高危妊娠ppt.完整版

1、 高危妊娠的概念高危妊娠的概念 凡妊娠期因某種因素可能危害孕婦、胎兒、凡妊娠期因某種因素可能危害孕婦、胎兒、 新生兒或?qū)е码y產(chǎn)者，這一妊娠過程均為高新生兒或?qū)е码y產(chǎn)者，這一妊娠過程均為高 危妊娠。危妊娠。 高危妊娠的識(shí)別高危妊娠的識(shí)別 基本情況基本情況 異常孕產(chǎn)史異常孕產(chǎn)史 妊娠合并癥妊娠合并癥 妊娠并發(fā)癥妊娠并發(fā)癥 環(huán)境及社會(huì)因素環(huán)境及社會(huì)因素 湖南省根據(jù)以上湖南省根據(jù)以上5 5個(gè)方面采取高危評(píng)分法個(gè)方面采取高危評(píng)分法 來識(shí)別高危妊娠來識(shí)別高危妊娠 一、基本情況一、基本情況 年齡：年齡： 小于小于1818歲歲 5 5分分 大于大于3535歲歲 5 5分分 大于大于4040歲歲 1010分分

2、身高：身高： 1.451.45米米 5 5分分 1.401.40米米 1010分分 體重大于體重大于70kg 570kg 5分分 一、基本情況一、基本情況 骨盆異常（畸形、狹窄）骨盆異常（畸形、狹窄） 1010分分 胸廓畸形胸廓畸形 1515分分 可導(dǎo)致呼吸功能障礙、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒可導(dǎo)致呼吸功能障礙、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒 息。息。 智力低下：智力低下： 輕度：輕度： 5 5分分 中度：中度： 1010分分 重度：重度： 2020分分 二、異常孕產(chǎn)史二、異常孕產(chǎn)史 流產(chǎn)史流產(chǎn)史2 2次次 5 5分分 自然流產(chǎn)自然流產(chǎn)3 3次次 1010分分 流產(chǎn)可能再次發(fā)生流產(chǎn)可能再次發(fā)生 易胎盤粘連

3、導(dǎo)致產(chǎn)后大出血易胎盤粘連導(dǎo)致產(chǎn)后大出血 自然流產(chǎn)自然流產(chǎn)3 3次者應(yīng)考慮導(dǎo)致流產(chǎn)原發(fā)因素（病毒感次者應(yīng)考慮導(dǎo)致流產(chǎn)原發(fā)因素（病毒感 染、遺傳因素、免疫因素、血型不合等）的影響染、遺傳因素、免疫因素、血型不合等）的影響 早產(chǎn)史早產(chǎn)史2 2次次 1010分分 早產(chǎn)可能再次發(fā)生早產(chǎn)可能再次發(fā)生 新生兒死亡率高新生兒死亡率高 新生兒疾病發(fā)生率高新生兒疾病發(fā)生率高 產(chǎn)后出血發(fā)生率高產(chǎn)后出血發(fā)生率高 二、異常孕產(chǎn)史二、異常孕產(chǎn)史 早期新生兒死亡史早期新生兒死亡史1 1次次 5 5分分 先天異常兒史先天異常兒史1 1次次 5 5分分 2 2次次 1010分分 死胎死產(chǎn)史死胎死產(chǎn)史2 2次次 1010分分 巨

4、大兒分娩史巨大兒分娩史 5 5分分 先天畸形史先天畸形史 1010分分 圍產(chǎn)兒死亡史圍產(chǎn)兒死亡史 1010分分 難產(chǎn)史難產(chǎn)史 1010分分 二、異常孕產(chǎn)史二、異常孕產(chǎn)史 瘢痕子宮瘢痕子宮 1010分分 導(dǎo)致上次剖宮產(chǎn)的原因可能仍然存在導(dǎo)致上次剖宮產(chǎn)的原因可能仍然存在 原子宮瘢痕發(fā)生破裂原子宮瘢痕發(fā)生破裂 產(chǎn)后出血史產(chǎn)后出血史 1010分分 貧血可能尚未糾正貧血可能尚未糾正 此次分娩產(chǎn)后出血發(fā)生率增高此次分娩產(chǎn)后出血發(fā)生率增高 重度子癇前期史重度子癇前期史 1010分分 子癇史子癇史 1515分分 三、妊娠合并癥三、妊娠合并癥 妊娠合并心臟?。L(fēng)心病、先心病、妊娠期妊娠合并心臟病（風(fēng)心病、先心病

5、、妊娠期 高血壓性心臟病、貧血性心臟病等）高血壓性心臟病、貧血性心臟病等） 1010分分 妊娠、分娩及產(chǎn)褥期加重心臟負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致心衰、妊娠、分娩及產(chǎn)褥期加重心臟負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致心衰、 危及生命危及生命 易發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎易發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎 孕婦缺氧導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限、宮內(nèi)孕婦缺氧導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限、宮內(nèi) 窘迫，甚至死胎、死產(chǎn)、新生兒窒息窘迫，甚至死胎、死產(chǎn)、新生兒窒息 三、妊娠合并癥三、妊娠合并癥 糖尿病糖尿病 1010分分 易導(dǎo)致流產(chǎn)，影響胚胎發(fā)育，胎兒畸形易導(dǎo)致流產(chǎn)，影響胚胎發(fā)育，胎兒畸形 妊高征感染妊高征感染 羊水過多羊水過多 巨大兒多巨大兒多 早產(chǎn)發(fā)生率高早產(chǎn)發(fā)生率高

6、酮癥酸中毒酮癥酸中毒 新生兒合并癥新生兒合并癥 三、妊娠合并癥三、妊娠合并癥 甲亢或甲低甲亢或甲低 1515分分 流產(chǎn)、早產(chǎn)流產(chǎn)、早產(chǎn) FGRFGR（胎兒生長(zhǎng)受限）（胎兒生長(zhǎng)受限） 胎兒、新生兒甲狀腺功能異常胎兒、新生兒甲狀腺功能異常 高血壓高血壓 1515分分 心腦血管意外，多器官功能衰竭心腦血管意外，多器官功能衰竭 胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、死胎、胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、死胎、胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率 高高 三、妊娠合并癥三、妊娠合并癥 慢性腎炎慢性腎炎 1515分分 腎功能減退，流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)發(fā)生率增加，影腎功能減退，流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)發(fā)生率增加，影 響胎兒發(fā)育響胎兒發(fā)育 淋病淋病 101

7、0分分 早期可致感染性流產(chǎn)，新生兒感染早期可致感染性流產(chǎn)，新生兒感染 晚期易發(fā)生胎膜早破晚期易發(fā)生胎膜早破 早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、胎兒窘迫發(fā)生率增高早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、胎兒窘迫發(fā)生率增高 新生兒感染，危生兒死亡率增高新生兒感染，危生兒死亡率增高 三、妊娠合并癥三、妊娠合并癥 梅毒梅毒 1010分分 流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、早產(chǎn)發(fā)生率增高流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、早產(chǎn)發(fā)生率增高 幸存兒病死率及致殘率增高幸存兒病死率及致殘率增高 尖銳濕疣尖銳濕疣 1010分分 產(chǎn)時(shí)大出血產(chǎn)時(shí)大出血 有垂直傳播的危險(xiǎn)有垂直傳播的危險(xiǎn) 新生兒軟產(chǎn)道感染新生兒軟產(chǎn)道感染 三、妊娠合并癥三、妊娠合并癥 病毒性肝炎病毒性肝炎 20

8、20分分 乙肝大三陽乙肝大三陽 1010分分 乙肝小三陽乙肝小三陽 5 5分分 妊娠增加肝臟負(fù)擔(dān)，使原有肝損害加重妊娠增加肝臟負(fù)擔(dān)，使原有肝損害加重 妊娠并發(fā)癥使肝炎病情復(fù)雜化妊娠并發(fā)癥使肝炎病情復(fù)雜化 肝炎使妊娠并發(fā)癥發(fā)生率上升（妊娠劇吐、妊娠高血肝炎使妊娠并發(fā)癥發(fā)生率上升（妊娠劇吐、妊娠高血 壓疾病、產(chǎn)后出血、壓疾病、產(chǎn)后出血、DICDIC等）等） 重癥肝炎孕產(chǎn)婦死亡率高重癥肝炎孕產(chǎn)婦死亡率高 流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、新生兒死亡率上升流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、新生兒死亡率上升 母嬰傳播母嬰傳播 三、妊娠合并癥三、妊娠合并癥 妊娠合并貧血：妊娠合并貧血： 輕度輕度 （90-100g/L90-1

9、00g/L） 5 5分分 中度（中度（6060、90g/L) 1090g/L) 10分分 重度（重度（ 60g/L60g/L） 2020分分 妊娠可加重貧血妊娠可加重貧血 貧血孕婦抵抗力低下，易發(fā)生貧血性心臟病，妊娠期貧血孕婦抵抗力低下，易發(fā)生貧血性心臟病，妊娠期 高血壓疾病，產(chǎn)后出血，失血性休克，產(chǎn)褥感染高血壓疾病，產(chǎn)后出血，失血性休克，產(chǎn)褥感染 對(duì)胎兒造成胎兒生長(zhǎng)受限，胎兒窘迫，早產(chǎn)或死胎死對(duì)胎兒造成胎兒生長(zhǎng)受限，胎兒窘迫，早產(chǎn)或死胎死 產(chǎn)產(chǎn) 四、妊娠并發(fā)癥四、妊娠并發(fā)癥 胎位異常（臀先露、肩先露）胎位異常（臀先露、肩先露） 10分分 易發(fā)生胎膜早破易發(fā)生胎膜早破 繼發(fā)性宮縮乏力及產(chǎn)程延長(zhǎng)

10、使產(chǎn)后出血與產(chǎn)褥感繼發(fā)性宮縮乏力及產(chǎn)程延長(zhǎng)使產(chǎn)后出血與產(chǎn)褥感 染的機(jī)會(huì)增多染的機(jī)會(huì)增多 產(chǎn)道損傷和手術(shù)產(chǎn)率增加產(chǎn)道損傷和手術(shù)產(chǎn)率增加 易臍帶脫垂、分娩梗阻致宮內(nèi)窘迫、死胎、死產(chǎn)、易臍帶脫垂、分娩梗阻致宮內(nèi)窘迫、死胎、死產(chǎn)、 新生兒窒息、死亡新生兒窒息、死亡 新生兒產(chǎn)傷發(fā)生率高，早產(chǎn)發(fā)生率增加新生兒產(chǎn)傷發(fā)生率高，早產(chǎn)發(fā)生率增加 四、妊娠并發(fā)癥四、妊娠并發(fā)癥 先兆早產(chǎn)：先兆早產(chǎn)： 34-36周周 10分分 34周周 20分分 導(dǎo)致早產(chǎn)，產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生率增加導(dǎo)致早產(chǎn)，產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生率增加 胎兒窘迫發(fā)生率增加胎兒窘迫發(fā)生率增加 早產(chǎn)兒易發(fā)生新生兒顱內(nèi)出血、新生兒呼吸窘迫綜合早產(chǎn)兒易發(fā)生新生兒顱內(nèi)出

11、血、新生兒呼吸窘迫綜合 癥、新生兒肺炎、敗血癥、新生兒硬腫癥等癥、新生兒肺炎、敗血癥、新生兒硬腫癥等 吸允能力差，并發(fā)癥多，存活力低吸允能力差，并發(fā)癥多，存活力低 四、妊娠并發(fā)癥四、妊娠并發(fā)癥 過期妊娠過期妊娠 10分分 對(duì)母體可使頭盆不稱，產(chǎn)程延長(zhǎng)，手術(shù)產(chǎn)率，產(chǎn)對(duì)母體可使頭盆不稱，產(chǎn)程延長(zhǎng)，手術(shù)產(chǎn)率，產(chǎn) 道損傷率增高道損傷率增高 常并有羊水過少常并有羊水過少 胎兒窘迫，新生兒窒息，胎糞吸入綜合癥胎兒窘迫，新生兒窒息，胎糞吸入綜合癥 巨大兒巨大兒難產(chǎn)，產(chǎn)傷難產(chǎn)，產(chǎn)傷 圍產(chǎn)兒死亡率增高圍產(chǎn)兒死亡率增高 四四 、妊娠并發(fā)癥、妊娠并發(fā)癥 胎膜早破胎膜早破 10分分 引起早產(chǎn)引起早產(chǎn) 臍帶脫垂臍帶脫垂

12、 母體感染母體感染 突然破膜引起胎盤早剝突然破膜引起胎盤早剝 常合并胎位異常頭盆不稱常合并胎位異常頭盆不稱 產(chǎn)后出血發(fā)生率增高產(chǎn)后出血發(fā)生率增高 四、妊娠并發(fā)癥四、妊娠并發(fā)癥 妊娠高血壓疾?。喝焉锔哐獕杭膊。?妊娠期高血壓妊娠期高血壓 5分分 輕度子癇前期輕度子癇前期 10分分 重度子癇前期重度子癇前期 20分分 子癇子癇 20分分 慢性高血壓并發(fā)子癇前期慢性高血壓并發(fā)子癇前期 20分分 妊娠合并慢性高血壓妊娠合并慢性高血壓 10分分 四、妊娠并發(fā)癥四、妊娠并發(fā)癥 妊娠高血壓疾?。喝焉锔哐獕杭膊。?導(dǎo)致全身各系統(tǒng)各臟器灌流減少，危害母兒導(dǎo)致全身各系統(tǒng)各臟器灌流減少，危害母兒 1、腦：腦水腫，血

13、栓形成，腦出血、腦：腦水腫，血栓形成，腦出血 甚至腦疝形成甚至腦疝形成頭痛，感覺障礙、遲鈍、抽搐、頭痛，感覺障礙、遲鈍、抽搐、 昏迷、死亡昏迷、死亡 2、眼：視網(wǎng)膜水腫、出血、剝離、眼：視網(wǎng)膜水腫、出血、剝離視力下降、失視力下降、失 明明 3、心臟：心肌缺血，間質(zhì)水腫，點(diǎn)狀出血，壞死、心臟：心肌缺血，間質(zhì)水腫，點(diǎn)狀出血，壞死 心衰，肺水腫心衰，肺水腫 四、妊娠并發(fā)癥四、妊娠并發(fā)癥 妊娠高血壓疾?。喝焉锔哐獕杭膊。?4、肝臟：肝功能異常，肝壞死，包膜下血腫，甚、肝臟：肝功能異常，肝壞死，包膜下血腫，甚 至肝破裂至肝破裂惡心，右上腹痛等惡心，右上腹痛等 5、腎臟：腎小球擴(kuò)張，腎血流量濾過率下降，內(nèi)

14、、腎臟：腎小球擴(kuò)張，腎血流量濾過率下降，內(nèi) 皮細(xì)胞腫脹，腎皮質(zhì)損傷皮細(xì)胞腫脹，腎皮質(zhì)損傷水腫，蛋白尿、腎衰水腫，蛋白尿、腎衰 6、子宮胎盤：胎盤灌流下降，內(nèi)皮損傷，血管破、子宮胎盤：胎盤灌流下降，內(nèi)皮損傷，血管破 裂出血裂出血胎盤功能下降，胎兒生長(zhǎng)受限，胎兒窘胎盤功能下降，胎兒生長(zhǎng)受限，胎兒窘 迫，胎盤早剝迫，胎盤早剝 7、血管：痙攣，血管壁滲透性增加、血管：痙攣，血管壁滲透性增加血液濃縮血液濃縮 血壓升高，水腫、血壓升高，水腫、DIC、溶血等、溶血等 四、妊娠并發(fā)癥四、妊娠并發(fā)癥 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥 20分分 母體凝血功能障礙母體凝血功能障礙產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血 易發(fā)生糖、

15、脂代謝紊亂易發(fā)生糖、脂代謝紊亂 對(duì)胎嬰兒可發(fā)生胎膜早破，宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn)、羊?qū)μ雰嚎砂l(fā)生胎膜早破，宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn)、羊 水胎糞污染、胎兒生長(zhǎng)受限，新生兒顱內(nèi)出血、水胎糞污染、胎兒生長(zhǎng)受限，新生兒顱內(nèi)出血、 腦癱發(fā)病率高和死亡率高腦癱發(fā)病率高和死亡率高 四、妊娠并發(fā)癥四、妊娠并發(fā)癥 胎盤早剝胎盤早剝 20分分 出血導(dǎo)致失血性貧血、失血性休克出血導(dǎo)致失血性貧血、失血性休克 子宮胎盤卒中子宮胎盤卒中 子宮收縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)后出血子宮收縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)后出血 發(fā)生凝血功能障礙發(fā)生凝血功能障礙 剖宮產(chǎn)率、子宮切除率增高剖宮產(chǎn)率、子宮切除率增高 胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息、早產(chǎn)率、圍產(chǎn)兒死胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息、早

16、產(chǎn)率、圍產(chǎn)兒死 亡率增高亡率增高 四、妊娠并發(fā)癥四、妊娠并發(fā)癥 前置胎盤前置胎盤 20分分 出血導(dǎo)致失血性貧血、失血性休克出血導(dǎo)致失血性貧血、失血性休克 易發(fā)生產(chǎn)后出血易發(fā)生產(chǎn)后出血 形成植入性胎盤形成植入性胎盤 產(chǎn)褥感染發(fā)生率高產(chǎn)褥感染發(fā)生率高 易發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn)率及圍產(chǎn)兒死亡率高易發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn)率及圍產(chǎn)兒死亡率高 等等 四、妊娠并發(fā)癥四、妊娠并發(fā)癥 多胎妊娠：多胎妊娠： 雙胎雙胎 10分分 三胎及以上三胎及以上 20分分 孕婦易發(fā)生以下并發(fā)癥孕婦易發(fā)生以下并發(fā)癥 1、妊娠高血壓疾病、妊娠高血壓疾病 2、貧血、貧血 3、羊水過多、羊水過多 4、胎膜早破、胎膜早破 5、前置胎盤、

17、胎盤早剝、前置胎盤、胎盤早剝 6、妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥、妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥 7、難產(chǎn)、難產(chǎn) 8、宮縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)程延長(zhǎng)、產(chǎn)后出血、宮縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)程延長(zhǎng)、產(chǎn)后出血 9、產(chǎn)褥感染、產(chǎn)褥感染 四、妊娠并發(fā)癥四、妊娠并發(fā)癥 多胎妊娠胎兒易發(fā)生以下并發(fā)癥：多胎妊娠胎兒易發(fā)生以下并發(fā)癥： 1、早產(chǎn)、早產(chǎn) 2、胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒生長(zhǎng)受限 3、胎位異常、胎位異常 4、雙胎輸血綜合癥、雙胎輸血綜合癥 5、臍帶脫垂、臍帶脫垂 6、胎頭交鎖、碰撞、胎頭交鎖、碰撞 7、胎兒畸形、胎兒畸形 四、妊娠并發(fā)癥四、妊娠并發(fā)癥 巨大兒巨大兒 10分分 產(chǎn)道損傷產(chǎn)道損傷 手術(shù)產(chǎn)幾率增加手術(shù)產(chǎn)幾率增加 子宮收縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)后出血子宮收縮

18、乏力導(dǎo)致產(chǎn)后出血 感染幾率高、易子宮脫垂感染幾率高、易子宮脫垂 新生兒產(chǎn)傷新生兒產(chǎn)傷 新生兒窒息新生兒窒息 新生兒死亡率增高新生兒死亡率增高 四、妊娠并發(fā)癥四、妊娠并發(fā)癥 羊水過多羊水過多 10分分 羊水過多伴癥狀羊水過多伴癥狀 20分分 易發(fā)生妊娠高血壓疾病易發(fā)生妊娠高血壓疾病 易發(fā)生早產(chǎn)易發(fā)生早產(chǎn) 破膜后可引起胎盤早剝破膜后可引起胎盤早剝 破膜時(shí)易致臍帶脫垂、胎兒宮內(nèi)窘迫破膜時(shí)易致臍帶脫垂、胎兒宮內(nèi)窘迫 常伴有胎兒畸形常伴有胎兒畸形 四、妊娠并發(fā)癥四、妊娠并發(fā)癥 羊水過少羊水過少 10分分 臨產(chǎn)后陣痛劇烈臨產(chǎn)后陣痛劇烈 造成胎兒畸形，如肢體短缺、斜頸曲背、手足畸造成胎兒畸形，如肢體短缺、斜

19、頸曲背、手足畸 形等形等 胎兒肺發(fā)育不全胎兒肺發(fā)育不全 易發(fā)生胎兒窘迫與新生兒窒息，增加圍產(chǎn)兒死亡易發(fā)生胎兒窘迫與新生兒窒息，增加圍產(chǎn)兒死亡 率率 四、妊娠并發(fā)癥四、妊娠并發(fā)癥 胎心持續(xù)胎心持續(xù)160次次/分分 10分分 提示胎兒缺氧提示胎兒缺氧 胎心胎心120次次/分，但分，但100次次/分分 10分分 提示胎兒缺氧、死胎、死產(chǎn)、新生兒窒息、新生提示胎兒缺氧、死胎、死產(chǎn)、新生兒窒息、新生 兒死亡兒死亡 胎心胎心100次次/分分 15分分 胎動(dòng)胎動(dòng)20次次/12小時(shí)小時(shí) 10分分 提示胎兒臍帶受壓可能、臍帶脫垂提示胎兒臍帶受壓可能、臍帶脫垂 提示缺氧嚴(yán)重可能，可隨時(shí)胎死宮內(nèi)提示缺氧嚴(yán)重可能，可

20、隨時(shí)胎死宮內(nèi) 四、妊娠并發(fā)癥四、妊娠并發(fā)癥 妊娠妊娠4141+6周周 5分分 胎兒窘迫，新生兒窒息發(fā)生率增高胎兒窘迫，新生兒窒息發(fā)生率增高 妊娠妊娠42周周 10分分 胎兒窘迫、胎糞吸入綜合癥、過熟綜合癥、新生胎兒窘迫、胎糞吸入綜合癥、過熟綜合癥、新生 兒窒息、圍產(chǎn)兒死亡率高兒窒息、圍產(chǎn)兒死亡率高 五、環(huán)境及社會(huì)因素五、環(huán)境及社會(huì)因素 酗酒、吸煙酗酒、吸煙20支支/日日 5分分 影響胎兒生長(zhǎng)發(fā)育影響胎兒生長(zhǎng)發(fā)育 酒精通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，引起胎兒酒精綜合酒精通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，引起胎兒酒精綜合 癥、畸形和智力低下等癥、畸形和智力低下等 孕早期接觸農(nóng)藥、放射線、孕期禁用藥物及孕早期接觸農(nóng)藥、放

21、射線、孕期禁用藥物及 化學(xué)制劑化學(xué)制劑 10分分 導(dǎo)致胎兒畸形、智力障礙、生長(zhǎng)受限導(dǎo)致胎兒畸形、智力障礙、生長(zhǎng)受限 孕婦及一級(jí)親屬有遺傳病史孕婦及一級(jí)親屬有遺傳病史 5分分 胎兒畸形，新生兒遺傳病胎兒畸形，新生兒遺傳病 五、環(huán)境及社會(huì)因素五、環(huán)境及社會(huì)因素 孕婦或丈夫?yàn)槲拿せ虬胛拿ぴ袐D或丈夫?yàn)槲拿せ虬胛拿?5分分 難以接受各種保健措施，異常新生兒不易發(fā)現(xiàn)難以接受各種保健措施，異常新生兒不易發(fā)現(xiàn) 文盲、貧困、丈夫長(zhǎng)期不在家、由居住地到文盲、貧困、丈夫長(zhǎng)期不在家、由居住地到 醫(yī)院需要一小時(shí)以上醫(yī)院需要一小時(shí)以上 5分分 難以接受各種保健措施，異常新生兒不易發(fā)現(xiàn)難以接受各種保健措施，異常新生兒不易發(fā)

22、現(xiàn) 高危妊娠分級(jí)住院分娩高危妊娠分級(jí)住院分娩 一般衛(wèi)生院不接受高危妊娠住院分娩一般衛(wèi)生院不接受高危妊娠住院分娩 中心衛(wèi)生院可接受高危評(píng)分中心衛(wèi)生院可接受高危評(píng)分10分的高危妊娠分的高危妊娠 住院分娩住院分娩 高危評(píng)分高危評(píng)分10分者，應(yīng)向縣級(jí)及以上醫(yī)療保分者，應(yīng)向縣級(jí)及以上醫(yī)療保 健單位轉(zhuǎn)診健單位轉(zhuǎn)診 一般情況：一般情況： 羅羅XX，女，女，36歲，已婚，計(jì)劃外妊娠，因停經(jīng)歲，已婚，計(jì)劃外妊娠，因停經(jīng)8+個(gè)個(gè) 月，月，心悸氣促心悸氣促1周，伴不規(guī)則腹脹痛周，伴不規(guī)則腹脹痛3+小時(shí)，于某年小時(shí)，于某年 12月月6日日13時(shí)時(shí)10分入某市中心醫(yī)院待產(chǎn)，于同年分入某市中心醫(yī)院待產(chǎn)，于同年12月月 1

23、1日日9時(shí)死于產(chǎn)婦家中。時(shí)死于產(chǎn)婦家中。 死者及其丈夫均為死者及其丈夫均為聾啞聾啞人，因交流障礙，病史不祥，人，因交流障礙，病史不祥， 其家人介紹估計(jì)末次月經(jīng)時(shí)間為同年其家人介紹估計(jì)末次月經(jīng)時(shí)間為同年4月，停經(jīng)后曾月，停經(jīng)后曾 在外地在外地B超檢查告知為超檢查告知為雙胎雙胎，孕期食欲好，大小便均，孕期食欲好，大小便均 正常，正常，未作過產(chǎn)前檢查未作過產(chǎn)前檢查，平時(shí)月經(jīng)史不詳，平時(shí)月經(jīng)史不詳，24歲妊娠，歲妊娠， 孕孕6產(chǎn)產(chǎn)2流流3存存2。 12月月6日：日： 13：10患者因停經(jīng)患者因停經(jīng)8+個(gè)月，個(gè)月，心悸氣促心悸氣促1周，伴不規(guī)則周，伴不規(guī)則 腹脹痛腹脹痛3+小時(shí)入某市中心醫(yī)院。小時(shí)入某市

24、中心醫(yī)院。 入院時(shí)檢查：入院時(shí)檢查：T36.6oC，P118次次/分分，R24次次/分，分， BP170/100mmHg，發(fā)育正常，急性病容，面色潮紅，發(fā)育正常，急性病容，面色潮紅， 雙眼突出雙眼突出，無頸靜脈怒漲，無頸靜脈怒漲，甲狀腺甲狀腺I度腫大度腫大，胸廓對(duì)稱，胸廓對(duì)稱， 雙肺呼吸音稍粗，雙肺呼吸音稍粗，雙肺底可聞及散在濕羅音雙肺底可聞及散在濕羅音，心律齊，心律齊， 118次次/分，各瓣膜處未聞及雜音。分，各瓣膜處未聞及雜音。 水腫水腫+。 專科檢查：子宮孕?？茩z查：子宮孕8+月大小，宮高月大小，宮高31 cm，腹圍，腹圍 91cm，子宮輪廓清楚，有不規(guī)則宮縮，胎心音在腹，子宮輪廓清楚，

25、有不規(guī)則宮縮，胎心音在腹 部?jī)蓚?cè)各可聞及一胎心音，部?jī)蓚?cè)各可聞及一胎心音，132次次/分和分和152次次/分，陰分，陰 檢：宮頸容受檢：宮頸容受70%，宮口，宮口2 cm，頭先露，未入盆，頭先露，未入盆 入院診斷：入院診斷： 1、宮內(nèi)妊娠、宮內(nèi)妊娠8+月，雙活胎，先兆早產(chǎn)月，雙活胎，先兆早產(chǎn) 2、重度子癇前期、重度子癇前期 3、肺部感染、肺部感染 4、甲亢性心臟??？、甲亢性心臟?。?5、先天性聾啞、先天性聾啞 入院處理：入院處理： 硝酸甘油硝酸甘油10mg+5%GS250ml ivgtt 卡托普利卡托普利 25mg po 請(qǐng)眼科會(huì)診請(qǐng)眼科會(huì)診:未發(fā)現(xiàn)異常未發(fā)現(xiàn)異常 輔助檢查：輔助檢查： 1、血

26、常規(guī)：、血常規(guī)：wbc 10.9X109/L，HB124g/L，pt 319X109，N72.2%，血型，血型“o”型，型，Rh陽性。陽性。 2、凝血功能檢查：、凝血功能檢查：PT11.9秒，秒，APTT25.6秒，秒， Fib3.77g/L。 3、尿常規(guī)：、尿常規(guī)：蛋白蛋白+，隱血（，隱血（+）見白細(xì)胞管型）見白細(xì)胞管型 4、肝功能：、肝功能：AST：44.7u/L，ALT26.9u/L， AKP378u/L?？偂？侾ro：51.9g./L， 白白Pro：24.0g/L, 球球Pro：27.9g/L, Glu: 5.54mmol/L 5、腎功能：、腎功能：BUN15.7mmol/L，Cr 1

27、24umol/L， uA 853umol/L. CO2cp：18.8mmol/L 6、甲狀腺功能：、甲狀腺功能：TSH0.05 pmol/L FT3 6.45pmol/L， FT4 21.38pmol/L 7、心電圖：竇性心動(dòng)過速，肢導(dǎo)聯(lián)、心電圖：竇性心動(dòng)過速，肢導(dǎo)聯(lián)QRS波低電壓，波低電壓， T波改變波改變 8、B超：宮內(nèi)妊娠超：宮內(nèi)妊娠L(fēng)SA、ROP，雙活胎，雙活胎， 胎盤胎盤II級(jí)，羊水過少級(jí)，羊水過少 19：30接班醫(yī)師查病人：接班醫(yī)師查病人：BP168/98mmHg， HR102次分，雙肺底可聞及次分，雙肺底可聞及少許干羅音少許干羅音，宮，宮 縮縮20-30”/7-8，宮縮逐漸加強(qiáng)加

28、密，胎心，宮縮逐漸加強(qiáng)加密，胎心 OX144次次/分，分，XO148次次/分，導(dǎo)尿分，導(dǎo)尿150ml，陰道，陰道 檢查：宮口檢查：宮口3+cm，S-3，羊膜囊存在，因，羊膜囊存在，因全身全身 水腫水腫明顯，予速尿明顯，予速尿20mg iv，加用硝酸甘油，加用硝酸甘油 20mg靜滴降壓，地塞米松靜滴降壓，地塞米松10mg促胎肺成熟。促胎肺成熟。 20：50宮口開宮口開4cm上產(chǎn)床，孕婦用手勢(shì)比劃訴上產(chǎn)床，孕婦用手勢(shì)比劃訴 頭痛，考慮硝酸甘油副作用停用之頭痛，考慮硝酸甘油副作用停用之 22：00刺破羊膜囊，流出黃綠羊水刺破羊膜囊，流出黃綠羊水50ml 22：05娩出一活女嬰，娩出一活女嬰，Apga

29、r 8分，重分，重1.4kg 22：10刺破第二個(gè)羊膜囊，羊水黃綠色約刺破第二個(gè)羊膜囊，羊水黃綠色約50ml 22：13 臀牽引娩一活男嬰，臀牽引娩一活男嬰，Apgar2分、分、5分，分，1.5kg 22：20胎盤自娩完整，子宮收縮好胎盤自娩完整，子宮收縮好 產(chǎn)道無裂傷，失血產(chǎn)道無裂傷，失血220ml，回病房，回病房 12月月7日日9：00醫(yī)生查房：醫(yī)生查房： 患者安靜，產(chǎn)后患者安靜，產(chǎn)后BP140-155/90mmHg， 102-115次分，：次分，：92-100% 子宮收縮好，陰道流血不多。子宮收縮好，陰道流血不多。 17h入水量：入水量：1567ml，出水量：，出水量：1228ml 停止

30、導(dǎo)尿，改用卡托普利口服降壓治療。停止導(dǎo)尿，改用卡托普利口服降壓治療。 復(fù)查腎功能：復(fù)查腎功能：BUN:20.03 umol/L, Cr 139umol/L,UA978umol/L 患者出現(xiàn)頻繁嘔吐患者出現(xiàn)頻繁嘔吐 12月月8日日9：00上級(jí)醫(yī)師查房：上級(jí)醫(yī)師查房： 患者精神狀況差，面色蒼白患者精神狀況差，面色蒼白 BP190/110mmHg，心率，心率84次分，律齊次分，律齊 腹軟，腹軟，右上腹壓痛右上腹壓痛 復(fù)查復(fù)查FT3、FT4均正常，上級(jí)醫(yī)師排除甲亢均正常，上級(jí)醫(yī)師排除甲亢 因水腫加重指示口服速尿片因水腫加重指示口服速尿片20mg 改卡托普利改卡托普利50mg Tid 為了解肺部感染治療

31、情況，請(qǐng)呼吸內(nèi)科會(huì)診，會(huì)診建為了解肺部感染治療情況，請(qǐng)呼吸內(nèi)科會(huì)診，會(huì)診建 議：議：1、復(fù)查胸片，、復(fù)查胸片，2、繼續(xù)消炎，、繼續(xù)消炎，3、有胸片異常備、有胸片異常備 錢轉(zhuǎn)科。復(fù)查片雙肺未見實(shí)質(zhì)病變錢轉(zhuǎn)科。復(fù)查片雙肺未見實(shí)質(zhì)病變 17：00測(cè)測(cè)BP185/115mmHg，硝酸甘油，硝酸甘油20mg 靜滴靜滴 12月月9日日10：00查房查房 患者逐漸患者逐漸虛弱虛弱，面色不好面色不好，精神萎靡精神萎靡 因家庭因家庭經(jīng)濟(jì)困難經(jīng)濟(jì)困難治療效果不佳，治療效果不佳， 家屬家屬 簽字出院。簽字出院。 出院后第出院后第1天，家人未見患者其他異常天，家人未見患者其他異常 反應(yīng)，反應(yīng)，終日臥床不起終日臥床不起

32、。 12月月11日日9時(shí)許：家人發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦已死在床上時(shí)許：家人發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦已死在床上 育齡婦女，聾啞人，既往體健育齡婦女，聾啞人，既往體健 入院前一周感心悸氣促，因雙胎晚期妊娠臨產(chǎn)入院入院前一周感心悸氣促，因雙胎晚期妊娠臨產(chǎn)入院 入院后入院后BP高，心率快，右上腹壓痛，水腫高，心率快，右上腹壓痛，水腫+，肺部，肺部 持續(xù)濕啰音，尿蛋白持續(xù)濕啰音，尿蛋白+，白細(xì)胞管型，肝、腎功能，白細(xì)胞管型，肝、腎功能 異常，心電圖異常，心電圖T波改變波改變 （多器官功能受損）（多器官功能受損） 陰道分娩后上述癥狀加重，精神萎靡、面色蒼白陰道分娩后上述癥狀加重，精神萎靡、面色蒼白 因貧困放棄治療死于家中，死亡情況不明

33、因貧困放棄治療死于家中，死亡情況不明 病例特點(diǎn)：病例特點(diǎn)： 直接死因：心衰直接死因：心衰 ？ HELLP綜合征？綜合征？ 基礎(chǔ)疾?。喝焉锔哐獕杭膊』A(chǔ)疾病：妊娠高血壓疾病 （重度子癇前期）（重度子癇前期） 結(jié)論：創(chuàng)造條件可避免死亡結(jié)論：創(chuàng)造條件可避免死亡 理由：理由：1、孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理不到位、孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理不到位 2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)知識(shí)技能問題、醫(yī)療機(jī)構(gòu)知識(shí)技能問題 3、貧困放棄治療、貧困放棄治療 （一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)知識(shí)技能問題：（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)知識(shí)技能問題： 1、對(duì)妊娠高血壓疾病嚴(yán)重并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)不足：、對(duì)妊娠高血壓疾病嚴(yán)重并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)不足： 多器官功能受損未積極處理多器官功能受損未積極處理 三級(jí)醫(yī)生查房

34、水平不高三級(jí)醫(yī)生查房水平不高 多次會(huì)診沒起到實(shí)效多次會(huì)診沒起到實(shí)效 2、重度子癇前期的處理不規(guī)范：、重度子癇前期的處理不規(guī)范： 解痙藥物硫酸鎂總量不足：僅用解痙藥物硫酸鎂總量不足：僅用12.5g(50ml) 產(chǎn)后血壓仍很高未繼續(xù)使用硫酸鎂。產(chǎn)后血壓仍很高未繼續(xù)使用硫酸鎂。 三、存在的問題：三、存在的問題： （一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)知識(shí)技能問題：（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)知識(shí)技能問題： 3、用藥不妥：、用藥不妥： 明顯肝、腎功能損害，使用卡托普利降壓加重腎損害明顯肝、腎功能損害，使用卡托普利降壓加重腎損害 反復(fù)使用硝酸甘油血壓控制不理想，未采用其它藥物反復(fù)使用硝酸甘油血壓控制不理想，未采用其它藥物 解痙、降壓。解痙、

35、降壓。 4、特殊的危重病人重視不夠：、特殊的危重病人重視不夠： 產(chǎn)后當(dāng)一般病人處理：不重視產(chǎn)后病人產(chǎn)后當(dāng)一般病人處理：不重視產(chǎn)后病人 產(chǎn)后未復(fù)查重要的相關(guān)檢查：血、尿常規(guī)，凝血及心、產(chǎn)后未復(fù)查重要的相關(guān)檢查：血、尿常規(guī)，凝血及心、 肝腎等功能檢查肝腎等功能檢查 （二）孕期保健不到位：（二）孕期保健不到位： 1、高危對(duì)象未接受孕期保健：聾啞人計(jì)外生、高危對(duì)象未接受孕期保?。好@啞人計(jì)外生 育、多次孕產(chǎn)史、雙胎、重度子癇前期、羊水育、多次孕產(chǎn)史、雙胎、重度子癇前期、羊水 過少、貧困、文盲等過少、貧困、文盲等 2、因家境困難要求出院，醫(yī)院未采取積極有、因家境困難要求出院，醫(yī)院未采取積極有 效措施阻止出

36、院。出院后無醫(yī)務(wù)人員上門產(chǎn)后效措施阻止出院。出院后無醫(yī)務(wù)人員上門產(chǎn)后 訪視。訪視。 1、加強(qiáng)孕產(chǎn)婦、加強(qiáng)孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理系統(tǒng)管理，落實(shí)高危，落實(shí)高危分級(jí)管理分級(jí)管理： 該產(chǎn)婦為一聾啞人，雖為計(jì)外妊娠，轄區(qū)三級(jí)婦該產(chǎn)婦為一聾啞人，雖為計(jì)外妊娠，轄區(qū)三級(jí)婦 幼機(jī)構(gòu)均應(yīng)將其納入系統(tǒng)管理?？h級(jí)婦幼保健院應(yīng)對(duì)幼機(jī)構(gòu)均應(yīng)將其納入系統(tǒng)管理?？h級(jí)婦幼保健院應(yīng)對(duì) 該孕婦重點(diǎn)監(jiān)管、面訪，及時(shí)發(fā)現(xiàn)子癇前期并住院治該孕婦重點(diǎn)監(jiān)管、面訪，及時(shí)發(fā)現(xiàn)子癇前期并住院治 療。療。 2、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的產(chǎn)科技能培訓(xùn)：、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的產(chǎn)科技能培訓(xùn)： 妊娠高血壓疾病的相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)：特別是重度子癇前妊娠高血壓疾病的相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)：特別是重度

37、子癇前 期出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的識(shí)別與處理期出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的識(shí)別與處理 提高三級(jí)醫(yī)生查房水平。提高三級(jí)醫(yī)生查房水平。 3、醫(yī)院加強(qiáng)對(duì)危急重征的醫(yī)療質(zhì)量管理：任何醫(yī)院與、醫(yī)院加強(qiáng)對(duì)危急重征的醫(yī)療質(zhì)量管理：任何醫(yī)院與 醫(yī)務(wù)人員均不能放棄救死扶傷的天職。醫(yī)務(wù)人員均不能放棄救死扶傷的天職。 4、政府應(yīng)落實(shí)孕產(chǎn)婦貧困救助措施。、政府應(yīng)落實(shí)孕產(chǎn)婦貧困救助措施。 一般資料：一般資料： 劉某某，女，劉某某，女，25歲，農(nóng)民，因停經(jīng)歲，農(nóng)民，因停經(jīng)9+月，陣發(fā)性腹月，陣發(fā)性腹 痛伴陰道流水痛伴陰道流水1小時(shí)于小時(shí)于05年年5月月21日日1：30入某鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心入某鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心 衛(wèi)生院，入院后衛(wèi)生院，入院后4個(gè)小時(shí)死于該衛(wèi)生院

38、。個(gè)小時(shí)死于該衛(wèi)生院。 孕期情況：孕期情況： 既往體健?；颊呦涤?jì)劃內(nèi)第一胎，末次月經(jīng)既往體健?；颊呦涤?jì)劃內(nèi)第一胎，末次月經(jīng)2004.8.23， 預(yù)產(chǎn)期預(yù)產(chǎn)期2005.5.30。 孕期無特殊不適，先后孕期無特殊不適，先后6次在當(dāng)?shù)赜?jì)生辦行產(chǎn)前檢查，次在當(dāng)?shù)赜?jì)生辦行產(chǎn)前檢查， 未發(fā)現(xiàn)異常。未發(fā)現(xiàn)異常。 孕孕36周出現(xiàn)周出現(xiàn)下肢水腫，尿蛋白（下肢水腫，尿蛋白（+），）， BP130/90mmHg，按高危妊娠進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)護(hù)，囑左側(cè)按高危妊娠進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)護(hù)，囑左側(cè) 臥位，低鹽飲食。臥位，低鹽飲食。 1.孕孕385周陣發(fā)性下腹痛伴陰道流水，呼周陣發(fā)性下腹痛伴陰道流水，呼120于于1：30送入送入 某鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)

39、生院。某鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院。 入院體查：入院體查： T37 0C， BP170/110mmHg， P91次次/分分 ，R20次次/ 分，全身皮膚無黃染，營(yíng)養(yǎng)中等，心肺無異常，肝分，全身皮膚無黃染，營(yíng)養(yǎng)中等，心肺無異常，肝 脾未捫及，脾未捫及，水腫水腫+。 ?？茩z查：子宮足月妊娠大小，專科檢查：子宮足月妊娠大小，LOA，胎心，胎心110次次/ 分，宮縮分，宮縮30秒秒/45分鐘，肛查：先露頭，分鐘，肛查：先露頭，S 3，宮 ，宮 口口1.5cm，胎膜已破胎膜已破。 輔助檢查：輔助檢查： 血常規(guī)：血常規(guī)：Hb 94109/L，WBC 3.310 9/L pt 13710 9 /L 尿常規(guī)：尿常規(guī)：蛋白

40、蛋白+，潛血，潛血+ B超：超： 宮內(nèi)單活胎，胎盤功能宮內(nèi)單活胎，胎盤功能3級(jí)，羊水過少級(jí)，羊水過少 入院診斷：入院診斷： 1）孕）孕1產(chǎn)產(chǎn)0，宮內(nèi)妊娠，宮內(nèi)妊娠385周，周，LOA，活胎，活胎， 臨產(chǎn)臨產(chǎn) 2）胎兒宮內(nèi)窘迫）胎兒宮內(nèi)窘迫 3）重度妊高征）重度妊高征 4）胎膜早破）胎膜早破 解痙：解痙： 25%硫酸鎂硫酸鎂30ml+10%GS500ml 糾正缺氧：上氧，糾正缺氧：上氧，5%碳酸氫鈉碳酸氫鈉250ml， 50%GS40ml+VitC1g 輔助檢查：肝功能輔助檢查：肝功能+HbsAg、血凝全套（結(jié)果未出）、血凝全套（結(jié)果未出） 2：30在連續(xù)硬膜外麻下子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)娩出女嬰，在連

41、續(xù)硬膜外麻下子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)娩出女嬰， Apgar1分鐘分鐘2分、分、5分鐘分鐘10分術(shù)中失血分術(shù)中失血400ml，術(shù)中補(bǔ)，術(shù)中補(bǔ) 液液500ml，導(dǎo)尿，導(dǎo)尿200ml 4：25返病房：返病房：BP167/121mmHg，P120次次/分分 術(shù)后繼續(xù)補(bǔ)液術(shù)后繼續(xù)補(bǔ)液3000ml 5：10患者患者心中不適心中不適，家屬報(bào)告護(hù)士未作處理，家屬報(bào)告護(hù)士未作處理 5：30 家屬：再次報(bào)告護(hù)士：突然出現(xiàn)家屬：再次報(bào)告護(hù)士：突然出現(xiàn)呼吸困難呼吸困難，咳嗽咳嗽 護(hù)士：見產(chǎn)婦面色青紫、吐護(hù)士：見產(chǎn)婦面色青紫、吐粉紅色泡沫痰粉紅色泡沫痰，叫醫(yī)生，叫醫(yī)生 醫(yī)生：聽診雙肺醫(yī)生：聽診雙肺大量濕羅音大量濕羅音，考慮羊水

42、栓塞，立即予以，考慮羊水栓塞，立即予以 輸氧，地塞米松輸氧，地塞米松20mg靜推，氨茶鹼靜推，氨茶鹼0.25+50%GS20ml 靜推，無效靜推，無效 立即全院大會(huì)診：給予呼吸三聯(lián)，西地蘭立即全院大會(huì)診：給予呼吸三聯(lián)，西地蘭0.4mg靜推，靜推， 行氣管插管，胸外心臟按壓，給予腎上腺素行氣管插管，胸外心臟按壓，給予腎上腺素1mg，副腎，副腎 2mg，阿托品，阿托品0.5mg 搶救搶救18分鐘無效宣布死亡。分鐘無效宣布死亡。 初產(chǎn)婦，足月妊娠、既往體健初產(chǎn)婦，足月妊娠、既往體健 陣發(fā)孕期多次產(chǎn)前檢查均正常陣發(fā)孕期多次產(chǎn)前檢查均正常 孕孕36周出現(xiàn)水腫，尿蛋白（周出現(xiàn)水腫，尿蛋白（+），），BP高高 孕孕38周陣發(fā)性腹痛伴陰道流水入院周陣發(fā)性腹痛伴陰道流水入院 入院時(shí)入院時(shí)BP170/