風濕病診療指南-白塞病課件

1、風濕病診療指南-白塞病1 白塞病白塞?。˙echets disease, BD） 風濕病診療指南風濕病診療指南 Dr.凌 風濕病診療指南-白塞病2 概述概述 l白塞病（Bechets disease, BD）是一種慢性血管炎癥性疾病， 主要臨床表現(xiàn)為復發(fā)性口腔潰瘍、生殖器潰瘍、眼炎及皮膚損害， 也可累及血管、神經系統(tǒng)，消化道、關節(jié)、肺、腎、附睪等器官， 為一系統(tǒng)性疾病。 lEB病毒、單純皰疹病毒、鏈球菌、結核菌感染，以及免疫遺傳 因素（HLA-B51）可能與本病發(fā)病有關。 l患者外周血淋巴細胞亞群比例失調，CD4+/CD8+比例倒置， CD45RA+細胞缺乏，淋巴細胞自分泌TNF-、IL-6、

2、IL-8以及IL- 1可溶性IL-2受體增加，均表明本病有自體免疫和細胞免疫異常。 l與其他血管炎疾病不同，它累及全身各大、中、小血管，其中以 靜脈受累最多。 風濕病診療指南-白塞病3 組織病理學改變：組織病理學改變： l血管周圍淋巴單核細胞浸潤，血管壁可有IgG、 IgM和C3沉積，大靜脈血栓形成，大動脈由于 變性、壞死而形成的血管瘤。 l血管炎有滲出和增生兩種病變： l 滲出性改變?yōu)檠芮怀鲅?，管壁水腫， 內皮細胞腫脹，纖維蛋白沉積等。 l 增生性病變是內皮細胞和外膜細胞增生， 管壁增厚，有時有肉芽腫形成。 風濕病診療指南-白塞病4 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) l本病全身各系統(tǒng)均可受累，但多種臨床表

3、現(xiàn)較 少同時出現(xiàn)，有時須經歷數(shù)年甚至更長的時間 才相繼出現(xiàn)。 風濕病診療指南-白塞病5 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) l口腔潰瘍： l幾乎所有的患者均有類似口瘡性口炎的復發(fā)性、疼痛性口腔潰瘍 （Aphthous ulceration，阿弗他潰瘍），多數(shù)患者以此征為首發(fā) 癥狀。 l潰瘍可以發(fā)生在口腔的任何部位，多位于舌緣、頰、唇、軟腭、 咽、扁桃體等處。 l可為單發(fā)，也可成批出現(xiàn)，米?；螯S豆大小，圓形或橢圓形，邊 緣清楚，深淺不一，底部有黃色覆蓋物，周圍為一邊緣清晰的紅 暈伴有疼痛。約12周可自行消退不留疤痕。 l重癥者潰瘍深大愈合慢，偶可遺有疤痕。復發(fā)性口腔潰瘍?yōu)楸静?的最基本必備癥狀。 風濕病診療指南-

4、白塞病6 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) l生殖器潰瘍 l約75%患者出現(xiàn)生殖器潰瘍，病變與口腔潰瘍基本相 似。 l但出現(xiàn)次數(shù)少。 l潰瘍深大，疼痛劇、愈合慢。 l受累部位為外陰、陰道、肛周、宮頸、陰囊、陰莖等 處。 l陰道潰瘍可無疼痛僅有分泌物增多。 l有患者可因潰瘍深而致大出血或陰囊靜脈壁壞死破裂 出血。 風濕病診療指南-白塞病7 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) l眼炎 l約50%左右的病人受累。 l眼炎可以在起病后數(shù)月甚至幾年后出現(xiàn)。 l眼部病變表現(xiàn)為視物模糊，視力減退，眼球充血，眼球痛，畏光流淚，異物感， 飛蚊癥和頭痛等。 l通常表現(xiàn)為慢性、復發(fā)性、進行性病程， 雙眼均可累及，眼受累致盲率可達 25%，是本癥致殘

5、的主要原因。 l最常見的眼部病變?yōu)樯啬ぱ祝╱veitis）。 l眼球其余各組織均可受累。 l角膜炎、皰疹性結膜炎、鞏膜炎、脈絡膜炎、視網膜炎、視神經乳頭炎、壞死性 視網膜血管炎、眼底出血等。 l前房積膿是色素膜炎的最嚴重形式。 l色素膜炎及視網膜血管炎為眼損害的特征性表現(xiàn)。 l此外可有晶狀體出血或萎縮、青光眼、視網膜脫落。 l單獨視盤水腫提示腦靜脈血栓、顱內病變可導致視野缺損。 風濕病診療指南-白塞病8 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) l皮膚病變 l皮損發(fā)病率高，可達80%。 l表現(xiàn)多種多樣，有結節(jié)性紅斑、皰疹、丘疹、痤瘡樣 皮疹，多形紅斑、環(huán)行紅斑、壞死性結核疹樣損害、 大皰性壞死性血管炎、Sweet病

6、樣皮損、膿皮病等。 l一個患者可有一種以上的皮損。 l特別有診斷價值的體征是結節(jié)紅斑樣皮損和對微小創(chuàng) 傷（針刺）后的炎癥反應。 風濕病診療指南-白塞病9 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) l關節(jié)損害 l25-60%的患者有關節(jié)癥狀。 l表現(xiàn)為相對輕微的局限性、非對稱性關節(jié)炎。 l主要累及膝關節(jié)和其他大關節(jié)。 l本病有時在HLA-B27陽性病人中可累及骶髂關 節(jié)，與強直性脊柱炎表現(xiàn)相似。 風濕病診療指南-白塞病10 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) l神經系統(tǒng)損害 l又稱神經白塞?。╪euro-Bechets disease），發(fā)病率約為5%50%。 常于病后數(shù)月至數(shù)年出現(xiàn)，少數(shù)（5%）可為首發(fā)癥狀。 l臨床表現(xiàn)依受累部位不同

7、而各異。 l中樞神經系統(tǒng)受累較多見，可有頭痛、頭暈，Horner綜合征、假性球麻 痹、呼吸障礙、癲癇、共濟失調、無菌性腦膜炎，視乳頭水腫，偏癱、 失語、 不同程度截癱、尿失禁、雙下肢無力，感覺障礙、意識障礙、精 神異常等。 l周圍神經受累較少見，約為中樞病變的10%，表現(xiàn)較輕，僅有四肢麻木 無力，周圍型感覺障礙等。此外，當出現(xiàn)非腦膜炎型的頭痛，嘔吐，顱 壓增高的表現(xiàn)時，應考慮到有腦血栓的形成。 l神經系統(tǒng)損害亦有發(fā)作與緩解交替的傾向，可同時有多部位受累，神經 系統(tǒng)受累者多數(shù)預后不佳，尤其是腦干和脊髓病損是本病致殘及死亡的 主要原因之一。 風濕病診療指南-白塞病11 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) l消化道損

8、害 l又稱腸白塞?。╥ntestinal Bechets disease）。 l發(fā)病率為10%50%。從口腔到肛門的全消化道均可受累，潰瘍 可為單發(fā)或多發(fā)，深淺不一，可見于食道下端、胃部、回腸遠端、 回盲部、升結腸，但以回盲部多見。 l臨床可表現(xiàn)為上腹飽脹、噯氣、吞咽困難、中下腹脹滿、隱痛、 陣發(fā)性絞痛、腹瀉、黑便、便秘等。 l嚴重者可有潰瘍穿孔，甚至可因大出血等并發(fā)癥而死亡。 l腸白塞病應注意與炎性腸病及NSAIDs所致粘膜病變相鑒別，右 下腹疼痛應注意與闌尾炎相鑒別，臨床上常常有因手術后傷口不 愈合的病例。 風濕病診療指南-白塞病12 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) l血管損害 l本病的基本病變?yōu)檠苎?/p>

9、，全身大小血管均可累及，約10%20%患者 合并大中血管炎，是致死致殘的主要原因。 l動脈系統(tǒng)被累及時，動脈壁的彈力纖維破壞及動脈管壁內膜纖維增生， 造成動脈狹窄、擴張或產生動脈瘤，臨床出現(xiàn)相應表現(xiàn)，可有頭暈、頭 痛、暈厥、無脈。 l主動脈弓及其分支上的動脈瘤有高度破裂的危險性。 l靜脈系統(tǒng)較動脈系統(tǒng)受累多見。 l25%左右患者發(fā)生表淺或深部的遷移性血栓性靜脈炎及靜脈血栓形成， 造成狹窄與栓塞。 l下腔靜脈及下肢靜脈受累較多?？沙霈F(xiàn)Budd-Chiari綜合征、腹水、下肢 浮腫。上腔靜脈梗阻可有頜面、頸部腫脹、上肢靜脈壓升高。 l淺表靜脈炎可引起遠端肢體的結節(jié) 風濕病診療指南-白塞病13 臨床

10、表現(xiàn)臨床表現(xiàn) l肺部損害 l肺部損害發(fā)生率較低，約5%10%，但大多病情嚴重。 肺血管受累時可有肺動脈瘤形成，瘤體破裂時可形成 肺血管-支氣管瘺，致肺內出血；肺靜脈血 l栓形成可致肺梗塞； l肺泡毛細血管周圍炎可使內皮增生纖維化影響換氣功 能。 l肺受累時患者有咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困難等。 l大量咳血可致死亡。 風濕病診療指南-白塞病14 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) l其他 l腎臟損害較少見，可有間歇性或持續(xù)性蛋白尿或血尿，腎性高血 壓，腎病理檢查可有IgA腎小球系膜增殖性病變或淀粉樣變。 l心臟受累較少?？捎行募」Ｈ昴げ∽?、傳導系統(tǒng)受累、心包 炎等。心腔內可有附壁血栓形成，少數(shù)病人心臟呈擴心樣改

11、變、 縮窄性心包炎樣表現(xiàn)，心臟病變與局部血管炎有關。 l 附睪炎發(fā)生率約為4%10%，較具特異性。急性起病，表現(xiàn)為 單或雙側附睪腫大疼痛和壓痛，12周可緩解，易復發(fā)。 l 妊娠期可使多數(shù)病人病情加重。也有眼色素膜炎緩解的報道。 可有胎兒宮內發(fā)育遲緩，產后病情大多加重。近10%的病人出現(xiàn) 纖維肌痛綜合征樣表現(xiàn)，女性多見。 風濕病診療指南-白塞病15 診斷要點診斷要點 l臨床表現(xiàn) l病程中有醫(yī)生觀察和記錄到的復發(fā)性口腔潰瘍、 眼炎、生殖器潰瘍以及特征性皮膚損害。 l另外出現(xiàn)大血管或神經系統(tǒng)損害高度提示BD 的診斷。 風濕病診療指南-白塞病16 診斷要點診斷要點 l實驗室檢查 l本病無特異性實驗室異

12、常。 l活動期可有血沉增快、C反應蛋白升高； l部分患者冷球蛋白陽性。 l血小板凝集功能增強。 lHLA-B51陽性率5788 ，與眼、消化道病 變相關。 風濕病診療指南-白塞病17 診斷要點診斷要點 l特殊檢查 l神經白塞病常有腦脊液壓力增高，白細胞數(shù)輕度升高。腦CT及 磁共振（MRI）檢查對腦、腦干及脊髓病變有一定幫助，急性期 MRI的檢查敏感性高達96.5%，可以發(fā)現(xiàn)在腦干、腦室旁白質和 基底節(jié)處的增高信號。慢性期行MRI檢查應注意與多發(fā)性硬化相 鑒別。MRI可用于神經白塞病診斷及治療效果隨訪觀察。 l胃腸鋇劑造影及內窺鏡檢查、血管造影、彩色Doppler有助診斷 病變部位及范圍。 l肺

13、X線片可表現(xiàn)為單或雙側大小不一的彌漫性滲出或圓形結節(jié)狀 陰影，肺栓塞時可表現(xiàn)為肺門周圍的密度增高的模糊影。高分辨 的CT或肺血管造影、同位素肺通氣/灌注掃描等均有助于肺部病 變診斷。 風濕病診療指南-白塞病18 診斷要點診斷要點 l針刺反應試驗（Pathergy test） l用20號無菌針頭在前臂屈面中部垂直刺入約 0.5cm沿縱向稍作捻轉后退出，2448小時后 局部出現(xiàn)直徑2mm的毛囊炎樣小紅點或膿皰 疹樣改變?yōu)殛栃浴?l此試驗特異性較高且與疾病活動性相關。靜脈 穿刺或皮膚創(chuàng)傷后出現(xiàn)的類似皮損具有同等價 值。 風濕病診療指南-白塞病19 診斷標準診斷標準 l本病無特異性血清學及病理學特點，

14、診斷主要 根據(jù)臨床癥狀，故應注意詳盡的病史采集及典 型的臨床表現(xiàn)。 l為便于本病的診斷，國際白塞病研究組于 1989年制定了白塞病國際分類標準， 風濕病診療指南-白塞病20 鑒別診斷鑒別診斷 l本病以某一系統(tǒng)癥狀為突出表現(xiàn)者易誤診為其他疾病。以關節(jié)癥 狀為主要表現(xiàn)者，應注意與類風濕關節(jié)炎、賴特（Reiter）綜合 征、強直性脊柱炎相鑒別； l皮膚粘膜損害應與多形紅斑、結節(jié)紅斑、梅毒、Sweet病、 Stevens-Johnson綜合征、尋常性痤瘡、單純皰疹感染、熱帶口 瘡（Sprue）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、周期性粒細胞減少、AIDS病相 鑒別； l胃腸道受累應與局限性腸炎（Crohn?。┖蜐冃越Y

15、腸炎相鑒別。 l神經系統(tǒng)損害與感染性、變態(tài)反應性腦脊髓膜炎、腦脊髓腫瘤、 多發(fā)性硬化、精神病相鑒別； l附睪炎與附睪結核相鑒別。 風濕病診療指南-白塞病21 治療方案及原則治療方案及原則 l本病目前尚無公認的有效根治辦法。 l多種藥物均有效，但停藥后大多易復發(fā)。 l治療的目的在于控制現(xiàn)有癥狀，防治重要臟器 損害，減緩疾病進展。 風濕病診療指南-白塞病22 治療方案及原則治療方案及原則 l一般治療：急性活動期，應臥床休息。發(fā)作間 歇期應注意預防復發(fā)。如控制口、咽部感染、 避免進刺激性食物。伴感染者可行相應的治療。 風濕病診療指南-白塞病23 治療方案及原則治療方案及原則 l局部治療 l 口腔潰瘍

16、可局部用糖皮質激素膏、冰硼散、 錫類散等，生殖器潰瘍用1：5000高錳酸鉀清 洗后加用抗生素軟膏； l眼結、角膜炎可應用皮質激素眼膏或滴眼液， 眼色素膜炎須應用散瞳劑以防止炎癥后粘連， 重癥眼炎者可在球結膜下注射腎上腺皮質激素。 風濕病診療指南-白塞病24 治療方案及原則治療方案及原則 l全身治療 l非甾類抗炎藥：具消炎鎮(zhèn)痛作用。對緩解發(fā)熱、 皮膚結節(jié)紅斑、生殖器潰瘍疼痛及關節(jié)炎癥狀 有一定療效，常用藥物有布洛芬0.40.6，3/d； 萘普生，0.20.4，2/d；雙氯酚酸鈉，25 mg, 3/d等，或其他COX-2選擇性抑制劑（見類風 濕關節(jié)炎治療）。 風濕病診療指南-白塞病25 治療方案及

17、原則治療方案及原則 l秋水仙堿：可抑制中性粒細胞趨化，對關節(jié)病 變、結節(jié)紅斑、口、陰潰瘍、眼色素膜炎均有 一定的治療作用，0.5mg，3/d。應注意肝腎 等不良反應。 l酞胺哌啶酮（Thalidomide）：用于治療嚴重 的口腔、生殖器潰瘍。宜從小劑量開始,逐漸 增加至50mg,3/d。注意妊娠婦女禁用，以免 引起胎兒畸形，另外有引起神經軸索變性的副 作用。 風濕病診療指南-白塞病26 治療方案及原則治療方案及原則 l腎上腺糖皮質激素：對控制急性癥狀有效，停藥后易 復發(fā)。故主要用于全身癥狀重、有中樞神經系統(tǒng)病變、 內臟系統(tǒng)的血管炎、口、陰巨大潰瘍及急性眼部病變。 療程不宜過長，一般2周內癥狀控

18、制即可逐漸減量后 停藥。有大靜脈炎時皮質激素可能促進血栓形成。長 期應用可加速視網膜血管的閉塞。常用量為強的松 4060mg/d，重癥患者如嚴重眼炎、中樞神經系統(tǒng)病 變、嚴重血管炎患者可考慮采用靜脈應用大劑量甲基 強的松龍沖擊，1000mg/d，3天為一療程，同時配合 免疫抑制劑效果更好。 風濕病診療指南-白塞病27 治療方案及原則治療方案及原則 l免疫抑制劑：重要臟器損害時應選用此類藥。常與腎上腺皮質激素聯(lián)用。此類藥 物副作用較大，用藥時間應注意嚴密監(jiān)測。 l苯丁酸氮芥（chlorambucil, CB1348）：用于治療視網膜、中樞神經系統(tǒng)及血 管病變。用法為2mg，3/d。持續(xù)使用數(shù)月直

19、至病情控制至穩(wěn)定，然后逐漸減量至 小量維持。病情完全緩解半年后可考慮停藥 。但眼損害應考慮用藥23年以上， 以免復發(fā)。用藥期間、應定期眼科就診檢查。副作用有繼發(fā)感染，長期應用有可 能停經或精子減少、無精。 l硫唑嘌呤（Azathioprine）：效果較苯丁酸氮芥差。用量0.1，2/d?？梢种瓶谇?、 眼睛的病變、關節(jié)炎。停藥后易復發(fā)?？膳c環(huán)孢素A聯(lián)用。 l甲氨蝶呤（Methotrexate）：低劑量（每周7.515mg，口服或靜注)可用于治療 神經系統(tǒng)病變及皮膚粘膜病變。停藥數(shù)月后病情可復發(fā)，故需要長時間的治療。 副作用有消化道及骨髓抑制、肝損害等。 l環(huán)磷酰胺（Cyclophosphamide）：在急性中樞神經系統(tǒng)損害或肺血管炎、眼炎 時，與強的松配合使用，采用大劑量靜脈沖擊療法，每次用量0.51.0/m體表面積。 34周后重復使用。使用時囑病人大量飲水，以避免出血性膀胱炎的發(fā)生，此外 可有消化道反應及白細胞減少。對慢性病變作用有