75歲及以上穩(wěn)定性冠心病患者運(yùn)動康復(fù)中國專家共識(全文)

1、75歲及以上穩(wěn)定性冠心病患者運(yùn)動康復(fù)中國專家共識(全文)2015年中國心血管病報(bào)告指出隨著我國人口老齡化的到來，以 冠心病為主的心血管病發(fā)病率和病死率仍呈逐年上升趨勢，老年冠心患者 群的生活質(zhì)量和二級預(yù)防日益引起整個(gè)社會的關(guān)注。運(yùn)動康復(fù)是心血管康 復(fù)的核心措施之一,是指在綜合評估的基礎(chǔ)上通過運(yùn)動處方或運(yùn)動指導(dǎo)的 方式采用適當(dāng)?shù)臋C(jī)體運(yùn)動來幫助患者恢復(fù)生活能力、促進(jìn)身心健康的一種 康復(fù)手段。為推動我國高齡穩(wěn)定性冠心病患者運(yùn)動康復(fù)工作的進(jìn)一步開 展，保證運(yùn)動康復(fù)工作的安全性和有效性，中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會特組 織高齡穩(wěn)定性冠心病患者運(yùn)動康復(fù)中國專家共識寫作組及相關(guān)專家撰寫 了本共識,旨在為高齡穩(wěn)定性

2、冠心病患者的運(yùn)動康復(fù)工作提供科學(xué)實(shí)用的 指導(dǎo)與幫助。年齡75周歲人群；穩(wěn)定性冠心病”的人群范疇，包括慢性 穩(wěn)定性勞力型心絞痛、急性冠狀動脈綜合征(ACS)后穩(wěn)定期、無癥狀缺血 性心臟病，以及痙攣性心絞痛和微血管病性心絞痛1,23。高齡穩(wěn)定性冠心病患者人群特點(diǎn)及運(yùn)動康復(fù)獲益的證據(jù)高齡冠心病患者個(gè)體差異很大，其特點(diǎn)是共病多，并發(fā)癥多，合并用 藥多，藥物之間的不良相互作用増多，病情往往比較復(fù)雜。除了常合并心 肺功能障礙、高血壓、腦卒中、糖尿病、外周動脈疾病外,還常合并肌肉 減少癥、認(rèn)知功能障礙、營養(yǎng)不良、情緒睡眠障礙、膝或読關(guān)節(jié)損傷及股 骨頭壞死等。同時(shí)由于生理性的退行性改變,運(yùn)動耐量減退,運(yùn)動能力

3、下 降,機(jī)體平衡性、協(xié)調(diào)能力下降,視覺、聽覺功能減退。因此，高齡冠心 病患者運(yùn)動康復(fù)時(shí)不能僅關(guān)注一個(gè)臟器,還需要兼顧全身各器官系統(tǒng)及其 相互作用，做好多重危險(xiǎn)因素的控制管理，以改善日常生活活動能力(ADL) 及生活質(zhì)量(QOL)為首要目標(biāo)，同時(shí)做好二級預(yù)防工作，降低不良事件發(fā) 生率及再住院率，改善遠(yuǎn)期預(yù)后。高齡冠心病患者康復(fù)獲益的資料尚少。一項(xiàng)硏究連續(xù)觀察了 54例75 歲以上心臟康復(fù)患者，在完成心臟康復(fù)和運(yùn)動訓(xùn)練項(xiàng)目后，患者運(yùn)動耐量 増加39%(MET : 4.4比6.2)(MET為代謝當(dāng)量)，總膽固醇水平下降5% , 低密度脂蛋白膽固醇水平下降6% ,焦慮評分下降66% ,抑郁評分下降 5

4、6%，總體生活質(zhì)量評分增加29%4。另一項(xiàng)601 099例65歲以上美 國冠心病或冠脈血運(yùn)重建手術(shù)患者的硏究顯示,心臟康復(fù)組患者的5年病 死率較非心臟康復(fù)組顯著降低26% ,在心臟康復(fù)患者中,進(jìn)行25次以上 康復(fù)的患者較進(jìn)行25次以下的患者5年死亡風(fēng)險(xiǎn)降低19%5。一項(xiàng)分析 11 862例65歲以上心肌梗死后心臟康復(fù)患者獲益的硏究顯示，心臟康復(fù) 每多參加5次，病死率降低23% ,主要心血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低31% ,死亡/ 再入院風(fēng)險(xiǎn)降低21 %。包括22個(gè)隨機(jī)對照研究的薈萃分析顯示，291 例老年冠心病(65歲以上)患者，阻抗訓(xùn)練顯著增加了患者上下肢肢體力量 和運(yùn)動能力7。一項(xiàng)連續(xù)心臟康復(fù)患者的硏

5、究顯示,在199例老年冠心 病患者(年齡65歲)中，3 4個(gè)月心臟康復(fù)使得患者運(yùn)動耐量增加43%(MET : 5.4比7.7),焦慮和抑郁評分分別降低29%和27%，總體生活質(zhì) 量評分増加13 % 8。高齡冠心病運(yùn)動康復(fù)的內(nèi)容及實(shí)施原則、運(yùn)動康復(fù)的內(nèi)容高齡冠心病患者的運(yùn)動康復(fù)大致可分為主動運(yùn)動康復(fù)和被動康復(fù)兩 大類。()主動運(yùn)動康復(fù)：根據(jù)患者危險(xiǎn)分層,在專業(yè)康復(fù)指導(dǎo)下，患者主動參與、主動活動肢 體，并視情況給予醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)的一類康復(fù)訓(xùn)練。制訂個(gè)性化的運(yùn)動處方是高 齡患者參與主動運(yùn)動康復(fù)的關(guān)鍵。運(yùn)動處方由運(yùn)動形式、運(yùn)動強(qiáng)度、運(yùn)動 時(shí)間、運(yùn)動頻率、運(yùn)動注意事項(xiàng)幾個(gè)基本部分組成。1 .運(yùn)動形式：(1)有

6、氧運(yùn)動訓(xùn)練：是主動運(yùn)動康復(fù)的核心內(nèi)容，可以有效提高患者的 心肺功能和生活質(zhì)量。有氧運(yùn)動以大肌群節(jié)律性運(yùn)動為首選；避免需迅速 變換體位的項(xiàng)目，尤其是臥位-直立位轉(zhuǎn)換。(2)肌力訓(xùn)練：高齡患者常伴 隨肌力和肌肉量的減少(肌肉減少癥)9,會表現(xiàn)出肌肉密度降低而肌內(nèi)脂 肪含量增高10。肌力訓(xùn)練不僅有利于延緩患者肌肉量降低，提高肌肉做 功與代謝能力，也有利于提高胰島素敏感性、降低心肺負(fù)擔(dān)，保持平衡功 能、延緩骨質(zhì)疏松等；對冠心病及控制相關(guān)危險(xiǎn)因素也具有多種良好作用 11,12o ijl練時(shí)以大肌群循環(huán)抗阻訓(xùn)練為主，應(yīng)避免屏氣、valsava動作 等。(3)平衡協(xié)調(diào)訓(xùn)練：高齡患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)及跌倒后不良事件發(fā)

7、生率高。平 衡協(xié)調(diào)能力的提高能顯著降低跌倒的風(fēng)險(xiǎn)、節(jié)省體能消耗。訓(xùn)練時(shí)，可靈 活設(shè)計(jì)動作，應(yīng)當(dāng)融入趣味性及群體參與性，著重強(qiáng)調(diào)安全保護(hù)，防止跌 倒等意外的發(fā)生。應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)人興趣、訓(xùn)練條件和康復(fù)目的選擇相應(yīng)的運(yùn)動。肌力 訓(xùn)練及平衡協(xié)調(diào)訓(xùn)練的重要性對于高齡患者相對年輕患者要更高。2. 運(yùn)動強(qiáng)度：高齡患者運(yùn)動康復(fù)主旨應(yīng)更注重于延緩機(jī)能衰退。中心效應(yīng)的產(chǎn)生需 要較高的訓(xùn)練強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間，并不是所有患者都能耐受,而過低的運(yùn)動 強(qiáng)度又會導(dǎo)致獲益微小。運(yùn)動強(qiáng)度的確定推薦以個(gè)體化的心肺運(yùn)動負(fù)荷試 驗(yàn)(cardiopulmonary exercise testing , CPET)獲得的患者峰值耗氧量 (V

8、O2max).無氧閾等參數(shù)為基礎(chǔ)，一般采用中低等強(qiáng)度(40% 70% VO2max)或無氧閾強(qiáng)度作為靶強(qiáng)度較為適宜，應(yīng)注意運(yùn)動強(qiáng)度的制訂時(shí)的 個(gè)體化,實(shí)際訓(xùn)練中可以靶強(qiáng)度時(shí)所對應(yīng)的心率作為簡單的判斷運(yùn)動是否 到達(dá)靶強(qiáng)度的指標(biāo)；在無條件進(jìn)行CPET檢測時(shí)，可以采用心率儲備法靶 心率二(最大心率-靜息心率)X靶強(qiáng)度 +靜息心率,初始時(shí)靶強(qiáng)度可根 據(jù)患者病情設(shè)置較低,訓(xùn)練穩(wěn)定后建議以50% 70%作為靶強(qiáng)度。若無 檢測心率的條件,可酌情采用主觀用力感覺量表(rating of perceived extertion z RPE)評分或查運(yùn)動代謝當(dāng)量表作為強(qiáng)度指導(dǎo)。此夕卜，延長運(yùn)動 時(shí)間比增加運(yùn)動強(qiáng)度

9、更為重要，強(qiáng)度的調(diào)整應(yīng)在患者運(yùn)動能達(dá)到足夠時(shí)間 后進(jìn)行。具體可見下文運(yùn)動處方共識。肌力訓(xùn)練強(qiáng)度通常以負(fù)荷量最大重復(fù)次數(shù)(repetition maximum , RM)值表示，例如5RM代表采用一個(gè)重量在完成5次動作之后就再也無 法完成第6次這個(gè)重量。RM值應(yīng)定期復(fù)測,當(dāng)患者可以輕松地完成一組 動作15次時(shí)，應(yīng)適當(dāng)提高強(qiáng)度。采用彈力帶訓(xùn)練時(shí),可根據(jù)RPE級別選 擇顏色級別及控制拉長度。3. 運(yùn)動時(shí)間：有氧運(yùn)動時(shí)間在起始階段稍短，逐漸延長至20 60 min/次,不宜超過90 min/次。運(yùn)動前應(yīng)有510 min的熱身活動，運(yùn)動后有至少5 min的 放松活動?；颊哂?xùn)練穩(wěn)定后，運(yùn)動中靶心率的保持時(shí)

10、間必須達(dá)到至少10 30 min。肌力訓(xùn)練應(yīng)安排在有氧運(yùn)動后進(jìn)行,強(qiáng)調(diào)的是大負(fù)荷與少重復(fù), 應(yīng)避免過長的時(shí)間。每次訓(xùn)練，可根據(jù)個(gè)人情況訓(xùn)練幾組肌群，一般不超 10組；單個(gè)肌群每組動作重復(fù)8 15次，共3 4組，組間可稍作休息。關(guān)于平衡協(xié)調(diào)訓(xùn)練，目前缺乏量-效關(guān)系的研究。一般認(rèn)為在1次完 整的心臟康復(fù)訓(xùn)練中，應(yīng)當(dāng)安排10 15 min的訓(xùn)練,將其作為有氧運(yùn)動 的熱身或者放松運(yùn)動合并進(jìn)行,可以提高訓(xùn)練效率。4. 運(yùn)動頻率：般隔天1次較為適宜,各項(xiàng)訓(xùn)練可以利用間歇穿插進(jìn)行，兩次相隔 不應(yīng)超過3d , 1周運(yùn)動不宜低于3次。如果每次運(yùn)動量較小且患者身體 允許,每天堅(jiān)持運(yùn)動1次也最為理想。5. 運(yùn)動注意

11、事項(xiàng)：對患者各項(xiàng)訓(xùn)練的其他要求、動作標(biāo)準(zhǔn)、器械使用、自我防護(hù)、安全 監(jiān)護(hù)等的特別說明，尤其應(yīng)當(dāng)重視預(yù)防心血管事件、跌倒、過度疲勞、運(yùn) 動損傷以及骨關(guān)節(jié)勞損加重等各種意外的發(fā)生。（二）被動運(yùn)動康復(fù)：當(dāng)患者受限于危險(xiǎn)分層較高、極高齡（80歲以上）、基礎(chǔ)病、長期臥床、 失能、虛弱、無主觀運(yùn)動意愿等各種因素而進(jìn)行主動運(yùn)動康復(fù)受限時(shí)，被 動康復(fù)顯得尤為重要。1. 被動運(yùn)動康復(fù):被動運(yùn)動適用于大多數(shù)病情穩(wěn)定的患者（包括中高危、虛弱、持續(xù)處 于昏迷或意識不清狀態(tài)的患者）。助力運(yùn)動適用于病情中低危、穩(wěn)定恢復(fù)中 的患者。訓(xùn)練可由被動運(yùn)動過渡至助力運(yùn)動，進(jìn)而為主動運(yùn)動訓(xùn)練打好基 礎(chǔ)。具體操作可參見相關(guān)運(yùn)動療法學(xué)專

12、著。2. 物理因子治療：如冷熱療、電療、磁療、超聲療法、紫外線及紅外線療法、正壓順序 循環(huán)等，對因長期制動、臥床等導(dǎo)致的肌萎縮、軟組織攣縮、壓瘡、肢體 疼痛、感染、深靜脈血栓形成等一系列并發(fā)癥具有預(yù)防和治療作用，同時(shí) 對患者可能存在的認(rèn)知、睡眠、心理障礙等也具有一定療效。物理因子治 療種類豐富，常根據(jù)患者情況多種治療聯(lián)合應(yīng)用，但必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、 禁忌證，操作必須遵循操作規(guī)范，操作人員需經(jīng)過專門的培訓(xùn)。限于篇幅 本文不在此贅述，具體參見相關(guān)理療學(xué)專著。3. 治療師手法康復(fù)：康復(fù)治療師的各種手法治療技術(shù)對中高危及極高齡患者更為重要。如 呼吸康復(fù)技術(shù),適用范圍廣、具有良好作用，包括輔助排痰、呼吸

13、模式重 塑等多個(gè)方面，其中尤其以呼吸肌訓(xùn)練為重要。心肺功能重度低下的患者, 呼吸肌肌力訓(xùn)練可以作為一種向有氧訓(xùn)練過渡的有效替代治療;關(guān)節(jié)松 動、牽伸技術(shù)、放松訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練及作業(yè)療法等都可以運(yùn)用于合并存在 相關(guān)問題的患者。具體可參加康復(fù)治療學(xué)專著。4. 傳統(tǒng)中醫(yī)康復(fù)：傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)很多治療方法可以為康復(fù)所借鑒運(yùn)用，如常用的針灸、推拿、 火罐、刮痂、中藥熏蒸等。在高齡患者心臟康復(fù)中，中醫(yī)傳統(tǒng)功法的應(yīng)用 十分值得提倡,尤其對中高?；蛘哌\(yùn)動能力較差的患者，尤為適宜。藥膳 也應(yīng)提倡將其融入高齡患者心臟康復(fù)的營養(yǎng)指導(dǎo)當(dāng)中。5 .注意事項(xiàng):患者接受各種被動康復(fù)治療時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守各種療法的適應(yīng)證及禁忌 證，按照相

14、關(guān)的操作規(guī)范進(jìn)行操作,同時(shí)還應(yīng)全面的結(jié)合患者臨床病情的 評估,具體可參見衛(wèi)生部常用康復(fù)治療技術(shù)操作規(guī)范2012版及中醫(yī) 治療專著。二、高齡冠心病運(yùn)動康復(fù)的基本原則制訂高齡穩(wěn)定性冠心病患者運(yùn)動康復(fù)計(jì)劃時(shí)的基本原則包括：安全 性、科學(xué)性、有效性（終身性、趣味性、多樣性）、個(gè)體化。其中，安全是 基石，科學(xué)及有效性是核心,個(gè)體化是康復(fù)的關(guān)鍵。合理運(yùn)用主被動康復(fù)療法時(shí)要求根據(jù)綜合評估及相應(yīng)的危險(xiǎn)分層,選 擇性、側(cè)重性地應(yīng)用。原則上：低?；颊?，只要病情、身體條件允許,就 應(yīng)盡量鼓勵(lì)以參與主動運(yùn)動康復(fù)為主；中高?；颊?，應(yīng)強(qiáng)調(diào)被動康復(fù)的應(yīng) 用，但仍應(yīng)盡可能地安排主動運(yùn)動康復(fù),并視情逐步合理増大其所占的比 例。

15、此外,傳統(tǒng)康復(fù)具有廣泛的適用性，無論低中高危患者，均可以選擇 合適的方法輔助康復(fù)。運(yùn)動康復(fù)處方制定前的綜合評估高齡老年冠心病患者進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動之前必須進(jìn)行全面的綜合評估（包 括運(yùn)動耐量和患者健康狀況），進(jìn)而做出運(yùn)動風(fēng)險(xiǎn)評估和危險(xiǎn)分層，用以指 導(dǎo)運(yùn)動處方的制定和實(shí)施。、運(yùn)動耐量的評估運(yùn)動耐量是指身體所能達(dá)到或承受的最大運(yùn)動，最大運(yùn)動一般指有氧 運(yùn)動心肺運(yùn)動試驗(yàn)，是測定運(yùn)動耐量的全標(biāo)準(zhǔn)，多采用運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)。但 是高齡冠心病患者因運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)大而不適宜采用，可通過運(yùn)動狀況 間接評估運(yùn)動耐量。體能通常用MET表示，尤其見于用估計(jì)方法評估體能時(shí)。MET是一 個(gè)群體平均值，1例40歲、體重70 kg的男

16、性在休息狀態(tài)下基礎(chǔ)性氧耗 量是3.5 ml kg - 1min - 1 ,即為1 MET。不同活動狀態(tài)下細(xì)胞代謝攝氧 量可方便的用安靜坐位氧耗的倍數(shù)表示。首先通過簡單的詢問,大致了解患者已有的MET水平，見表1。評分標(biāo)準(zhǔn)為優(yōu)秀10,良好7-10,中等46，差4。at遠(yuǎn)洌空甜旻進(jìn)兀斯賈ttraaMfrs 5J HerMfTJMET4 KTiH6T&HIT7MT*urr9 MTWMFT運(yùn)動耐量是冠心病康復(fù)運(yùn)動危險(xiǎn)分層的重要依據(jù)，依據(jù)運(yùn)動耐量不僅 可以制定運(yùn)動處方,還可評估康復(fù)訓(xùn)練療效。二、高齡穩(wěn)定型冠心病患者綜合評估高齡穩(wěn)定型冠心病患者的綜合評估包括一般狀態(tài)評估、功能障礙評估 和日常活動功能評估。

17、據(jù)此提出的維持或改善功能狀態(tài)的康復(fù)處理方法， 可以最大限度地提高或維持老年人的生活質(zhì)量。多數(shù)情況下,更加衰弱、 高齡及功能受限及伴隨全身多發(fā)疾病的老年人更加受益，見表2。苗Z時(shí)數(shù)匹月心就書嶗；合評使匐袁6RBfJ (HAJI ST)URAH. J1Z*O9WS(iftt)*13*mMGCGCKifD) 門5正m曲4iSM5Ui4數(shù)曲)g*4*ao5)2PC心&3 (CCSflW)V9GC C MRCOO)：2-4fiaaBx-dai=SaS4g2*IM?l細(xì)41W0、IS)認(rèn)gaaw ?冷ra口爲(wèi)GWK 呂知ISJHI)unmzjessma)fl 卜？予22SfflBI( ADt)IHffVW

18、B C MUM Im-h82t*55E? : 10WTTi2W41X99 12!-7Wi FpWR它怡BJ力gJMSUi r. BC知%9 :像SI*方C G-a高危運(yùn)動風(fēng)險(xiǎn)的高齡冠心病患者不建議體力活動；中危運(yùn)動風(fēng)險(xiǎn)的高 齡冠心病患者體力活動時(shí)應(yīng)更密切監(jiān)測。運(yùn)動處方的制定按危險(xiǎn)分層，運(yùn)動處方的制訂可參考以下共識：、低危患者1.運(yùn)動形式：有氧訓(xùn)練時(shí)，限制相對較少，可選擇動作稍激烈復(fù)雜的運(yùn)動，如平板、 踏車、劃船機(jī)、游泳等體育項(xiàng)目；老年醫(yī)療體操、有氧舞蹈、健身操等體 操類運(yùn)動；門球等活動、對抗不激烈的娛樂性球類活動以及傳統(tǒng)養(yǎng)生功法 中的動功等。肌力訓(xùn)練除了采用彈力帶訓(xùn)練,也可適當(dāng)選擇器械練習(xí)，采

19、 用抗阻訓(xùn)練、漸進(jìn)抗阻訓(xùn)練、等速肌力訓(xùn)練等方式。推薦進(jìn)行核心穩(wěn)定訓(xùn) 練,常利用懸吊裝置、bobath球,泡沬筒等器械進(jìn)行，核心肌力的増強(qiáng) 有助于預(yù)防和緩解患者下腰痛25,26，提高患者整體運(yùn)動的協(xié)調(diào)性以及平 衡功能27,降低運(yùn)動意外發(fā)生率。2 .運(yùn)動強(qiáng)度：有氧訓(xùn)練推薦逐步達(dá)到VO2max的60%70%為宜，不宜超過 80% ,起始強(qiáng)度約50% ,自覺疲勞程度等級(RPE)在11-13級的范圍內(nèi) 運(yùn)動。肌力訓(xùn)練時(shí)強(qiáng)度可選擇60%80%1RM ,最高不超過80%1RM , RPE分級13-16分，最高不超過16。3.運(yùn)動時(shí)間：有氧訓(xùn)練從15-30 min/次起始，逐步延長至60 min/次。肌力訓(xùn)

20、練 1015個(gè)/組，410脈羊/次。4 .運(yùn)動頻率：有氧訓(xùn)練37次/周;肌力訓(xùn)練34組/肌群/次，2 3次/周。以主動運(yùn)動康復(fù)為主，可適當(dāng)安排部分被動康復(fù)（物理因子治療、傳 統(tǒng)康復(fù)、放松訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練等）輔助患者訓(xùn)練、緩解疲勞、加速恢復(fù)。二、中?；颊? .運(yùn)動形式：有氧訓(xùn)練以踏車、手搖車、老年醫(yī)療體操等為宜。肌力訓(xùn)練以彈力帶 訓(xùn)練為主，也可采用器械以漸進(jìn)抗阻訓(xùn)練方式進(jìn)行。視情況可安排低強(qiáng)度 核心穩(wěn)定訓(xùn)練。2 .運(yùn)動強(qiáng)度：有氧訓(xùn)練推薦逐步達(dá)到VO2max的40% 60%為宜，最高不超過 70% ,起始強(qiáng)度通常低于50% , RPE在11 13級的范圍內(nèi)運(yùn)動。肌力 訓(xùn)練時(shí)強(qiáng)度可選擇40%-60%

21、1RM ,最高不超過70% 1RM , RPE分 級11 13分，最高不超過16分。有氧訓(xùn)練從15-30 min/次起始，逐步延長至60 min/次。肌力訓(xùn)練 815個(gè)/組，34肌群/次。4 .運(yùn)動頻率：有氧訓(xùn)練35次/周;肌力訓(xùn)練3 4組/肌群/次，2 3次/周。5 .注意事項(xiàng):盡量以主動運(yùn)動康復(fù)為主，加強(qiáng)被動康復(fù)輔助訓(xùn)練。三、高?；颊? .運(yùn)動形式：有氧訓(xùn)練以臥位踏車、手搖車、座位老年有氧操等為宜。肌力訓(xùn)練以 彈力帶、橡皮球訓(xùn)練為主，極虛弱患者也可采用多點(diǎn)等長訓(xùn)練,但主要避 免屏氣等。視情可安排懸吊裝置下的核心穩(wěn)定訓(xùn)練。2 .運(yùn)動強(qiáng)度：有氧訓(xùn)練推薦達(dá)到VO2max的20% 40%為宜,一般

22、不超過40% 50% ,起始強(qiáng)度通常低于30% , RPE在10-12級的范圍內(nèi)運(yùn)動，對于 身體情況很差或極高齡的患者，也可按運(yùn)動時(shí)心率較安靜時(shí)增加不超過 1020次/min為標(biāo)準(zhǔn)。肌力訓(xùn)練時(shí)強(qiáng)度可選擇20% 30%1 RM ,不超 過40%1RM為宜，RPE分級分，最高不超過13分。3 .運(yùn)動時(shí)間：有氧訓(xùn)練可從510 min/次起始，逐步延長至3060 min/次，運(yùn) 動中可短暫休息，一般不超過5 min。肌力訓(xùn)練8 15個(gè)/組，1 3肌群 /次。4 .運(yùn)動頻率：有氧訓(xùn)練3 5次/周;肌力訓(xùn)練1 3組/肌群/次，2 3次/周。5 .注意事項(xiàng):被動康復(fù)占主要地位，尤其是被動/助力運(yùn)動、呼吸訓(xùn)練

23、、作業(yè)治療 等，盡量增加主動運(yùn)動康復(fù)比例。不同人群運(yùn)動康復(fù)的注意事項(xiàng)高齡冠心病患者大多數(shù)還合并有糖尿病、腦卒中等其他方面的共病, 這些患者在參與心臟運(yùn)動康復(fù)時(shí),除了遵循一般的心臟運(yùn)動康復(fù)原則以 外，還應(yīng)注意一些特殊的要求。、合并糖尿病糖尿病是冠心病和影響心肌梗死預(yù)后的重要危險(xiǎn)因素。高齡冠心病患 者參與心臟康復(fù)時(shí)應(yīng)重視對糖尿病或糖耐量減退的篩查。一般病情控制穩(wěn) 定，無嚴(yán)重其他臟器并發(fā)癥的糖耐量減退和糖尿病患者都適宜參與心臟運(yùn) 動康復(fù)。禁忌證包括：糖尿病酮癥酸中毒、空腹血糖16.7mmol/L、增 殖性視網(wǎng)膜病、腎?。ㄑ□?.768 mmol/L）、急性感染。訓(xùn)練時(shí)間的安 排上忌空腹訓(xùn)練，餐后2

24、 h內(nèi)開始為宜，90 min時(shí)即時(shí)降糖作用最強(qiáng)， 避免在降糖藥/胰島素素作用高峰期訓(xùn)練。監(jiān)測患者血糖水平（16.7或 3.9 mmol/L時(shí)禁忌運(yùn)動訓(xùn)練），定期檢查血乳酸、血肌酹水平、糖化血紅 蛋白（控制在7.5% 8.0%）為宜。具體可參加中國糖尿病運(yùn)動治療指南 28。運(yùn)動中低血糖處理：進(jìn)行相關(guān)教育，告知低血糖的緊急處理方式。運(yùn) 動前藥量未減者，運(yùn)動中需注意補(bǔ)充糖分。胰島素注射部位原則上以腹壁 臍周為佳，盡量避開運(yùn)動肌群。長時(shí)間運(yùn)動者，可以在運(yùn)動過程中進(jìn)食緩 慢吸收的糖類。低血糖的發(fā)生與運(yùn)動前的血糖有關(guān)，若運(yùn)動前血糖5.6 mmol/L ,應(yīng)進(jìn)食糖類后再運(yùn)動。運(yùn)動中低血糖和遲發(fā)性低血糖，均應(yīng)

25、立 即進(jìn)食含10 15 g糖類的食物z 15 min后血糖如果仍 3.9 mmol/L ,再給予同等量食物。進(jìn)食后未能糾正的嚴(yán)重低血糖應(yīng)送醫(yī)療中心搶救。二、合并心力衰竭（心衰）急性心衰患者宜先行臨床治療,待癥狀和血流動力學(xué)狀況穩(wěn)定或改善 后，盡早進(jìn)行心臟康復(fù)。早期康復(fù)，在ecu中即可介入。慢性心衰患者（包括接受過埋藏式除顫儀、心臟起搏器以及心臟再同 步治療者）原則上均應(yīng)參與心臟康復(fù)29。目前文獻(xiàn)顯示，慢性心衰運(yùn)動康 復(fù)的安全性可以得到保障。但起始階段訓(xùn)練仍應(yīng)在醫(yī)療監(jiān)護(hù)下進(jìn)行,便于 觀察患者對訓(xùn)練的反應(yīng)和防止意外發(fā)生。評估時(shí)多采用低水平運(yùn)動或癥狀 限制性運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)（運(yùn)動方案推薦510瓦/min

26、遞增功率的踏車方案或 改良Bruce方案）、6 min步行試驗(yàn)、代謝當(dāng)量活動調(diào)查表等。有氧訓(xùn)練 時(shí)延長訓(xùn)練時(shí)間（如果能耐受）是首要目標(biāo)，增加訓(xùn)練強(qiáng)度是次要目標(biāo)。對 植入心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）患者，最大靶心率可定為ICD探測頻率減去 20 30次/min。詳細(xì)內(nèi)容可參見慢性穩(wěn)定性心力衰竭運(yùn)動康復(fù)中國專 家共識30。三、合并腦卒中冠心病與腦卒中具有相似的危險(xiǎn)因素,需要參于心臟康復(fù)的老年冠心 病的患者中，有很大一部分存在腦卒中病史?；颊咭蚋呒壷袠械膿p傷可以 引起認(rèn)知、語言、運(yùn)動、感覺、平衡等多種功能障礙，并導(dǎo)致癲癇、體位 性低血壓、下肢靜脈血栓、疼痛、壓瘡等并發(fā)癥31。這些都嚴(yán)重限制了 患者參與心

27、臟康復(fù)。應(yīng)在參與前對患者進(jìn)行主要包括意識、認(rèn)知、心理、 語言、吞咽、運(yùn)動、感覺、平衡等各方面功能，以及ADL和社會參與能 力的評定31 。參與過程中除了心血管相關(guān)問題外還需要注意對腦卒中后 遺癥及并發(fā)癥的干預(yù)，以及卒中復(fù)發(fā)的預(yù)防。嚴(yán)重腦卒中的冠心病患者，例如有嚴(yán)重的意識、認(rèn)知、言語、運(yùn)動障 礙或未有效控制的并發(fā)癥，應(yīng)以卒中康復(fù)和治療并發(fā)癥為主。心臟康復(fù)方 面應(yīng)主要強(qiáng)調(diào)藥物二級預(yù)防以及被動康復(fù)技術(shù)的應(yīng)用。如果腦卒中影響較 輕，則可適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行心臟主動康復(fù)，訓(xùn)練的設(shè)計(jì)需要根據(jù)患者的功能障礙 情況進(jìn)行變動，遵循個(gè)體化的治療方案。訓(xùn)練時(shí)，如果患者功能條件允許, 應(yīng)建議參與常規(guī)運(yùn)動康復(fù)32。運(yùn)動處方的制訂

28、在依據(jù)患者基線狀態(tài)下的 運(yùn)動能力時(shí)也需考慮到患者功能缺陷導(dǎo)致的訓(xùn)練受限。強(qiáng)調(diào)被動康復(fù)以及 康復(fù)工程技術(shù)的應(yīng)用。肌張力障礙的患者，在進(jìn)行運(yùn)動訓(xùn)練時(shí)應(yīng)避免誘發(fā) 或加重痙攣；疼痛、下肢靜脈血栓、體位性低血壓的患者，應(yīng)密切注意癥 狀變化31。四、合并其他運(yùn)動障礙性疾病高齡患者由于與年齡相關(guān)的機(jī)能退化或并發(fā)癥的影響（常見如肌肉減少癥、骨性關(guān)節(jié)炎、腰椎間盤突出、頸椎病、帕全森病等），可能引起各種 運(yùn)動功能障礙，在制定心臟康復(fù)計(jì)劃時(shí)，必須予以充分考慮。在運(yùn)動形式的選擇和運(yùn)動設(shè)計(jì)上，應(yīng)盡量利用患者殘存功能開展訓(xùn)練。在 運(yùn)動強(qiáng)度的選擇上，應(yīng)注意不加重勞損、運(yùn)動障礙、并發(fā)癥病情，選擇患 者能耐受的強(qiáng)度。在運(yùn)動時(shí)間

29、的選擇上,應(yīng)選擇起始階段患者能耐受的時(shí) 間，逐步延長,可采用間歇性訓(xùn)練的方法延長患者運(yùn)動時(shí)間。在運(yùn)動頻率 選擇上，一般不低于3次/周。對行動困難，難以堅(jiān)持到醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)的 患者，應(yīng)給予院外康復(fù)指導(dǎo),并建立回訪。應(yīng)重視對運(yùn)動障礙本身的康復(fù)，設(shè)計(jì)康復(fù)方案時(shí)應(yīng)盡量兼顧。在患者 訓(xùn)練意外風(fēng)險(xiǎn)較高時(shí)（如冠心病危險(xiǎn)度高、跌倒風(fēng)險(xiǎn)大、認(rèn)知功能減退等）, 應(yīng)在監(jiān)護(hù)措施下進(jìn)行訓(xùn)練。五、合并外周動脈疾病動脈粥樣硬化對血管的損害并不局限于冠狀動脈,外周血管同樣會被 累及。如腎動脈狹窄易導(dǎo)致腎性高血壓、缺血性腎病等；肢體動脈病變易 導(dǎo)致各種感覺運(yùn)動障礙,其中以間歇性跛行尤為常見。間歇性跛行患者在制訂訓(xùn)練計(jì)劃時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的癥狀表現(xiàn)及缺血程 度來確定?？祻?fù)計(jì)劃的實(shí)施推薦在監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，并最好持續(xù)3個(gè)月以上。 有氧運(yùn)動形式選擇上以步行運(yùn)動更為有效，推薦采取訓(xùn)練-休息-訓(xùn)練循 壞模式安排訓(xùn)練。每次治療由短時(shí)間運(yùn)動與間隙休息組成,目標(biāo)訓(xùn)練時(shí)間 為60 min/次,3次/周。運(yùn)動形式以步行運(yùn)動更有效，強(qiáng)度以可在35min 內(nèi)引起跛行癥狀強(qiáng)度的80%為標(biāo)準(zhǔn)，囑患者運(yùn)