胸部腫瘤經皮穿刺活檢中國專家共識(最全版)

1、胸部腫瘤經皮穿剌活檢中國專家共識(最全版)活檢應用于胸部疾病的診斷已有百余年歷史。根據取材方法不同，胸 部腫瘤活檢可分為經支氣管鏡活檢、經皮穿刺活檢、經胸腔鏡活檢和開胸 性活檢。胸部腫瘤經皮穿刺活檢(percutaneous transthoracic needle biopsy , PTNB )是在影像設備引導下完成的活檢操作，隨著影像技術設 備的不斷更新,經皮穿刺活檢的臨床應用范圍不斷拓展，從最早的病理診 斷擴大到組織亞型分類、基因診斷，臨床需求日益增多。與此同時,提高 我國專業(yè)技術人員對經皮穿刺胸部腫瘤活檢的認識，規(guī)范其操作流程，加 強圍手術期管理顯得尤為重要。早在2003年，英國胸科協(xié)

2、會(British Thoracic Society, BTS )發(fā)布了經皮穿刺肺活檢指南規(guī)范(以下簡稱BTS 指南)z 2016年，中華醫(yī)學會呼吸病學分會和中國肺癌防治聯(lián)盟組織 發(fā)布了肺癌小樣本取材相關問題的中國專家共識，對經皮穿刺肺活檢 臨床實踐中常見關鍵問題進行了分類解答。目前,尚無針對胸部腫瘤經皮 穿刺活檢的中國專家共識，系統(tǒng)性規(guī)范指導胸部腫瘤經皮穿刺活檢的臨 床實踐。據此，中國抗癌協(xié)會腫瘤介入學專業(yè)委員會發(fā)起制定胸部腫瘤經 皮穿刺活檢中國專家共識，在充分借鑒BTS指南和肺癌小樣本取材 相關問題的中國專家共識的基礎上更新證據，并匯集多學科專家意見， 最終形成適合我國國情的胸部腫瘤經皮穿

3、刺活檢中國專家共識。共識要點存在相對禁忌證,建議小組討論或多學科會診評估活檢操作的益處與風 險。所有患者術前推薦檢查血常規(guī)、凝血功能、血生化、血型和感染篩查等。術前建議停用抗凝、抗血小板藥物及抗血管生成類藥物。對于合并基礎肺疾病的患者,推薦肺功能檢查。制定計劃前應仔細閱讀近期胸片、CT或MRI等影像學檢查圖像資料。術前應告知患者及委托代理人手術帶來的益處和可能存在的風險，征得患者本人及其委托代理人的知情同意，并簽署書面知情同意書。術前建立靜脈通路，并給予心電監(jiān)護。建議采用分步進針法和同軸技術穿刺獲取標本?；顧z后24 h內完善胸片檢查。術后監(jiān)測患者生命體征、血氧飽和度等。術后監(jiān)測期間，囑患者盡可

4、能避免増加胸腔壓力的任何活動，如咳嗽等。低風險患者可考慮以曰可/門診手術方式進行活檢操作。操作者應該能夠識別和及時處理術后并發(fā)癥。急救設施和胸部引流設備應能立即獲得。建議標本離體后及時固定并盡快送檢。推薦有條件單位開展由細胞病理學家參與的現(xiàn)場細胞學評估或現(xiàn)場印片。對于活檢陰性患者，高度懷疑惡性的可行再次活檢，未行再次活檢者建議定期進行影像學復查。隨訪過程中病情進展，建議再次活檢或手術。再程活檢(二次或多次活檢)建議采用組織學檢查一、共識的制定(1) 共識范圉本共識包括：(1 )影像引導方式；(2 )適應證;(3)禁忌證;(4) 手術人員配置；(5)活檢操作;(6)曰可/門診活檢；(7)并發(fā)癥及

5、處 理；(8 )病理檢查；(9 )臨床診斷價值。本共識不包括經支氣管鏡活檢、 經胸腔鏡活檢和開胸性活檢。(2) 文獻檢索策略夕卜文數據庫:PubMeds EMBASE 和 Cochrane Library ,檢索詞: needles needles, fine-needlex fine needle, biopsy、rebiopsy/lung、 chest、pleura. pleuraL thoracic, pulmonary, thorax、mediastinum、 mediastinaL中文數據庫：CNKI （中國知網）、VIP （維普）和萬方數 據庫,檢索詞：肺、胸壁、胸膜、縱隔、活檢、

6、穿刺。同時對納入硏究的 參考文獻輔以二次檢索。檢索年限為自建庫以來至2017年6月。文獻納入標準:與肺部結節(jié)或腫物在X線、CT、超聲及MRI引導下經 皮胸部穿刺活檢相關的論著、系統(tǒng)綜述、薈萃分析、共識或指南，或經皮 穿刺活檢與其他取材方法（如支氣管鏡）的比較。文獻排除標準：（1 ）非經皮胸部穿刺活檢硏究；（2）非英語或漢語 發(fā)表的論文；（3）在母語為非英語國家期刊上發(fā)表的研究，且無法獲得 全文；（4 ）會議壁報、會議摘要、講座。（三）共識的修訂與更新隨著技術的進步，如診斷和組織取樣方法的變化，以及新證據的出現(xiàn), 中國抗癌協(xié)會腫瘤介入學專業(yè)委員會將適時更新本共識內容，自修訂版共 識或指南發(fā)布之日

7、起，原共識內容不再適用。二概述經皮穿刺活檢在肺、胸壁、肺門和縱隔腫瘤的診斷、分期和治療方案 制定中起著至關重要的作用。依據活檢針類型不同，經皮穿刺活檢可分為 細針抽吸活檢fine needle aspiration ,FNA和切割針活檢core needle biopsy , CNB ）兩大類。前者采用抽吸針，可獲取高質量的細胞學標本用 于疾病診斷；后者采用切割針，其直徑一般大于抽吸針，用于獲取組織學 標本。三、影像引導方式胸部腫瘤經皮活檢的影像引導方式包括X線透視、C形臂錐束CT、CT或CT透視、超聲及MRI。引導方式選擇應根據病灶大小、位置、辨識度、 與周圍重要解剖結構的關系、可使用的影像

8、設備和操作者偏好等。（-）X線透視X線透視是傳統(tǒng)引導方式，主要用于周圍忸市病變和較大病灶的穿刺 活檢，對病灶周圍血管解剖顯示欠佳，逐漸被CT引導所代替。（二）C形臂錐束CTC形臂錐束CT也可用于經皮胸部腫瘤活檢的影像引導。其優(yōu)勢在于輻 射劑量低,可模擬實時引導，但其圖像密度分辨率不如常規(guī)CT。（三）CTCT具有很高的空間分辨率W密度分辨率，應用廣泛。胸部CT掃描可 清晰顯示病灶大小、深度,以及病灶與肋骨、縱隔、葉間裂和血管的關系, 有助于設計安全的穿刺路徑，同時早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，已成為PTNB優(yōu)先選 擇和最常用的引導方式。增強CT檢查有助于鑒別腫物內壞死與實性區(qū)域, 明確病灶周圍血供情況，一定程

9、度上有助于提高活檢陽性率，降低術后并 發(fā)癥發(fā)生概率。CT透視近乎實時成像的能力有助于操作醫(yī)師隨呼吸運動 調整穿刺針，還有助于穿刺移動的結節(jié)和避開肋骨，可縮短操作時間，減 少并發(fā)癥，對于老年患者或配合度較差患者具有優(yōu)勢，但可明顯增加患者 和操作醫(yī)師的輻射劑量。CT引導下活檢的學習曲線較短，但是，熟練取 到足量有病理診斷價值組織,尤其是小病灶、移動病灶,則需更注重細節(jié)、 掌握相關技術和進行大量實踐。!1!超聲可實時監(jiān)控穿刺針進針過程、角度和深度”能準確定位針尖位置, 避免損傷鄰近結構,通常用于鄰近胸壁的淺表病灶活檢。増強超聲掃描可 清晰顯示腫瘤供血血管和壞死病灶，一定程度上減少穿刺活檢的假陰性 率

10、。（五）MR1與其他影像設備相比，MRI具有較高的組織分辨率W多平面成像能力， 近實時成像，無輻射,使用呼吸門控技術可以在較短的掃描時間內采集圖 像，在明確胸部血管和引導縱隔、肺門及胸壁腫物活檢中有其獨特優(yōu)勢, 已有MRI引導下胸部腫瘤經皮活檢的文獻報道。但術中相關耗材及設備需 磁兼容處理，成本費用較高，操作耗時較長。MRI引導下穿刺活檢可在有 條件開展的單位進行。四、適應證1 需明確性質的孤立結節(jié)或月中塊、多發(fā)結節(jié)或腫塊、肺實變等。2支氣管鏡、痰細胞學檢查、痰培養(yǎng)無法明確診斷的局灶閔市實變。3懷疑惡性的磨玻璃結節(jié)。4已知惡性病變但需明確組織學類型或分子病理學類型（再程活檢）。5疾病進展或復發(fā)

11、后局部組織學或分子病理學類型再評估（再程活檢X6.其他如支氣管鏡檢活檢失敗或陰性的肺門腫塊、未確診的縱隔腫塊、 懷疑惡性的縱隔淋巴結等。五、禁忌證（-）絕對禁忌證1 嚴重心肺功能不全（如嚴重肺動脈高壓）。2不可糾正的凝血功能障礙。（二）相對禁忌證1 解剖學或功能上的孤立肺。2穿刺路徑上有明顯的感染性病變。*肺大皰、慢性阻塞閔市疾病、月市氣腫、肺纖維化。4機械通氣（呼吸機）o六、手術人員配置建議術前進行多學科討論，確定手術與否及實施方案。經皮穿刺活檢 應由經驗豐富的術者操作或在其指導下完成，并由接受過系統(tǒng)訓練的醫(yī)護 人員做好術前、術中和術后配合，細胞病理學家在場可提高診斷準確率。 對于配合困難時

12、，可考慮請麻醉醫(yī)師進行麻醉干預，確保手術順利完成。七、活檢操作（一）術前評估與管理術前應詳細詢問患者病史、用藥史、過敏史等，并進行體格檢查，注 意患者心肺功能、配合能力（如屏氣呼吸、制動能力）。術前需進行胸部 増強CT掃描或增強MRI檢查明確病灶部位、形態(tài)、大小，與周圍臟器、 血管和神經的關系，設計穿刺入路。疑似包蟲囊腫或血管畸形者不宜進行 活檢,應行胸部CT檢查以確認。所有患者術前推薦進行血常規(guī)、凝血功 能檢查、感染篩查（乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、梅毒、艾滋病等）、 心電圖、血生化、血型檢查等,特殊人群建議做血管彈力圖。對于合并基 礎肺疾患（慢性阻塞性S市疾病、肺氣腫等），推薦肺功能檢

13、查,以評估患 者的氧合能力和肺功能儲備能力。術前建議停用抗凝和抗血小板藥物，并復查血常規(guī)、凝血功能，具體 如下：（1 ）術前1周將華法林改為低分子肝素，術前24 h停用低分子肝 素；（2 ）阿司匹林和氯毗格雷術前至少停藥7d ;（3 ）復查血小板計數50 x109/Ls INR1.5可行活檢操作。對使用抗血管生成類藥物的患者進行活檢時,建議按照藥物體內清除 半衰期酌情停藥，如貝伐珠單抗，建議術前停用6周。（二）術前制定活檢計劃術前必須仔細查閱患者影像學資料，并根據病灶大小、部位、解剖學 關系、影像引導方式及工作經驗制定活檢方案。存在相對禁忌證或病情特 殊情況下，建議多學科專家參與討論。穿刺路徑

14、應在避開重要臟器和肋骨、肩胛骨等骨性結構前提下，同時 避開肺大泡、大血管、氣管和葉間裂，盡可能使病變與胸膜穿刺點間的距 離最短,盡可能減少經過正常肺組織。（三）知情同意術前應詳細告知患者及其委托代理人手術的目的、益處和可能存在的 風險，以及可能的替代方法，征得患者本人及其委托代理人知情同意并簽 署書面知情同意書（詳見附錄1 ）。術前建議給予患者心理疏導和宣教，以減輕患者焦慮緊張情緒;訓練 患者平靜呼吸及術中呼吸配合；術前應常規(guī)建立靜脈通路，并給予心電監(jiān) 護。（五）麻醉與鎮(zhèn)靜PTNB需要患者維持適度的意識水平以便配合手術和監(jiān)測，常規(guī)選擇 局部麻醉。對于焦慮或術中配合困難者可考慮給予基礎麻醉和鎮(zhèn)靜

15、，但要 保持患者足夠清醒，能夠配合手術完成相關指令。（六）活檢步驟1選擇穿刺點：術前根據CT或其他影像設備先行定位掃描,在避開骨骼、血管、氣管 等重要解剖結構的前提下，選擇最短穿刺路徑。2局部麻醉：常規(guī)消毒鋪無菌巾,用1%2%利多卡因溶液逐層浚潤麻醉,根據患 者反應、麻醉效果及進針深度,適時調整麻醉劑量。3穿刺及獲取標本：以CT引導下穿刺為例，建議采用分步進針法，根據CT定位，先將穿 刺針穿刺至壁層胸膜外進行局麻，再將穿刺針置于肺組織內,掃描確認。 如進針路徑正確，則可將穿刺針直接穿刺到病灶。需根據病灶的性質來選 擇活檢取材的部位，病灶體積較大時,應避開中央缺血壞死區(qū)域；空洞性 病變應在實性組

16、織部位取材（附錄2、3 ）。4應用同軸技術：次穿刺即可多次活檢取材，創(chuàng)傷較小。在出現(xiàn)氣胸或血胸時，可以 利用同軸通道抽吸積氣或積血、注射藥物等，有助于即刻處理并發(fā)癥。同 軸通道的保護作用可在一定程度上降低針道種植轉移的風險。（七）術后觀察CT引導下穿刺活檢術后,建議即刻行全胸部CT掃描，觀察有無氣胸、 出血等并發(fā)癥，必要時進行處理。無需處理的患者可轉運至病房或觀察室, 監(jiān)測患者生命體征、血氧飽和度等，囑患者盡可能避免田可增加胸腔壓力 的活動，如咳嗽、說話等。建議術后24 h內完善胸片檢查。病情變化者 及時復查胸片或胸部CT檢查。八、日間/n診活檢術前評估認為穿刺活檢風險較低的患者，可以考慮在日

17、間或門診完成 活檢。門診活檢術后觀察4 h無異常，復查胸片后可離院,術后必須隨訪 至少24 h ,囑患者一旦出現(xiàn)異常不適或癥狀，及時入院。九、并發(fā)癥及處理胸部腫瘤經皮穿刺活檢最常見并發(fā)癥是氣胸、出血、胸膜反應等，系 統(tǒng)性空氣栓塞、心包填塞和腫瘤針道種植等相對罕見。PTNB的死亡率為 0.02%0.15% ,主要死亡原因包括：急性大出血或肺出血、心臟驟停、 空氣栓塞等。（一）=胸氣胸是PTNB術后常見并發(fā)癥，文獻報道氣胸發(fā)生率為2.4%60.0% （平均為20%） , 5%18%的氣胸患者需要胸腔置管引流。導致氣胸發(fā) 生率和（或）置管引流率增高的因素包括：患者體型高瘦、高齡、吸煙、 基礎肺部疾病

18、（如肺氣腫或慢性阻塞由市疾?。?、病灶位置較深、病灶直 徑小、穿刺針與胸膜切面不垂直、多次經胸膜穿刺、穿刺路徑跨肺間裂或 肺大皰、手術時間長等。氣胸多在術后1 h內發(fā)生，部分患者術后出現(xiàn)遲 發(fā)性氣胸（24 h以上）。氣胸治療效果欠佳，可能出現(xiàn)皮下氣腫。處理原則：少量氣胸、無癥狀和穩(wěn)定性氣胸無需特殊治療。氣胸超過 30%或氣胸范圍持續(xù)增大或患者出現(xiàn)嚴重臨床癥狀，應置管抽吸或行胸腔 閉式引流。預防：患者保持安靜，避免說話、咳嗽；選擇合適的穿刺路徑；減少 穿刺次數。通過外源性注射生物膠、注射用明膠海綿糊、無菌生理鹽水等 封堵穿刺針道是否可有效減少氣胸發(fā)生尚無定論。（二）岀血和咯血出血（伴或不伴咯血）是

19、PTNB另一常見并發(fā)癥，文獻報道出血發(fā)生 率為5.0%16.9% ,咯血發(fā)生率為1.25%7%。通常具有自限性，但也 有肺內大出血導致死亡的病例報道。導致肺內出血風險提高的因素包括： 病灶距胸膜的距離、活檢次數、活檢針類型（切割針活檢）、病灶位于縱 隔內或心臟縱隔旁、富血供病變（如轉移性腎細胞癌）、靠近擴張的支氣 管動脈分支（慢性空洞性疾?。⒛δ苷系K、月市動脈高壓等。處理原則：少量咯血、肺實質內出血、針道出血以及少量血胸等不需 特殊處理,可以自行吸收?？┭枯^大時,建議患者患側臥位（穿刺側朝 下），防止血被吸入健側支氣管，注意保持氣道通暢,必要時行氣管插管, 可用止血藥物、輸血等處理。血

20、胸量大時則推薦胸腔置管引流。出血量大、 持續(xù)出血時，及時采用介入手段或外科干預，并組織相關科室參與救治。（三）胸膜反應胸膜反應是指胸膜腔穿刺過程中患者出現(xiàn)連續(xù)咳嗽、頭暈、胸悶、面 色蒼白、大汗、甚至暈厥等一系列表現(xiàn)，可能與迷走神經反射有關。導致 胸膜反應發(fā)生的可能因素包括患者體型偏瘦、情緒緊張、基礎血糖偏低、 多次經胸膜穿刺等。大多數患者癥狀輕微,可自行緩解，無需處理；嚴重者可出現(xiàn)大汗、 血壓進行性下降、甚至休克、暈厥，應立即停止操作，及時給予腎上腺素 或葡萄糖溶液對癥處理，同時予以氧氣吸入并注意保暖，監(jiān)測生命體征， 注意預防休克。系統(tǒng)性空氣栓塞分為靜脈系統(tǒng)性空氣栓塞和動脈系統(tǒng)性空氣栓塞，發(fā)

21、生率為0.02%1.80%。其中靜脈系統(tǒng)性空氣栓塞多無明顯癥狀，而動脈 系統(tǒng)性空氣栓塞則為肺穿刺活檢最嚴重的并發(fā)癥，可引起休克、心臟驟停、 偏癱等嚴重后果。雖然罕見，但因其可導致致命性的臨床后果,應當引起 術者的足夠重視。目前認為動脈系統(tǒng)性空氣栓塞發(fā)生的機制為空氣沿同軸套管直接進入 肺靜脈或穿刺損傷造成醫(yī)源性支氣管/肺泡-肺靜脈痿，氣體進入肺靜脈進 而回流至左心，通過體循環(huán)進入到冠狀動脈、顱內動脈等血管。發(fā)生誘因 包括:活檢空洞性病變或血管炎性病變（如磨玻璃影）、咳嗽、正壓通氣 等。如進入左心腔的空氣量較少，對血流動力學無明顯影響，患者可以沒 有癥狀,發(fā)生冠狀動脈空氣栓塞時可以表現(xiàn)短暫意識喪失

22、和心肌缺血的心 電圖表現(xiàn),顱內動脈空氣栓塞則可以導致癲癇發(fā)作或者意識喪失。CT掃 描可以在栓塞器官或血管內看到氣體征象，這也是診斷空氣栓塞的客觀依 據。處理原則：迅速識別空氣栓塞并且立即實施治療十分重要，部分患者 可以改善預后。一旦懷疑空氣栓塞，應立即撤針，患者應被置于頭低腳高 位（Trendelenburg position ）,如果左心腔內氣體量較多，應將患者置 于右側臥位，此時左心房位置高于左心室，可防止氣體通過位于左心室底 部的流出道進入體循環(huán)從而引起前述嚴重并發(fā)癥。同時，密切監(jiān)測生命體 征,積極給予面罩吸氧及其他搶救措施。如發(fā)生顱內動脈空氣栓塞,條件 允許時Z可轉運至高壓氧艙接受治療

23、。預防：（）謹慎選擇空洞性病灶、血管炎性病灶等類型的病灶進行穿 刺活檢；（2）避免直立體位進行穿刺活檢；（3）避免正壓通氣狀態(tài)下進 行穿刺活檢；（4）避免同軸套管長時間暴露于空氣中，注意隨時插入針 芯；（5 ）術中減少出血等醫(yī)源性損傷,如反復穿刺等；（6 ）術中減少咳 嗽、深呼吸、說話等行為。（五）其他少見、罕見并發(fā)癥針道種植轉移非常罕見,文獻報道發(fā)生率為0.012%0.061% ,同軸 技術可以減少針道種植轉移。其他罕見并發(fā)癥包括:心包填塞、肋間動脈 假性動脈瘤、房顫和胸部感染、血管迷走神經反應和胸膜轉移等。十、病理檢查（）標本處理用于細胞學檢查的標本離體后應盡快涂片，涂片輕柔均勻，潮干后馬

24、 上固定以防細胞退變，固定劑用95%乙醇固定至少15 min ;液基涂片樣 本需馬上放入消化液或保存液里送實驗室按照操作規(guī)程進一步處理；細胞 病理學家參與的現(xiàn)場細胞學評估（rapid on-site evaluation of cytology, ROSE ）與現(xiàn)場印片均可提高診斷準確率。用于組織病理學檢查的標本取 得后應立即放入4%甲醛固定液中固定；若新鮮組織用于分子檢測，原則 上應確保所取組織中有符合質控要求的腫瘤成分，并將所取組織放入液氮 中速凍或RNA保存液中保存。送檢前在病理申請單上準確、詳細標注患者基本信息、病史、相關檢 查及治療史、臨床初步診斷、取材部位、穿刺條數等項目內容。（二）染色方法FNA標本涂片固定后可行巴氏或HE染色；懷疑淋巴造血系統(tǒng)腫瘤可 以選擇空氣干燥固定瑞氏或吉姆薩染色,Diff-Quik染色常規(guī)用于取材現(xiàn) 場樣本滿意