《中國(guó)老年人用藥管理評(píng)估技術(shù)應(yīng)用共識(shí)(草案)》（2019）要點(diǎn)匯總

1、本word文檔 可編輯 可修改193.中國(guó)老年人用藥管理評(píng)估技術(shù)應(yīng)用共識(shí)(草案)（2019）要點(diǎn)1.前言為老年人開具處方的過(guò)程較為復(fù)雜，包括確定需用某種藥物、選擇最佳藥物、確定最適合患者生理狀態(tài)的劑量和給藥計(jì)劃、監(jiān)測(cè)藥物的有效性和毒性，以及對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)預(yù)期的副作用及依從性的用藥教育。藥物使用不當(dāng)?shù)膰?yán)重后果屬于可避免的藥物不良事件(ADE)。對(duì)老年人進(jìn)行評(píng)估時(shí)應(yīng)始終牢記可能出現(xiàn)ADE；出現(xiàn)任何新的癥狀時(shí)，都應(yīng)考慮是否與藥物相關(guān)，直到證明其為其他原因引起的。為老年患者開具處方存在特殊的困難。老年人用藥時(shí)必須特別注意確定藥物劑量。2.老年人用藥基本原則2.1用藥前充分權(quán)衡利弊成年人的藥物不良反應(yīng)發(fā)

2、生率隨增齡而升高，但是文獻(xiàn)表明年齡并不是一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，不良反應(yīng)發(fā)生率主要與老年人的疾病狀況和多重用藥等醫(yī)療因素有關(guān)。另一方面，老年人的藥物不良反應(yīng)一般較成年人嚴(yán)重，住院老年人的藥物不良反應(yīng)發(fā)生率為27.3%，比成年人高3倍以上。2.2避免多重用藥老年人常常同時(shí)患有多種疾病，需要接受多種藥物治療，即所謂的多重用藥。多重用藥可導(dǎo)致一系列后果，如隨著年齡增長(zhǎng)，代謝狀況發(fā)生變化且藥物清除率降低，故老年人發(fā)生藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)更高；增加所用藥物數(shù)量會(huì)使該風(fēng)險(xiǎn)更加復(fù)雜。在中國(guó)，老年人多重用藥的問題更加普遍。2.3制訂個(gè)體化給藥劑量目前還沒有公認(rèn)的老年人年齡相關(guān)的用藥劑量規(guī)律可循。但是考慮到安全性，一

3、般建議老年人采取小劑量給藥原則，用藥過(guò)程中可根據(jù)療效及耐受性逐漸調(diào)整劑量?？紤]到藥物的有效性及安全性，應(yīng)根據(jù)老年人的肝、腎功能調(diào)整用藥劑量。2.3.1腎功能的評(píng)估主要：是指對(duì)腎小球?yàn)V過(guò)功能的評(píng)估，腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)是評(píng)估腎小球功能最準(zhǔn)確、最重要的參數(shù)。2.3.2老年肝臟功能與藥物劑量調(diào)整：老年人的肝臟發(fā)生萎縮，肝細(xì)胞減少，結(jié)締組織增加，重量減輕，90歲老年人的肝臟重量?jī)H為正常人的一半。老年人的血流量較20歲的青年人少40%50%，因此，肝的新陳代謝和解毒功能降低。2.4及時(shí)停藥老年人慢性病需要藥物長(zhǎng)期控制，隨著年齡的增長(zhǎng)、生理特點(diǎn)的變化及疾病的進(jìn)展，原有藥物可能不再適合當(dāng)前的狀態(tài)，需要停藥

4、調(diào)整，避免嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生。2.5老年藥物處方的質(zhì)量控制多種措施可促進(jìn)提高藥物處方的適當(dāng)性和整體質(zhì)量，這些措施包括避免用藥不當(dāng)、恰當(dāng)使用所需藥物、監(jiān)測(cè)副作用和藥物濃度、避免藥物相互作用、患者參與，以及結(jié)合患者的經(jīng)濟(jì)情況和疾病觀、生死觀等。3.多重用藥的管理策略患者初次就診時(shí)，醫(yī)師或藥師應(yīng)相信詢問患者曾經(jīng)及目前正在使用的藥物，準(zhǔn)確記錄服藥種類、劑量及時(shí)間。另外，需要判斷出哪些是治療疾病的主要藥物，哪些是輔助治療的藥物，哪些是不必要的藥物。藥師應(yīng)該特別注意為老年患者提供詳盡的建議，并在出現(xiàn)問題時(shí)協(xié)助醫(yī)師尋找解決辦法。當(dāng)醫(yī)師工作繁忙時(shí)，或入院接診詢問患者用藥史有疏忽時(shí)，藥師是最好的幫手，可以進(jìn)行必

5、要的彌補(bǔ)，特別是采用用藥重整的方式。老年人在轉(zhuǎn)診時(shí)進(jìn)行用藥核查具有重要意義。對(duì)老年人開處方的逐步方法應(yīng)包括：定期審查目前的藥物治療；停止不必要的藥物治療；考慮非藥物替代策略；考慮更安全的替代藥物；使用盡可能低的有效劑量；包括所有必要的有益藥物。4.老年人不適當(dāng)用藥的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)4.1Beers標(biāo)準(zhǔn)4.2FOTA清單4.3STOPP標(biāo)準(zhǔn)5.藥物治療方案風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和減緩策略5.1藥物有效性藥物是否能夠有效控制或治愈疾病、減少并發(fā)癥是治療方案風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中重要的部分，藥師可協(xié)助醫(yī)師共同完成。5.2藥物的潛在不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)臨床藥師應(yīng)根據(jù)患者的藥物治療方案，隨時(shí)調(diào)整藥學(xué)監(jiān)護(hù)的重點(diǎn)，對(duì)于潛在不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)較大的藥物應(yīng)隨

6、時(shí)與臨床溝通，密切監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)或調(diào)整治療方案。5.3患者的疾病狀態(tài)與不良反應(yīng)的關(guān)系老年人多種慢性病共存，藥物與疾病間的相互影響也是復(fù)雜的。藥師應(yīng)根據(jù)患者的初始狀況對(duì)病情及治療過(guò)程有整體了解，對(duì)治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的嚴(yán)重不良反應(yīng)有一定的預(yù)判性，培養(yǎng)專業(yè)敏感性，有利于發(fā)現(xiàn)治療方案中潛在的問題。5.4老年人的社會(huì)支持情況老年人的社會(huì)支持情況也是藥物治療方案風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的影響因素之一。社會(huì)支持情況會(huì)影響老年人藥物治療的效果、用藥依從性等多方面，藥師能夠充分了解患者的社會(huì)支持程度對(duì)選擇藥物具有重要意義。對(duì)于罹患高血壓、糖尿病等需要長(zhǎng)期用藥的老年人來(lái)說(shuō)，藥師應(yīng)盡可能了解老年人如何獲取藥物、當(dāng)?shù)乜商峁┑乃幬锲贩N等相關(guān)信息，以確保老年人用藥的連續(xù)性。對(duì)于癡呆的老年患者，明確是否有照料者，是老伴、兒女還是其他雇傭人員，照料者的認(rèn)知功能如何，照料時(shí)間是否覆蓋老人的日?；顒?dòng)時(shí)間等多方面信息是十分重要的。由于癡呆患者用藥存在危險(xiǎn)性，能否在正確的時(shí)間使用正確的藥物完