《慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國專家共識(2017年更新版)》要點匯總

1、本word文檔 可編輯 可修改109.慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國專家共識(2017年更新版)要點目前有創(chuàng)機械通氣幾乎已經不再是AECOPD合并急性呼吸衰竭的一線治療。一旦患者經NIV初始治療失敗而接受有創(chuàng)機械通氣治療，共患疾病致殘率、病死率會增加，住院時間會延長。極重度慢阻肺患者使用有創(chuàng)機械通氣的影響因素包括突發(fā)事件的可逆性、患者自身意愿以及是否具備重癥監(jiān)護設施。主要風險包括呼吸機相關肺炎、氣壓傷、氣管切開和呼吸機依賴的風險。對于某些AECOPD患者，早期NIV的干預明顯減少了有創(chuàng)通氣的使用，但對于有NIV禁忌或使用NIV失敗的嚴重呼吸衰竭患者，一旦出現嚴重的呼吸形式、意

2、識、血流動力學等改變，應及早插管改用有創(chuàng)通氣。（1）通氣模式的選擇：（2）通氣參數的調節(jié)：（3）有創(chuàng)通氣治療AECOPD時的監(jiān)測：七、AECOPD并發(fā)癥的處理病情嚴重的AECOPD患者常常有多種并發(fā)癥，加強對并發(fā)癥的早期診斷和治療可以改善這些患者的預后。1.心力衰竭和心律紊亂：AECOPD并發(fā)右心衰竭時，有效地控制呼吸道感染，應用支氣管擴張劑，改善缺氧和高碳酸血癥，再配合適當應用利尿劑，即可控制右心衰竭，通常無需使用強心劑。但對某些AECOPD患者，在呼吸道感染基本控制后，單用利尿劑不能滿意地控制心力衰竭時或患者合并左心室功能不全時，可考慮應用強心劑治療。（1）利尿劑的應用：適于頑固性右心衰竭

3、、明顯水腫及合并急性左心衰的AECOPD患者。一般選用緩慢或中速利尿劑。（2）強心劑的應用：AECOPD并發(fā)右心衰竭并不是應用強心劑的指證，因為強心劑對這些患者缺乏療效。（3）心律失常的治療：心律紊亂即可由疾病本身及其引起的代謝異常，如感染、缺氧、高碳酸血癥、電解質紊亂所引起，也可為醫(yī)源性。主要治療方法是識別和治療引起心律紊亂的代謝原因如低氧血癥、低鉀血癥、低鎂血癥、呼吸性酸中毒或堿中毒，以及治療原發(fā)病。只要糾正上述誘因，心律失常即可消失。當誘因不能去除或在糾正上述誘因之后仍有心律失常時，可考慮應用抗心律失常藥物。一般避免使用非選擇性受體阻滯劑，因其能損害肺通氣功能，但可應用心臟選擇性1受體阻

4、滯劑治療，如美托洛爾或比索洛爾在特定情況下使用是安全的。2.AECOPD并發(fā)肺栓塞如果高度懷疑AECOPD并發(fā)肺栓塞，臨床上需同時處理AECOPD和肺栓塞。（1）AECOPD并發(fā)肺栓塞的原因：（2）AECOPD并發(fā)肺栓塞的診斷：(1)螺旋CT和肺血管造影是目前診斷慢阻肺并發(fā)肺栓塞的主要手段；(2)血漿D-二聚體陰性有助于排除低?；颊叩募毙苑蝿用}栓塞，故D-二聚體不升高，是除外肺栓塞的有用指標之一；(3)核素通氣-血流灌注掃描對AECOPD并發(fā)肺栓塞的診斷價值有限；(4)如果發(fā)現深靜脈血栓形成，則無需再行肺血管造影。（3）AECOPD并發(fā)肺栓塞的預防對臥床、紅細胞增多癥或脫水的AECOPD患者，

5、無論是否有血栓栓塞性疾病史，均需考慮使用肝素或低分子肝素抗凝治療。（4）AECOPD并發(fā)肺栓塞的治療：參見肺血栓栓塞癥診斷與治療指南和急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識。3.肺動脈高壓和右心功能不全：AECOPD患者臨床上很難識別其合并肺動脈高壓的癥狀和體征。只有少數AECOPD患者能應用超聲心動圖可靠地評估肺動脈收縮壓，而對肺動脈收縮壓的估計大多數不太準確，診斷肺動脈高壓的價值有限。目前不推薦AECOPD患者使用血管擴張劑靶向治療。AECOPD相關肺動脈高壓目前暫無特異性治療方法。八、AECOPD姑息治療和臨終關懷姑息治療、臨終關懷和家庭養(yǎng)護治療是慢阻肺晚期患者治療中一個重要組成部分。九、

6、AECOPD的出院和預防1出院標準：(1)臨床醫(yī)師認為患者可以適應在家庭醫(yī)療；(2)患者能夠使用長效支氣管擴張劑，應用B2受體激動劑和/或抗膽堿藥，聯合或不聯合吸入糖皮質激素進行穩(wěn)定期吸入治療；吸人短效受體激動劑應少于每4小時1次；(3)如果患者以前沒有臥床，需能在室內行走；(4)患者能夠進食，且睡眠不受呼吸困難影響；(5)患者臨床穩(wěn)定1224h；(6)動脈血氣分析穩(wěn)定1224h；(7)患者(或家屬)完全明白穩(wěn)定期藥物的正確使用方法；(8)隨訪和家庭護理計劃安排妥當(如：隨訪社區(qū)醫(yī)師、家庭醫(yī)療等)。2患者出院后6周時的隨訪項目：評價患者對家庭日常生活環(huán)境的適應能力；檢測肺功能(FEV1)；對患

7、者的藥物吸入技術進行再次評價以及評估患者對治療方案的理解程度。并對是否需要長期氧療和/或家庭霧化治療進行再評價，考查患者體力活動和日?；顒拥哪芰?，可進行呼吸困難指數（mMRC）或COPD評估測試（CAT）的問卷調查，以及了解患者合并癥的情況。3AECOPD的預防：AECOPD通常是可以預防的，戒煙、流感疫苗接種和肺炎球菌疫苗接種、掌握藥物吸入技術等現有治療的相關知識；慢阻肺穩(wěn)定期維持治療，應用長效支氣管擴張劑治療聯合或不聯合吸人糖皮質激素，應用磷酸二酯酶-4抑制劑，均可減少AECOPD的發(fā)生和住院次數。推薦慢阻肺穩(wěn)定期患者吸入長效支氣管擴張劑復合制劑（LABA/LAMA）以及糖皮質激素/支氣管

8、擴張劑治療，適用于AECOPD的預防。有證據表明在沒有應用吸入性糖皮質激素的慢阻肺患者中，應用化痰劑羧甲司坦、N-乙酰半胱氨酸或許減少急性加重次數。應用免疫調節(jié)劑治療慢阻肺可降低嚴重程度及急性加重頻率。AECOPD患者出院后盡早進行肺康復，能顯著改善出院3個月時的運動能力和健康狀態(tài)。4.AECOPD的物聯網醫(yī)學管理：要做好AECOPD的分級診療工作,需各級醫(yī)院密切配合。此外,在實際臨床工作中各級醫(yī)師要熟練掌握疾病的診治流程。這是一項科學而且復雜的工作。隨著物聯網醫(yī)學的發(fā)展,現在可以簡而易行,且易被各級醫(yī)師和患者所接受(圖1)。為了更好地提高AECOPD的管理水平,可以將物聯網醫(yī)學五步法為基本框架,進行慢阻肺的全程管理。物聯網醫(yī)學五步法可以協(xié)調一級醫(yī)院、二級醫(yī)院和三級醫(yī)院分工,最后完成三級聯動、高效精準地AECOPD分級診療工作。如果三級醫(yī)院有足夠的人力、物力全部承擔二級醫(yī)院的工作,或者二級醫(yī)院擁有相當數量的專家,即可精簡為二級診療：詢問