(bǔ)，諸藥合用，共奏奇效。 l 患者服藥二周后，精神明顯好轉(zhuǎn)，顏面及唇甲漸見紅潤 ，肢體偏癱及感覺麻木癥狀改善明顯。 活血化瘀法在腦血管病的應(yīng)63 l 患者買某，男，78歲，以“左下肢麻木，發(fā)涼，疼痛3 月余，加重伴左大小趾潰爛1周”為主訴入院?；颊呒?往有多次中風(fēng)病史，3月前出現(xiàn)左下肢麻木，腫脹，發(fā) 涼，疼痛，活動(dòng)后加重，休息后減輕，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院擬診 為“腳氣病”，給予相關(guān)治療后，效果不佳。1周前出 現(xiàn)病情加重，左下肢發(fā)涼，發(fā)紫，腫脹，夜間疼痛難忍 影響食欲及睡眠，左側(cè)大拇趾及小趾潰爛流水。 活血化瘀法在腦血管病的應(yīng)6

39、4 l 神志清楚，精神萎靡不振，慢性病容。 l 舌質(zhì)暗紫，苔薄黃，脈弦細(xì)滑。足踝部以下紅腫，足背 動(dòng)脈搏動(dòng)弱，皮膚發(fā)涼、發(fā)紫，足大趾、小趾處皮膚潰 爛、分泌清稀膿液。 活血化瘀法在腦血管病的應(yīng)65 l頭顱MRI：雙側(cè)基底節(jié)、側(cè)腦室旁、尾狀核、腦橋多發(fā)腔隙 性腦梗塞。 l頭顱MRA：右側(cè)大腦前動(dòng)脈交通前段、雙側(cè)大腦中動(dòng)脈側(cè)裂 段、左側(cè)大腦后動(dòng)脈及右側(cè)大腦后動(dòng)脈多發(fā)節(jié)段性狹窄。 l下肢彩超：雙下肢動(dòng)脈粥樣硬化、狹窄伴多發(fā)斑塊；左側(cè)股 淺動(dòng)脈、脛前、足背動(dòng)脈閉塞。 l頸部血管彩超：雙側(cè)頸部動(dòng)脈粥樣硬化并斑塊形成；雙側(cè)頸 內(nèi)及右側(cè)頸外動(dòng)脈狹窄。 l西醫(yī)診斷：1.壞疽；2.腦梗塞 l中醫(yī)診斷：脫疽（氣血

40、虧虛，瘀血阻絡(luò)） 活血化瘀法在腦血管病的應(yīng)66 l 壞疽是指發(fā)生于四肢末端，嚴(yán)重時(shí)趾（指）節(jié) 壞疽脫落的一種慢性周圍血管疾病。 l 患者年老體弱，五臟俱損，其中脾腎虛更為突 出。脾腎陽氣不足，氣血生化乏源，不能溫養(yǎng) 四肢，復(fù)受寒濕之邪，則氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)阻塞 ，四肢氣血不充，失于濡養(yǎng)則皮肉枯槁，壞死 脫落，乃發(fā)病。加之患者多次發(fā)生卒中，久病 多虛，正氣不足，衛(wèi)外不固，外部寒濕之邪內(nèi) 侵。寒濕為陰邪也，性凝滯、趨下。故而病纏 綿難愈。 活血化瘀法在腦血管病的應(yīng)67 l 本病病機(jī)為氣血閉阻不通，不通則痛。證屬本 虛標(biāo)實(shí)，氣血虧虛為本，瘀血阻絡(luò)為標(biāo)。 l 中醫(yī)理論認(rèn)為“痛則不通，通則不痛”，故患 者疼

41、痛難忍，夜眠不能，納食不佳。 l 因此，治療時(shí)宜標(biāo)本兼治，補(bǔ)益氣血以扶其正 ，溫陽活血化瘀以祛其邪。以溫腎陽，健脾氣 ，逐瘀血為大法。 活血化瘀法在腦血管病的應(yīng)68 l 治療原則：補(bǔ)虛瀉實(shí) l 治法：益氣活血、溫經(jīng)通絡(luò) l 方藥：黃芪60g、黨參30g、三棱6g、莪術(shù)6g、桃仁 12g、紅花10g、肉桂6g、桂枝12g、小白花蛇1條、 白術(shù)12g、生地黃12g、炙甘草6g。 活血化瘀法在腦血管病的應(yīng)69 l方中重用黃芪、黨參為君藥，既能補(bǔ)氣生血，又能增加活血 化瘀藥的作用。三棱、莪術(shù)破血逐瘀，桃仁、紅花活血通經(jīng) 止痛，共為臣藥。補(bǔ)氣藥與破血消癥藥共用，寓破血逐瘀于 行氣之中，二者相得益彰，可增

42、強(qiáng)活血化瘀之效。 l故佐藥中白術(shù)健脾益氣、燥濕。合以生地黃清熱涼血，養(yǎng)陰 ，二者共用以制莪術(shù)、三棱偏性。肉桂合小白花蛇溫腎陽， 散寒止痛，活血化瘀通絡(luò)。而蟲類藥佐以清熱涼血養(yǎng)陰之品 ，可起到清熱和溫陽并用，清熱不傷陽，溫陽不助熱之效。 用桂枝為引經(jīng)藥，引諸藥直達(dá)病所。炙甘草調(diào)和諸藥。 l患者服藥二周后，精神明顯好轉(zhuǎn)，雙下肢壞疽癥狀改善明顯 活血化瘀法在腦血管病的應(yīng)70 l 患者郭某，女，72歲，以“雙下肢活動(dòng)不遂年 余，頭暈1月”為代主訴與2011年月25日入院 ，以“出血性中風(fēng)”為診斷收入我科。患者既往有 糖尿病史20余年，高血壓病史10余年。2年前因腦 干出血出現(xiàn)昏迷，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行顱腦鉆孔

43、引流術(shù)， 6個(gè)月后病情好轉(zhuǎn)出院，遺留言語不清、飲水嗆咳 、不能行走。近月來患者因受涼出現(xiàn)頭暈、頭部 昏沉，無伴惡心、嘔吐及視物旋轉(zhuǎn)等癥，口服活血 化瘀藥物治療，效果不佳，遂來我院。 活血化瘀法在腦血管病的應(yīng)71 l 精神萎靡、慢性病容、表情呆板，反應(yīng)遲鈍，形體肥胖 ，記憶力差，納眠及小便正常，大便干，5-6天排一次 ?？诖阶习?、輪椅推入病房，被動(dòng)體位，查體欠合作。 舌質(zhì)暗紅、苔少、脈弦滑。 l 神經(jīng)系統(tǒng)檢查：意識(shí)清楚、雙瞳孔等大等圓，雙眼球各 向活動(dòng)充分，左上象限視野缺損。近記憶力、計(jì)算力差 ，雙上肢肌力級(jí)，雙下肢肌力級(jí)肌張力正常， 腱反射活躍，右霍夫曼征()，左巴氏征()，共濟(jì)運(yùn) 動(dòng)檢查()

44、。左側(cè)淺感覺減退，位置覺異常。 活血化瘀法在腦血管病的應(yīng)72 l 頭顱MRI：橋腦、右側(cè)基底節(jié)區(qū)、雙側(cè)丘腦腔隙 性梗塞。 l 頭顱MRA：左側(cè)大腦后動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄、左側(cè)椎 動(dòng)脈、雙側(cè)大腦前動(dòng)脈及交通前段局限狹窄。 l 頸部血管彩超：雙側(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成。 l 西醫(yī)診斷：腦梗塞；2型糖尿?。桓哐獕翰?級(jí) （極高危） l 中醫(yī)診斷：缺血性中風(fēng)（痰熱內(nèi)蘊(yùn)） 活血化瘀法在腦血管病的應(yīng)73 l 消渴病病因較復(fù)雜，稟賦不足、飲食失節(jié)、情志失調(diào)、 勞欲過度等原因均可導(dǎo)致消渴。其病變的臟腑主要在肺 、胃、腎，病機(jī)主要在于陰津虧損，燥熱偏勝，而以陰 虛為本，燥熱為標(biāo)，兩者互為因果。消渴是一種病及多 個(gè)臟腑的

45、疾病，影響氣血的正常運(yùn)行。痰和瘀是其主要 病理產(chǎn)物。 l 而“中風(fēng)”其病機(jī)總屬陰陽失調(diào)、氣血逆亂。病位在 心腦，與肝腎密切相關(guān)。病理基礎(chǔ)為肝腎陰虛。因肝腎 之陰下虛，則肝陽易于上亢，復(fù)加飲食起居不當(dāng)，情志 刺激或感受外邪，氣血上沖于腦，神竅閉阻，故卒然昏 仆不醒人事。 活血化瘀法在腦血管病的應(yīng)74 l 患者素有消渴病史，病久入絡(luò)，加之其痰瘀互 阻，致使發(fā)生中風(fēng)。 l 臨床治療可以以燥濕化痰熄風(fēng)、活血化瘀治療 糖尿病及中風(fēng)。 活血化瘀法在腦血管病的應(yīng)75 l治法：化痰熄風(fēng)，活血化瘀 l方藥：姜半夏9g、白術(shù)15g、天麻20g、茯苓30g、炙甘草3g、陳皮 15g、生姜3片、石菖蒲15g、赤芍12

46、g、川芎15g、川牛膝15g、決明 子30g、山楂30g、太子參15g、麥冬15g、五味子6g。 十天后患者整體癥狀較前好轉(zhuǎn)，頭部昏沉好轉(zhuǎn)，舌淡紅，脈沉細(xì)?；?者久病肝腎虧虛、痰濁上泛，腎虧髓空，記憶力下降，給予地黃飲子加 減運(yùn)用。 l治法：益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò) l方藥：黨參15g、生地12g、山茱萸10g、麥冬15g、石菖蒲15g、遠(yuǎn)志 12g、肉蓯蓉9g、肉桂3g、巴戟天15g、薄荷10g、姜半夏9g、決明子 20g、陳皮15g、茯苓30g、金錢白花蛇1條、炙甘草3g 。 活血化瘀法在腦血管病的應(yīng)76 l方中重用茯苓健脾，白術(shù)健脾燥濕，天麻熄風(fēng)止痙，平抑肝陽 ，祛風(fēng)通絡(luò)，白術(shù)、姜半夏、石菖蒲

47、健脾燥濕化痰，赤芍活血 柔肝，川芎活血化瘀，川牛膝引血下行，太子參、麥冬、五味 子滋陰益氣。全方共湊燥濕化痰熄風(fēng)、活血化瘀之功效。 l患者久病致陰陽兩虛。方中生地、山茱萸、肉蓯蓉補(bǔ)益腎精， 巴戟天溫腎壯陽，共為君藥。肉桂之辛熱可溫養(yǎng)下元，引火歸 元。麥冬滋養(yǎng)肺腎，金水相生，壯水以濟(jì)火。石菖蒲、遠(yuǎn)志、 茯苓、姜半夏健脾化痰開竅、交通心腎。陳皮理氣，金錢白花 蛇活血通絡(luò)。共湊滋腎陰、補(bǔ)腎陽、開竅化痰。 l患者服藥二周后，精神明顯好轉(zhuǎn)，癥狀改善明顯。 活血化瘀法在腦血管病的應(yīng)77 l 患者趙某，男，43歲，以“咀嚼吞咽無力伴言語 困難，語聲低啞5年，加重3天”為主訴于2011年 2月7號(hào)入院。5年前

48、開始患者于進(jìn)食時(shí)漸感咀嚼無 力，吞咽困難，休息后可緩解。后上述病情每遇勞 累后發(fā)作，并表現(xiàn)出晨輕暮重，曾至我省多家醫(yī)院 檢查后確診為“重癥肌無力”，給予“溴吡新斯的 明、甲基強(qiáng)的松龍”等藥物治療，住院時(shí)曾出現(xiàn)3 次肌無力危象，經(jīng)搶救病情穩(wěn)定，此后長期服用溴 吡啶斯的明片、強(qiáng)的松片。3天前無明顯誘因病情 加重，為進(jìn)一步治療于今日來我院就診。 活血化瘀法在腦血管病的應(yīng)78 l 咀嚼無力，吞咽困難，言語不利，語聲低啞，身體困重 ，倦怠乏力，食欲不振，自汗明顯。 l 精神萎靡，面如滿月，面色潮紅，舌質(zhì)暗紫，舌苔黃厚 膩，脈滑。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：四肢肌力IV級(jí)，疲勞試驗(yàn)（ +），肌張力減低腱反射減退。生理反

49、射存在，病理反 射未引出。 活血化瘀法在腦血管病的應(yīng)79 l 頭顱MRI及頭顱MRA：未見明顯異常。 l 西醫(yī)診斷：重癥肌無力 l 中醫(yī)診斷：痿證（氣血虧虛，痰瘀阻絡(luò)） 活血化瘀法在腦血管病的應(yīng)80 l痿證是肢體筋脈弛緩，軟弱無力，不能隨意運(yùn)動(dòng)，或伴有肌肉 痿縮的一種病證。 l患者久服激素而形體肥胖，為形勝氣弱之人，且汗出如淋，氣 虛更甚，汗出為表虛，病及上焦，素問痿論指出本病病機(jī) 是“肺熱葉焦”，局方發(fā)揮：“諸痿生于肺熱”，治當(dāng)補(bǔ) 肺氣固表。復(fù)有身體困重，納差脘脹之痰濕困阻之象，病在中 焦。素問痿論：“陽明者，五臟六腑之海，主潤宗筋，宗 筋主束關(guān)節(jié)而利機(jī)關(guān)也”， 并提出了“治痿者獨(dú)取陽明”的

50、治 痿原則。諸病源候論身體手足不隨侯：“由體虛腠理開， 風(fēng)氣傷于脾胃之經(jīng)絡(luò)也”，故用健脾化濕和胃。素問痿論 又指出：“五臟使人痿”，臨證指南醫(yī)案痿亦指出本病為 “肝腎肺胃四經(jīng)之病”，肝藏血，血化精以滋腎，腎為作強(qiáng)之 官，技巧出焉，這提示了本病與多臟腑相關(guān)的復(fù)雜性。 活血化瘀法在腦血管病的應(yīng)81 l治法：益氣活血，化痰通絡(luò) l方藥：黨參20g 白術(shù)15g茯苓30g 當(dāng)歸20g 川芎15g 熟地黃12g 赤芍15g 黃芪30g 防風(fēng)20g 全瓜蔞30g 厚樸15g 炙甘草3g 。 服藥15 劑后患者倦怠乏力減輕，語聲較前清且有力，自汗出減 少，舌質(zhì)暗紫，舌苔黃膩，脈滑。上方調(diào)黃芪60g 加麥冬20g 五 味子10g，繼服藥15劑，患者吞咽和咀嚼有力，進(jìn)食時(shí)間近正常 ，汗出僅在進(jìn)食 時(shí)較多，可獨(dú)自下床活動(dòng)，舌質(zhì)暗紅，苔膩，脈 滑稍細(xì)。上方調(diào)黃芪90g 加陳皮10g，服藥10劑，患者咀嚼吞咽 功能基本正常，語聲較清晰，偶有汗出，行走正常，舌質(zhì)淡紅， 舌苔薄黃膩，脈細(xì)稍滑。上方繼服。 活血化瘀法