無瓣膜病變心房纖顫的非藥物治療分析

1、無瓣膜病變心房纖顫的非藥物治療分析 【摘要】目的 探討無瓣膜病變心房纖顫的非藥物治療。方法 采用文獻(xiàn)研究的分析方法，比較各種非藥物治療的療效。結(jié)論 從根本上降低無瓣膜病變心房纖顫的發(fā)病率，應(yīng)積極治療原發(fā)病。 【關(guān)鍵詞】無瓣膜病變心房纖顫；非藥物治療 【中圖分類號(hào)】r541.75 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】b【文章編號(hào)】1004-4949（2014）04-0035-01 心房纖顫（atrial fibrillation，af）是最常見的心律失常之一。af發(fā)病率高，基本上見于所有的器質(zhì)性心臟病，部分非器質(zhì)性心臟病也有發(fā)生。報(bào)道顯示af與20%的動(dòng)脈栓塞事件相關(guān)1。持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的af可引起心力衰竭、動(dòng)脈血栓等嚴(yán)重

2、的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響了人類健康。 af分為瓣膜病性與非瓣膜病性兩種類型，非瓣膜病性房顫（nonvalvular atrial fibrillation，nvaf）是指瓣膜性心臟?。L(fēng)心瓣膜病.心瓣膜修補(bǔ)或置換術(shù).二尖瓣脫垂等）以外的各種原因（如冠心病、高血壓病等）引起的af。隨著人口老齡化問題的日趨嚴(yán)重，冠心病、高血壓、糖尿病等疾病的發(fā)生率呈直線上升趨勢(shì)，由此引發(fā)的nvaf發(fā)生率亦遠(yuǎn)高于瓣膜病性心臟病引起的af病變發(fā)生率2。 nvaf是老年人常見的心律失常，其導(dǎo)致的最大危害是引起血流動(dòng)力學(xué)的改變，栓子脫落阻塞遠(yuǎn)處血管，血栓栓塞事件的發(fā)生率約3%8% ，其中以缺血性腦卒中的影響最大，嚴(yán)重影響了患者

3、的生活質(zhì)量。wolf等研究顯示，nvaf患者缺血性腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較無nvaf患者升高56倍，其發(fā)病率隨年齡而增加 3 。 因此，nvaf患者的治療，顯得甚為重要。 1 nvaf發(fā)生缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素 缺血性腦卒中的發(fā)生是因?yàn)閚vaf患者心臟形成血栓，栓子脫落后阻塞腦部血管。當(dāng)nvaf發(fā)生時(shí)，心房喪失了節(jié)律性機(jī)械收縮功能。在心室舒張期心房血液流入心室的速度明顯下降，心房?jī)?nèi)淤滯大量血液，導(dǎo)致心房逐漸擴(kuò)大，進(jìn)而引起心室功能障礙；心房?jī)?nèi)膜完整性受損、血小板活化聚集、凝血和纖溶系統(tǒng)失衡，這些都是導(dǎo)致心房血栓形成的重要因素4。 nvaf作為缺血性腦卒中的獨(dú)立和/或重要危險(xiǎn)因素，若伴有高齡、充血性心力

4、衰竭、高血壓病、糖尿病等因素，缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)性會(huì)相對(duì)增加。此外，有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，高脂血癥、冠心病、左房面積擴(kuò)大等因素亦可能使nvaf患者缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加。 2 nvaf的非藥物治療 目前，藥物治療是絕大多數(shù)nvaf患者首選的治療方法，它包括對(duì)nvaf本身的治療即抗心律失常治療，以及抗腦動(dòng)脈栓塞的預(yù)防與治療?？剐穆墒СＶ委熤饕ㄟ^服用某些藥物減少nvaf發(fā)作頻率或降低nvaf時(shí)過快的心室率來緩解癥狀，但目前這些藥物都因其存在的副作用不適于長(zhǎng)期使用；抗腦動(dòng)脈栓塞治療主要通過長(zhǎng)期服用華法林、阿司匹林來減少缺血性腦卒中等栓塞事件的發(fā)生，但因?yàn)榇嬖谥褂么祟愃幬镞^量可能導(dǎo)致全身出血（尤以顱內(nèi)出

5、血為主）的嚴(yán)重后果，所以在使用過程中需要定期監(jiān)測(cè)相應(yīng)抗凝指標(biāo)。 目前即使是療效最好的藥物長(zhǎng)期維持竇性心律、控制nvaf的成功率也僅在70%左右，而應(yīng)用多數(shù)抗心律失常藥物，nvaf的年復(fù)發(fā)率平均可達(dá)50%60%。因此，患者的依從性差是藥物治療nvaf常見的問題5。 近年來提出的“無nvaf、無卒中”的觀點(diǎn)對(duì)nvaf的治療提出了更高要求，考慮到抗心律失常藥物、抗凝治療在安全性與有效性方面存在的問題，在心臟節(jié)律控制方面的非藥物治療手段必然跟著對(duì)nvaf發(fā)生、發(fā)展機(jī)制的深入了解而取得快速發(fā)展。 2.1 起搏治療 目前，起搏治療用于預(yù)防nvaf發(fā)作尚處于研究階段。心房起搏可阻止心臟停搏或心動(dòng)過緩導(dǎo)致的心

6、房不應(yīng)期改變，縮短房?jī)?nèi)傳導(dǎo)時(shí)間，降低心房不應(yīng)期彌散或減少心房異位興奮灶，從而預(yù)防折返或顫動(dòng)樣傳導(dǎo)所引起的nvaf。 但目前，無論對(duì)于何種起搏方式，即無論單部位起搏、多部位起搏、超速起搏或抗心動(dòng)過速心房起搏等，現(xiàn)有研究結(jié)果尚無可靠證據(jù)支持心房起搏可預(yù)防nvaf發(fā)生，nvaf患者在使用起搏器預(yù)防，治療nvaf方面有其一定的局限性。 2.2 射頻消融術(shù)及外科手術(shù) 隨著對(duì)nvaf發(fā)生機(jī)制理論研究的進(jìn)展以及房顫消融導(dǎo)管、器械的不斷改進(jìn)和完善，導(dǎo)管消融技術(shù)得以迅速發(fā)展，并且因?yàn)樗某晒β矢?、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，成為nvaf治療重要手段。af導(dǎo)管消融治療已經(jīng)成為近年來心律失常領(lǐng)域最重要的進(jìn)展之一。導(dǎo)管消融治療n

7、vaf優(yōu)于抗心律失常藥物，它可以改善患者的心功能，降低缺血性腦卒中發(fā)生率，導(dǎo)管消融優(yōu)勢(shì)明顯6。但因技術(shù)難度高，僅適于nvaf反復(fù)發(fā)作，藥物治療效果不好，無明顯心臟肥大的患者 7。 目前，常用射頻消融術(shù)包括肺靜脈電隔離術(shù)、肺靜脈前庭電隔離術(shù)和左心房線性消融術(shù)8 。 房室結(jié)射頻消融后進(jìn)行雙心室同步起搏治療可以提高心衰合并持續(xù)性nvaf患者左心室射血分?jǐn)?shù)，明顯改善臨床癥狀 9。但是因?yàn)榉渴医Y(jié)射頻消融術(shù)會(huì)阻斷房室傳導(dǎo)，所以在術(shù)后需要植入心臟起搏器。在此基礎(chǔ)上，術(shù)后不需要植入心臟起搏器的射頻消融改良房室傳導(dǎo)術(shù)成為目前研究熱點(diǎn)之一。目前在臨床上，應(yīng)用最廣泛的技術(shù)是在三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)下的環(huán)肺靜脈線性消融及附加線

8、基質(zhì)改良術(shù)（又稱為左心房線性消融術(shù)），在技術(shù)較完善的醫(yī)院，該技術(shù)治療nvaf可以使約54%80%的陣發(fā)性nvaf患者不再發(fā)作。對(duì)于持續(xù)性、永久性nvaf增加消融線和對(duì)復(fù)雜碎裂電位進(jìn)行消融，有利于降低持續(xù)性和永久性nvaf患者導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療的復(fù)發(fā)率。但要注意可能發(fā)生的相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥。 現(xiàn)在療效最好的2種非藥物nvaf治療方法是外科迷宮術(shù)和導(dǎo)管根治術(shù)。外科迷宮術(shù)根治nvaf的總體成功率在80-90%，導(dǎo)管根治術(shù)單次治療nvaf的成功率在60-80%，在效果上外科迷宮術(shù)要優(yōu)于后者。但外科迷宮術(shù)需要開胸手術(shù)才能進(jìn)行，創(chuàng)傷性較大，絕大多數(shù)患者不能接受該手術(shù)方案。如果患者同時(shí)合并需要開胸治療的其他心血

9、管疾病，一個(gè)理想的治療方案是：在完成此類手術(shù)的同時(shí)進(jìn)行心房的迷宮手術(shù)。對(duì)于不需要開胸治療的nvaf患者來說，導(dǎo)管射頻消融根治術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后12小時(shí)就可以下地活動(dòng)，不失為最佳治療方案。導(dǎo)管迷宮消融術(shù)作為心律失常外科治療與內(nèi)科導(dǎo)管消融治療相結(jié)合的嶄新應(yīng)用，直接使用導(dǎo)管在心腔內(nèi)進(jìn)行線性消融，以達(dá)到外科迷宮手術(shù)效果，但因其仍處于研究階段，臨床應(yīng)用尚需時(shí)日10。 2.3 經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)預(yù)防nvaf栓塞 近幾年有人運(yùn)用經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)來預(yù)防nvaf栓塞。tee、外科手術(shù)、尸體解剖等資料顯示90%100%的nvaf患者血栓來源于左心耳11 。左心耳中血栓形成的nvaf患者使缺血性腦卒中發(fā)生率比無左心耳血栓

10、的nvaf患者增加3倍12。由于左心耳收縮頓抑，即使在恢復(fù)竇性心律后仍有可能再次形成血栓13 。所以人們?cè)O(shè)想通過介入方法封閉左心耳，預(yù)防nvaf患者腦動(dòng)脈栓塞的發(fā)生。隨著治療例數(shù)的不斷增加、觀察時(shí)間的延長(zhǎng)，左心耳封堵治療已經(jīng)呈現(xiàn)出優(yōu)于華法林的趨勢(shì)，但目前此技術(shù)仍有許多問題有待進(jìn)一步研究解決，同時(shí)還需要進(jìn)行更長(zhǎng)期的隨訪，以明確封堵治療的遠(yuǎn)期安全性和療效。 3 積極治療原發(fā)病 既往研究表明nvaf患者缺血性腦卒中導(dǎo)致的高復(fù)發(fā)率、致殘率和死亡率已成為關(guān)系國(guó)計(jì)民生的重大問題14。該研究證實(shí)冠心病、高血壓、糖尿病等患者的nvaf發(fā)生率較高，而高脂血癥、飲酒、吸煙、高鹽飲食、不良生活習(xí)慣是引發(fā)冠心病、高血

11、壓及糖尿病等疾病的主要原因，故要從根本上降低nvaf發(fā)病率，必須得對(duì)這類患者的生活習(xí)慣給予糾正才能降低nvaf的發(fā)生率。加強(qiáng)對(duì)nvaf患者的抗凝治療、健康教育，增強(qiáng)nvaf患者治療的依從性，尤其nvaf年齡大者，從根本上減少缺血性腦卒中的發(fā)生率、致殘率15。 綜上所訴， nvaf治療的首要目標(biāo)是預(yù)防缺血性卒中的發(fā)生及改善其癥狀，目前的狀況是因?yàn)榛颊邔?duì)心律失常耐受存在著較大的個(gè)體差異，致使臨床治療在目標(biāo)明確的前提下存在較大差異性。所以，不論是從臨床，還是從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度來說，針對(duì)nvaf患者制定合理的預(yù)防及治療措施都非常重要。 參考文獻(xiàn) 1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管學(xué)分會(huì)，中華心血管雜志編輯委員會(huì)，抗心

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