《基層醫(yī)院心力衰竭臨床診療中B型利鈉肽和N末端B型利鈉肽原的應(yīng)用中國(guó)專家建議》（2017）要點(diǎn)匯總

1、本word文檔 可編輯 可修改57.基層醫(yī)院心力衰竭臨床診療中B型利鈉肽和N末端B型利鈉肽原的應(yīng)用中國(guó)專家建議（2017）要點(diǎn)心衰的主要發(fā)病機(jī)制之一為心肌病理性重構(gòu)；導(dǎo)致心衰進(jìn)展的2個(gè)關(guān)鍵過程，一是心肌死亡(壞死、凋亡、自噬等)，二是神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活導(dǎo)致的系統(tǒng)反應(yīng)，其中腎素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)和交感神經(jīng)系統(tǒng)(SNS)過度興奮起著主要作用。三、心衰發(fā)展的各階段心衰是一種慢性、進(jìn)展性疾病，可從心衰的危險(xiǎn)因素進(jìn)展成結(jié)構(gòu)性心臟病、心衰、直至難治性終末期心衰，根據(jù)這個(gè)發(fā)展過程可分為4個(gè)階段：前心衰階段(A)、前臨床心衰階段(B)、臨床心衰階段(C)和難治性終末期心衰階段(D)。四、心

2、衰的生物標(biāo)志物目前研究的心衰生物標(biāo)志物范圍不斷擴(kuò)大，按不同病理生理學(xué)機(jī)制可分為以下幾類：心肌細(xì)胞牽拉：BNP/NT-proBNP、心房利鈉肽(ANP)；心肌細(xì)胞損傷：肌鈣蛋白(cTn)，特別是高敏肌鈣蛋白；神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活：兒茶酚胺類物質(zhì)、腎素、血管緊張素、醛固酮等；細(xì)胞外基質(zhì)重構(gòu)、纖維化：基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)、半乳糖凝集素-3(Galectin-3)、可溶性ST2等；炎癥：高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子(TNF)等。利鈉肽家族中的BNP和NT-proBNP是目前在心衰診療中應(yīng)用最廣泛的生物標(biāo)志物，有助于急慢性心衰的診斷和鑒別診斷、危險(xiǎn)分層、療效監(jiān)測(cè)及預(yù)后評(píng)估，還有助于發(fā)

3、現(xiàn)早期心衰患者、篩查心衰高危人群。五、BNP/NT-proBNP的產(chǎn)生、生理功能及清除途徑兩者主要由心室肌產(chǎn)生并分泌人血，心室肌無(wú)存儲(chǔ)BNP/NT-proBNP的功能。BNP的生理功能包括擴(kuò)張血管、排水、排鈉，抑制RAAS和SNS，主要通過利鈉肽受體(NPR)介導(dǎo)。目前認(rèn)為NT-proBNP無(wú)生理活性。BNP的清除有3種途徑，即通過與NPR-C結(jié)合被清除、通過中性內(nèi)肽酶分解清除、被腎臟等高血流量器官排泄。六、解讀BNP/NT-proBNP臨床結(jié)果應(yīng)該考慮哪些影響因素?(一)人口學(xué)特征的影響1年齡：2性別：3體重：4腎功能：(二)藥物的影響(三)引起B(yǎng)NP/NT-proBNP升高的非心衰疾病引起

4、心房擴(kuò)張、血容量增加、血鈉離子濃度增高、血管緊張素增多的疾病也會(huì)刺激心臟釋放BNP/NT-proBNP，如冠心病、孤立性心房顫動(dòng)、肺栓塞、肺動(dòng)脈高壓、敗血癥、急性呼吸窘迫綜合征、卒中等，故臨床要綜合考慮(表1)。此外，機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下也會(huì)出現(xiàn)BNP/NT-proBNP的釋放。(四)BNP/NT-proBNP升高不顯著的原因(五)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)因素(六)地域和種族差異(七)BNP/NT-proBNP的區(qū)別七、如何規(guī)范BNP/NT-proBNIP的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)1.體位及采血時(shí)機(jī)：建議：抽血前靜息1015min，最好固定采血體位，如臥位；止血帶使用時(shí)間盡可能縮短。采血前要考慮治療藥物的影響(盡可能在用藥前

5、抽血)。2樣本、采血試管選擇及送檢：BNP檢測(cè)只能用EDTA(紫管)抗凝血漿(或全血)，且只能用塑料試管，必須盡快送檢(24h內(nèi)必須完成檢驗(yàn))。而NT-proBNP可使用血清/肝素血漿(EDTA抗凝血漿較血清或肝素血漿檢測(cè)結(jié)果低1013)。3檢測(cè)系統(tǒng)的選擇4規(guī)范名稱及單位：BNP中文名為B型利鈉肽，NT-proBNP中文名為N端B型利鈉肽原。報(bào)告單位統(tǒng)一為：ng/L或pg/ml，而非pmol/L。八、如何理解“干”利鈉肽水平和“濕”利鈉肽水平的概念?心衰患者的利鈉肽水平升高包括2個(gè)原因：心臟衰竭狀態(tài)下心肌細(xì)胞的利鈉肽基因組成性表達(dá)(不受時(shí)期、環(huán)境等因素影響)產(chǎn)生利鈉肽；壓力或容量負(fù)荷發(fā)生突然變

6、化，誘導(dǎo)心肌細(xì)胞利鈉肽基因快速表達(dá)產(chǎn)生利鈉肽。前者通常指達(dá)到最優(yōu)液體負(fù)荷時(shí)的利鈉肽水平，又稱為“基線”“代償性”或“最優(yōu)容量”利鈉肽水平，后者又稱為“失代償性”利鈉肽水平。九、BNP/NT-proBNP在心衰診斷和鑒別診斷中有什么臨床意義?(一)針對(duì)急性心衰的診斷和鑒別診斷使用BNP/NT-proBNP進(jìn)行急性心衰的診斷和鑒別診斷是該項(xiàng)指標(biāo)的主要臨床應(yīng)用之一。排除急性心衰診斷采用的界值：BNP500ng/L，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值90；建議NT-proBNP根據(jù)年齡分層設(shè)定診斷界值，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值88：50歲以下的成人NT-proBNP血漿濃度450ng/L，50歲以上900ng/L，75歲以上應(yīng)1800ng

7、/L。見表2。BNP/NT-proBNP檢測(cè)值高于排除診斷界值而低于診斷界值時(shí)，定義為灰區(qū)值，檢測(cè)值落入該范圍內(nèi)時(shí)有心衰可能，尤其是舒張性心衰，但需考慮其他診斷的可能性。如果臨床上急性心衰診斷明確，此時(shí)也建議檢測(cè)BNP/NT-proBNP用于疾病嚴(yán)重程度的評(píng)估。(二)針對(duì)慢性心衰的診斷和鑒別診斷與急性心衰不同，在慢性心衰的臨床應(yīng)用中，BNP/NT-proBNP用于排除心衰診斷價(jià)值更高。排除慢性心衰診斷的界值：BNP125ng/L，陰性預(yù)測(cè)值高，在此范圍內(nèi)，心衰診斷的可能性非常小。如果高于上述診斷界值，則需進(jìn)一步檢查，結(jié)合臨床診斷，并且需考慮到引起B(yǎng)NP/NT-proBNP升高的非心衰因素。十、

8、能否利用以及如何利用BNP/NT-proBNP監(jiān)測(cè)及指導(dǎo)心衰治療?急性LVEF降低性心衰患者治療后，利鈉肽較基線值明顯下降，提示治療有效。建議在臨床病情綜合判斷的基礎(chǔ)上，至少監(jiān)測(cè)包括基線(發(fā)作/住院時(shí))和病情穩(wěn)定(出院前)2個(gè)時(shí)間點(diǎn)的BNP/NT-proBNP水平；如患者病情變化或極度危重，又缺乏血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，也可以監(jiān)測(cè)利鈉肽水平。如果住院期間患者經(jīng)治療后利鈉肽水平不降，應(yīng)考慮以下幾種情況：高利鈉肽水平反映的就是患者的“干”利鈉肽，這類患者心衰程度嚴(yán)重，預(yù)后差；患者可能存在其他導(dǎo)致利鈉肽水平升高的生理狀態(tài)、并存疾病或合并用藥等情況；患者對(duì)當(dāng)前治療措施無(wú)反應(yīng)，需要強(qiáng)化治療。病情穩(wěn)定后出院的心衰

9、患者，如BNP升高50基線值，在排除其他因素后，提示心衰失代償。采用NT-proBNP指導(dǎo)舒張性心衰治療還沒有被證實(shí)有臨床獲益。值得注意，臨床工作中，醫(yī)師不應(yīng)單純依賴BNP/NT-proBNP檢測(cè)水平進(jìn)行心衰診療，應(yīng)立足臨床，結(jié)合患者的全面臨床情況做出判斷。十一、BNP/NT-proBNP對(duì)于心衰預(yù)后有什么指導(dǎo)意義?急性心衰患者人院時(shí)BNP/NT-proBNP水平越高，短期和長(zhǎng)期的不良臨床事件(包括全因/心血管病死亡、全因/心衰/心血管病住院)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高。利納肽住院期間的動(dòng)態(tài)變化及出院前檢測(cè)水平在預(yù)后評(píng)估方面可能較入院水平價(jià)值更高。對(duì)慢性心衰患者而言，BNP/NT-proBNP水平也是預(yù)測(cè)不

10、良預(yù)后(包括全因/心血管病死亡、全因/心血管病/心衰住院)的獨(dú)立因素，但其評(píng)估預(yù)后的界值尚未完全明確。十二、LVEF保留性心衰的BNP/NT-proBNP變化特點(diǎn)LVEF保留性心衰的特點(diǎn)是LVEF正常，而以心室舒張功能障礙、順應(yīng)性減退、僵硬度增高為特點(diǎn)的臨床心衰。診斷LVEF保留性心衰應(yīng)涵蓋以下幾點(diǎn)：有典型心衰的癥狀和體征；LVEF50，且左心室不大；利鈉肽水平升高：BNP35ng/L和/或NT-proBNP125ng/L；有相關(guān)結(jié)構(gòu)性心臟病存在的證據(jù)(如左心室肥厚、左心房擴(kuò)大)和/或舒張功能不全；超聲心動(dòng)圖檢查無(wú)心瓣膜病，并可排除心包疾病、肥厚性心肌病、限制性(浸潤(rùn)性)心肌病等；如果上述證據(jù)不能確定診斷，行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)或有創(chuàng)檢查發(fā)現(xiàn)存在左室充盈壓升高的證據(jù)。LVEF