醫(yī)學檢驗結(jié)果互認困難的成因分析

1、醫(yī)學檢驗結(jié)果互認困難的成因分析 一、互認實施現(xiàn)狀 1我國互認方案的內(nèi)容 以網(wǎng)絡搜索的方式，對全國除香港、澳門、臺灣外的32個省級衛(wèi)生行政部門出臺的醫(yī)學檢驗結(jié)果互認制定現(xiàn)狀進行調(diào)查，并對互認內(nèi)容進行比較分析。階段:各地互認的制定大致分為2個階段。第1階段是2006年互認通知出臺到2010年關(guān)于加強醫(yī)療質(zhì)量控制中心建設推進同級醫(yī)療機構(gòu)間檢驗結(jié)果互認工作的通知(以下簡稱加強質(zhì)控中心建設推進互認通知)的發(fā)布，第2階段是從加強質(zhì)控中心建設推進互認通知的出臺至今。調(diào)整省份:第1階段共有31個省份發(fā)布了互認，其中12個省份在總結(jié)前一階段工作的基礎上，結(jié)合檢驗質(zhì)控中心質(zhì)控工作開展情況重新調(diào)整了方案。內(nèi)容:第1

2、階段明確了互認項目的有24個省、互認范圍的有15個省、互認依據(jù)的有10個省、組織考核與評價的有8個省、互認判定人的有17個省、統(tǒng)一互認化驗單格式的有6個省、病歷處理方式的有7個省。第2階段明確了互認項目的有12個省、互認范圍的有12個省、互認依據(jù)的有12個省、組織考核與評價的有12個省、互認判定人的有2個省、統(tǒng)一互認化驗單格式的有6個省、病歷處理方式的有3個省。與第1階段相比，第2階段更加明確、細化了一些內(nèi)容，如明確指出互認項目、互認醫(yī)院確認的依據(jù)是區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)參加質(zhì)控中心室間質(zhì)控的質(zhì)量控制狀況與醫(yī)院pt成績，互認判定人基本上指定為診治醫(yī)師，而能否互認的依據(jù)還要結(jié)合臨床;一些省份互認項目有增

3、有減，而組織、考核與評價的機構(gòu)有的省份除了衛(wèi)生行政部門外，還增加了質(zhì)控中心，一些省份如湖北，則把整個考核、評價職能調(diào)整分配給湖北省質(zhì)控中心。 2互認的亮點 互認具有以下3個方面的亮點。提出了醫(yī)療機構(gòu)互認相關(guān)的技術(shù)標準。如北京在互認工作中提出實驗室管理與技術(shù)要求作為互認的技術(shù)基礎，建立了臨床樣本的采集、運輸、保存要求、檢驗設備的校準與維護要求、檢驗報告信息完整性要求等質(zhì)量標準。探討與其他衛(wèi)生政策，特別是分工協(xié)作機制建設項目的銜接。一些省份如上海，要求必須在醫(yī)療聯(lián)合體(醫(yī)院集團)內(nèi)、有對口支援關(guān)系的醫(yī)療機構(gòu)之間互認;成都經(jīng)濟區(qū)8市建立了區(qū)域內(nèi)互認、多點執(zhí)業(yè)、門診通用病歷、雙向轉(zhuǎn)診、臨床用血應急調(diào)配

4、等多項分工和協(xié)作機制。通過互認，達到設備共享和節(jié)省時間、成本的效果，如成都以市五醫(yī)院為核心組成成都市城西醫(yī)院集團構(gòu)建一小時醫(yī)療圈，圈內(nèi)醫(yī)院互認檢查結(jié)果，不但節(jié)省了等待時間和經(jīng)濟成本，而且還建立綠色通道，可以直接開單去上級醫(yī)院檢查，減少了設備的重復配置，并保證了檢驗質(zhì)量。一些省份鼓勵社會資本開辦獨立實驗室。 3互認的不足 1互認推進緩慢。一些省份僅僅停留在互認的宣傳上，沒有開展實質(zhì)性的工作，開展了互認工作的省份進度參差不齊，總體上進展不快。在統(tǒng)一互認化驗單格式、標準化病歷處理方式和互認過程中醫(yī)療糾紛處理等方面成效不大，這也是互認工作進展不大的重要表現(xiàn)之一。在強調(diào)醫(yī)師注意義務和落實患者知情同意權(quán)與

5、選擇權(quán)方面，相關(guān)規(guī)定沒有提出足夠的意見和指導方法。對互認的相關(guān)宣傳重視不足。長期以來，我國醫(yī)療服務體系沒有建立有效的分工和共享機制，一般醫(yī)師對外院檢驗及其質(zhì)量控制體系不了解，因擔心誤診而對采信外院檢驗結(jié)果心存疑慮，有的患者對互認理解有偏差，往往認為互認應該是所有的項目，或者不知有互認而不帶外院的檢驗結(jié)果。大多數(shù)省份對不同等級之間醫(yī)院的檢驗結(jié)果互認沒有明確的規(guī)定，而上下級醫(yī)院互轉(zhuǎn)或互換才是互認需求最多的就醫(yī)方式。 2不能互認的檢驗項目沒有進一步的規(guī)定。衛(wèi)生部核準開展的檢驗項目共有1100左右，而目前能互認的項目大約在50個左右。真正意義上的一單通遠沒實現(xiàn)，醫(yī)學檢驗結(jié)果互認的作用和效果沒有顯現(xiàn)。

6、二、互認推進困難的原因 1醫(yī)院補償機制及支付方式不完善 目前，服務收費是我國醫(yī)院的主要補償渠道，其中檢查費占醫(yī)院醫(yī)療收入的二成多，同時，醫(yī)療機構(gòu)又實行按項目收費的支付方式，缺乏轉(zhuǎn)診與分級醫(yī)療機制，醫(yī)院只有成為一個設備完善的醫(yī)療主體。這些因素綜合作用，導致各醫(yī)院積極購入檢驗設備。設備競賽不但導致醫(yī)療體系提供檢驗服務的總體成本過高，而且導致過度檢查、重復檢查。在這樣的制度環(huán)境下，推行互認顯然會遭到來自醫(yī)院與醫(yī)生的阻力。 2醫(yī)學檢驗準入不嚴格造成重復配置 目前，我國區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃對檢驗設備的配置沒有做出必要的規(guī)定和要求，準入機制無嚴格的規(guī)定。檢驗技術(shù)也沒有像其他醫(yī)學技術(shù)臨床運用一樣進行分類分級管理，除

7、了科研型的檢驗項目外，幾乎所有的醫(yī)院都可開展醫(yī)療機構(gòu)臨床檢驗項目目錄之內(nèi)的檢驗項目。醫(yī)療機構(gòu)出于創(chuàng)收的需要，各醫(yī)院沒有對檢驗方法學和檢驗系統(tǒng)進行詳細評價，創(chuàng)造條件開展盡可能多的項目，同時出于成本壓力，則又盡量壓縮質(zhì)控活動和開支、更換低價的開放試劑、降低試驗條件標準，即區(qū)域內(nèi)配置了許多不同的檢驗系統(tǒng)，不但降低了檢驗的質(zhì)量，而且增加了量值溯源難度，造成比對困難，難于保證各實驗室檢驗質(zhì)量的一致性，從而增加了互認推進的技術(shù)難度。 3醫(yī)學檢驗方法與質(zhì)量控制手段的局限性 從本質(zhì)上講，所有的檢測都存在一定的誤差?？尚诺臋z驗結(jié)果要求實驗室室內(nèi)質(zhì)量控制體系必須穩(wěn)定可靠，能及時發(fā)現(xiàn)、控制與修正各種誤差因素，即檢驗

8、系統(tǒng)的不精密度和不準確度在控制范圍內(nèi)。然而，大多數(shù)檢驗項目由于質(zhì)控穩(wěn)定性差及定值困難，常規(guī)的室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)評方法無法保證檢驗質(zhì)量，難于建立連續(xù)的量值溯源鏈，只能依賴實驗人員的能力和設備設施條件。技術(shù)復雜的檢驗項目開展過于普遍，機構(gòu)過多，各實驗室質(zhì)量無法保證一致性，即互認施行的前提條件無法滿足。分享技術(shù)能力及質(zhì)量控制水平高的檢驗機構(gòu)是最佳選擇。 4軟科學相關(guān)研究的滯后 軟科學相關(guān)研究的滯后，不能為互認的制定提供理論支持，這主要表現(xiàn)在以下3個方面:檢驗方法學評價、檢測系統(tǒng)評價等有關(guān)的檢驗技術(shù)與質(zhì)控技術(shù)基礎性研究滯后，如量值溯源、循證檢驗;與醫(yī)學檢驗服務體系、法規(guī)體系和評價體系建設等有關(guān)的理論研究

9、滯后，如實驗室、檢驗項目準入，實驗室認證與認可，檢驗標準化;互認的法律因素、檢驗信息化等與服務流程有關(guān)的研究滯后，如互認病案處理、檢驗臨床相互溝通、化驗單格式化。 三、建議 1開展互認相關(guān)理論研究 為進一步落實醫(yī)學檢驗結(jié)果互認工作，目前尤其迫切需要開展的理論研究有:厘清互認過程中的法律責任問題，如檢驗的時效性、醫(yī)療安全風險和醫(yī)患糾紛風險的規(guī)避與處理、患者的知情同意權(quán)與選擇權(quán)等;醫(yī)學檢驗結(jié)果互認的病歷處理方法與病歷書寫規(guī)范一致性;統(tǒng)一的化驗單格式等。 2逐步擴大常規(guī)檢驗結(jié)果互認到基層醫(yī)療機構(gòu) 采取建立質(zhì)量標準與技術(shù)標準、加大檢驗人員培訓力度等措施，保證檢驗結(jié)果的準確、可靠和可比，加強對臨床人員的宣傳與教育，提高認知度，增強醫(yī)生信心，切實轉(zhuǎn)變醫(yī)生循證檢驗的臨床診療思維方式，加大宣傳力度，讓廣大人民群眾充分了解醫(yī)學檢驗結(jié)果互認的意義、方法和內(nèi)容，逐步轉(zhuǎn)變分級醫(yī)療的就醫(yī)模式。加強基層醫(yī)療機構(gòu)實驗室建設，執(zhí)行醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法和iso15189:醫(yī)學實驗室質(zhì)量和能力的特殊要求，進一步加大臨床檢驗質(zhì)量管理和控制的力度，擴大室間質(zhì)量評價(eqa)和室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)實驗室間比對(iciqc)范圍到基層醫(yī)療機構(gòu)，促進基層常規(guī)檢驗項目的檢驗能力與質(zhì)量的快速提高，為醫(yī)學檢驗結(jié)果互認范圍的擴大打下基礎。 3加強復雜檢驗項目的能力審