下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南解讀

1、下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南解讀周圍動(dòng)脈疾痢Peripheral Arterial Disease , PAD)最常見的病因是動(dòng) 脈粥樣硬化，其發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈逐年上升趨勢(shì),每年約有超過200 萬(wàn)人罹患此病，嚴(yán)重威脅著人類的生命健康1。本文將結(jié)合歐洲心臟學(xué)會(huì) 指南(European Society of Cardiology , ESC)、美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC) 和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)(簡(jiǎn)稱ACC/AHA).美國(guó)血管夕卜科學(xué)會(huì)指南(Society for Vascular Surgery , SVS)等國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南，對(duì)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥 進(jìn)行解讀。1 流行病學(xué)及相關(guān)危險(xiǎn)因素?fù)?jù)文獻(xiàn)

2、報(bào)道,在全球范圍內(nèi)，下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的患者超過200萬(wàn), 其發(fā)病率在過去的十年中增長(zhǎng)了 23.5%，在中低收入國(guó)家中尤為明顯，與 人口老齡密切相關(guān)1, 2。下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥在男性患者中較為常見 2-4o另有文獻(xiàn)報(bào)道,在高收入國(guó)家中，下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥在男性和女 性患者中的發(fā)病率基本持平，而在中低收入國(guó)家中，女性患者發(fā)病率則高 于男性患者，且發(fā)病年齡更小1, 5。下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的發(fā)病除了與人 口老齡、性別有關(guān)之外,還與患有糖尿病、高血壓、月旨質(zhì)代謝異常、血液 高凝狀態(tài)、慢性腎功能損傷、炎癥反應(yīng)等因素有關(guān)6-13o此外，有文獻(xiàn) 報(bào)道，其發(fā)病還可能與種族有關(guān)，一項(xiàng)美國(guó)健康與營(yíng)養(yǎng)狀況昔查結(jié)果顯

3、示 在西班牙裔中ABI0.90的現(xiàn)象較白種人更為普遍，GENOA硏究證實(shí)了 這一結(jié)果”但其同時(shí)也指出這種差異并不能作為有效的動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素14, 15。2|ffi床表現(xiàn)臨床癥狀的輕重與肢體缺血的嚴(yán)重程度有關(guān)。病變?cè)缙诙鄶?shù)患者一般 無(wú)明顯特異性癥狀，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，無(wú)癥狀患者約占病人總數(shù)的3%10% , 且隨著年齡的增長(zhǎng)發(fā)病率明顯增高，美國(guó)ACC/AHA指南指出50歲以上 的PAD患者中無(wú)癥狀患者約占2050%16, 17。隨著病情的進(jìn)展，PAD 患者逐步缺血性癥狀，如肢體發(fā)涼、間歇性跛行、下肢疼痛、遠(yuǎn)端肢體潰 瘍或壞疽等嚴(yán)重缺血癥狀，嚴(yán)重時(shí)甚至截肢。據(jù)美國(guó)ACC/AHA指南報(bào)道, 在50歲以

4、上的PAD人群中，約有4050%的患者出現(xiàn)典型的下肢缺血 性疼痛癥狀，10%35%的患者出現(xiàn)間歇性跛行，1%2%的患者出現(xiàn)嚴(yán) 重的肢體缺血癥狀17。瑞典的一項(xiàng)研究結(jié)果報(bào)道，在60歲90歲人群, PAD的發(fā)病率約為18% ,其中間歇性跛行患者約占7% ,約有1/3的患 者出現(xiàn)肢體疼痛等癥狀，而嚴(yán)重的肢體缺血患者約占0.4%16。據(jù)一項(xiàng) 全球性硏究結(jié)果顯示，PAD患者截肢率約為 28/100000-44/100000（18。3.PAD的診斷根據(jù)病史、查體及相關(guān)輔助檢查，可對(duì)PAD患者作出診斷。踝肱指 埶Ankle-branchial Index, ABI）是最簡(jiǎn)便易行的檢查方法，其正常值 1.0低

5、于0.9時(shí)，可診斷為PAD（ PAD患者ABI范圍:間歇性跛行0.40.9 , 靜息痛0.20.4 ,潰瘍或壞疽0-0.4）,有文獻(xiàn)報(bào)道，其敏感性和特異性分 別為79%和96%19O對(duì)于一些存在間歇性跛行或非典型肢體疼痛的 PAD患者,其ABI測(cè)定可能在正常范圍內(nèi)（0.91 -1.30）,此時(shí)可以通過運(yùn) 動(dòng)實(shí)驗(yàn)的方法重新測(cè)定ABIO彩色超聲多晉勒檢查可以對(duì)PAD患者的血管 解剖以及血流情況做出檢查，有文獻(xiàn)報(bào)道，當(dāng)血管管腔狹窄超過50%時(shí), 其診斷的敏感度和特異性可分別達(dá)8590%和95%20。計(jì)算機(jī)斷層血 管成像技術(shù)（CTA）可提供更為全面的病變信息,目前應(yīng)用較為廣泛。此外, 還有其他檢查手段

6、如磁共振血管成像以及血管造影等3-5, 15。4.PAD的治療PAD患者早期治療的主要目的在于減輕癥狀，同時(shí)降低心腦血管疾病 的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，并減少并發(fā)癥的發(fā)生。有癥狀的PAD患者的治療主要基于 對(duì)發(fā)病危險(xiǎn)因素評(píng)估、伴隨疾病、藥物依從性、客觀療效以及患者對(duì)于治 療效果的預(yù)期等方面綜考慮。對(duì)于存在嚴(yán)重肢體缺血性疼痛或潰瘍的PAD 患者應(yīng)盡早干預(yù)，以達(dá)到保肢的目的。保守治療主要包括控制心血管疾病危險(xiǎn)因素、改變生活方式、應(yīng)用抗 血小板以及降低動(dòng)脈粥樣硬化疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的藥物、控制血壓血糖等內(nèi)科 基礎(chǔ)疾病等方面。此外,多個(gè)指南也指出，適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)鍛煉以及保持健康 的體重同對(duì)PAD的預(yù)防以及治療樣重要3-5,

7、17。4.1對(duì)于無(wú)癥狀性PAD患者的治療策略，美國(guó)SVS指南指出，多學(xué) 科綜合控?zé)熆墒惯@部分人群獲益（1級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù)），但是應(yīng)用一些特 定的藥物治療,能否使PAD患者從中獲益，目前尚缺乏證據(jù)支持。對(duì)于 即便是存在影像學(xué)病變的無(wú)癥狀性PAD患者，美國(guó)SVS指南同時(shí)也指出 不主張對(duì)其進(jìn)行侵入性治療,而積極控制動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素則更為 重要（1級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）5,15。4.2對(duì)于PAD所致的間歇性跛行患者的治療方案應(yīng)當(dāng)是在綜合考慮 患者的致病危險(xiǎn)因素、內(nèi)科合并疾病、癥狀的輕重、日?；顒?dòng)的受限程度 以及患者對(duì)于生活質(zhì)量的要求等方面的基礎(chǔ)上制定，包括內(nèi)科保守治療以 及外科手術(shù)血運(yùn)重建治療。對(duì)于

8、這一人群，目前大多指南推薦優(yōu)先選擇內(nèi) 科保守治療。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，內(nèi)科保守治療聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法對(duì)PAD患者功能 的改善效果優(yōu)于血運(yùn)重建，而吸煙則會(huì)使改善受限21, 22。多中心研究 顯示,磷酸二酯酶III抑制劑對(duì)于間歇性跛行癥狀療效確切,多數(shù)指南將其 列為一線治療藥物。對(duì)于不能耐受西洛他瞠副作用的患者,美國(guó)SVS指南 建議可用己酮可可堿或血管緊張素抑制劑雷米昔利作為替代方案（2級(jí)推 薦,B級(jí)證據(jù)）。間歇性的跛行的自然病程往往較長(zhǎng)，約有70-80%的PAD患者跛行 距離保持穩(wěn)定，1020%的患者癥狀會(huì)加重z 1-2%的患者會(huì)進(jìn)展為嚴(yán)重 的肢體缺血，但是如果積極接受正規(guī)的治療，癥狀加重發(fā)生率則大大降低,

9、不足5%,截肢發(fā)生率不足1%。如果接受內(nèi)科保守治療后，癥狀持續(xù)存 在或患者對(duì)生活質(zhì)量提出新的要求，則可以考慮行腔內(nèi)或開放血運(yùn)重建手 術(shù)治療。對(duì)于一些癥狀較重，特別是存在主骼閉塞等近端病變的患者，盡 早的手術(shù)治療往往會(huì)使患者獲益更多15, 234.3 旦PAD患者病情進(jìn)展至出現(xiàn)靜息痛或肢體潰瘍形成，多數(shù)指南 均建議進(jìn)行積極的內(nèi)科或外科干預(yù)，以恢復(fù)患肢血供，從而避免截肢的風(fēng) 險(xiǎn)。對(duì)于一些身體條件差、合并疾病較多或血管解剖條件不佳，不適合行 血運(yùn)重建手術(shù)治療的患者，鎮(zhèn)痛治療應(yīng)當(dāng)作為優(yōu)先考慮的治療方案，此外, 還有干細(xì)胞、脊髓刺激、血管生成等療法，但這些均不作為一線推薦治療 方茱。5血管重建策略PAD

10、患者手術(shù)指征的把握應(yīng)當(dāng)根據(jù)病變的特點(diǎn)、手術(shù)干預(yù)的風(fēng)險(xiǎn)與獲 益以及患者的訴求等方面綜合考慮后做出。一般來(lái)說，對(duì)于通過改變生活 方式以及藥物保守治療后，患者癥狀并無(wú)明顯改善，使得日常的生活質(zhì)量 降低，患者治療意愿較強(qiáng)時(shí)，可以考慮血管腔內(nèi)或傳統(tǒng)手術(shù)來(lái)重建血管血 流。對(duì)于不存在嚴(yán)重肢體缺血、癥狀輕微的PAD患者，多數(shù)指南均推薦 優(yōu)先保守治療。對(duì)于輕微間跛癥狀的PAD患者，過早的血管腔內(nèi)或傳統(tǒng) 手術(shù)重建血管血運(yùn)，不能使患者獲益，甚至?xí)斐刹槐匾膫?，因此?多數(shù)指南往往也不推薦對(duì)此類患者過早進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。對(duì)于存在嚴(yán)重肢體 缺血癥狀（靜息痛、潰瘍等）的PAD患者,積極的血管重建手術(shù)治療以恢復(fù) 血液灌注可

11、以使患者從中獲益。此外，對(duì)于在慢性血管管腔狹窄或閉塞基 礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成的患者，積極的抗血栓治療也可使患者從中獲益3-5, 17。對(duì)于存在手術(shù)干預(yù)指征的PAD患者，血管腔內(nèi)或傳統(tǒng)手術(shù)方式的選 擇，需要根據(jù)病變的位置、累及長(zhǎng)度、患者合并的基礎(chǔ)疾病、手術(shù)相關(guān)的 風(fēng)險(xiǎn)以及患者的意愿等方面綜合考慮后作出。血管腔內(nèi)治療較傳統(tǒng)手術(shù)治 療具有圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)低的優(yōu)點(diǎn)，但是其長(zhǎng)期療效的優(yōu)劣目前尚無(wú)定論。對(duì) 于存在間歇性跛行的PAD患者，美國(guó)SVS指南推薦對(duì)病人做出綜合評(píng)估 后，認(rèn)為病情在兩年內(nèi)有超過50%進(jìn)展的可能性，則可以考慮進(jìn)行侵入性 手術(shù)治療,這一指征同時(shí)適用于術(shù)后靶血管再狹窄超過50%的PAD患者 5。對(duì)

12、于存在嚴(yán)重肢體缺血的PAD患者，積極進(jìn)行早期手術(shù),以達(dá)到保 肢目的。對(duì)于這些患者，特別是不能耐受傳統(tǒng)手術(shù)治療的患者,在不能保 證靶血管持久通暢的情況下，疼痛癥狀的緩解或遠(yuǎn)端局部肢體組織修復(fù)也 可以認(rèn)為是達(dá)到了治療目的。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于存在嚴(yán)重肢體缺血的PAD 患者，每年約有25%面臨截肢的風(fēng)險(xiǎn)，但是同時(shí)需要扌旨出的是，對(duì)于無(wú)法 通過手術(shù)重建血管血流的PAD患者，截肢可能是一個(gè)較為適合的治療方 法。目前大多數(shù)指南推薦血管腔內(nèi)手術(shù)治療可作為PAD患者的一線治療 方案。傳統(tǒng)手術(shù)治療,可作為血管解剖差無(wú)法進(jìn)行血管腔內(nèi)手術(shù)、可耐受 手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的PAD患者的替代治療方案。TASC II指南對(duì)考慮是否進(jìn)行

13、 侵入性操作具有重要的參考價(jià)值。TASC II指南推薦,對(duì)于AB型病變應(yīng) 優(yōu)先考慮血管腔內(nèi)治療,對(duì)于B型病變治療失敗的患者,傳統(tǒng)手術(shù)治療也 可使患者獲益；對(duì)于不能耐受手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的C型病變PAD患者,可嘗試血 管腔內(nèi)治療，反之，可嘗試傳統(tǒng)手術(shù)治療，但是病變的位置是需要考慮的 重要因素。D型病變?nèi)匀粌?yōu)先推薦傳統(tǒng)手術(shù)治療，但是仍然需要病變的位 置,然后根據(jù)患者具體情況做出決策。6.術(shù)后管理無(wú)論是血管腔內(nèi)還是傳統(tǒng)手術(shù)治療干預(yù)后，患者都應(yīng)建議服用抗血小 板藥物以提高靶血管通暢率，同時(shí)降低心血管風(fēng)險(xiǎn)。聯(lián)合雙抗治療能否使 PAD患者獲益増加，目前尚存爭(zhēng)議，同時(shí)鑒于聯(lián)合雙抗治療有可能導(dǎo)致出 血的風(fēng)險(xiǎn)增加,因此對(duì)

14、于行血管腔內(nèi)治療的間跛PAD患者，不推薦長(zhǎng)期 應(yīng)用（美國(guó)SVS指南，2級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù)）5, 24, 25?？寡ㄖ委熆赡軙?huì) 使行人工血管旁路手術(shù)的患者獲益，維生素K雖然不作為血管重建術(shù)后的 常規(guī)用藥，但是其可能會(huì)使行靜脈旁路手術(shù)、長(zhǎng)段病變術(shù)后的患者獲益， 同時(shí)降低人工血管旁路或支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)26。對(duì)于術(shù)后PAD患者，侵入性診斷檢查往往不作為一線檢查手段使用, 多數(shù)指南推薦優(yōu)先選擇彩色超聲多昔勒檢查進(jìn)行隨訪，以便及時(shí)、盡早發(fā) 現(xiàn)移植物狹窄或閉塞(美國(guó)SVS指南,1級(jí)推薦,C級(jí)證據(jù))。對(duì)于術(shù)后 出現(xiàn)新癥狀的患者，可以進(jìn)行每年兩次的超聲隨訪建行,以便了解病情進(jìn) 展?fàn)顩r,從而制定最佳的治療方案。美