1季煉油安全生產(chǎn)情況通報03252解讀

1、附件：1季度煉油安全事故一、青島煉化“2. 4”承包商人身傷亡事故（集團公司級）（一）事故進過2015年2月2日，青島煉化儲運單元安排維保單位北 京燕華工程建設有限公司（以下簡稱北京燕華）進行蒸汽凝收項目現(xiàn)場施工作業(yè)。施工區(qū)域所在儲運單元為北京燕 華開具了二級用火作業(yè)許可證和臨時用電許可證。2月4日 施工前，由儲運單元設備副主任審批開具了設備檢維修安全 作業(yè)票。2015年2月4日下午13:30 ,北京燕華施工人員陳某 （電焊工）和另外4人，在儲運單元9號路與18號路交叉路口南側工藝管廊下方進行儲運蒸汽凝液回收項目施工作業(yè)。14點左右，在預制安裝完蒸汽凝液回收管線后，施工人員（陳書濤）在工藝管廊

2、下方蒸汽伴熱閥組附近固定管托時，違規(guī) 動火引起旁邊的含油污水井閃爆，混凝土井蓋板被閃爆的氣 浪掀開，造成現(xiàn)場施工人員陳某被混凝土蓋板壓傷.經(jīng)搶救 無效死亡。事故現(xiàn)場照片（二）事故原因北京燕華作業(yè)人員陳某未經(jīng)批準，擅自改變用火地點, 違章超范圍在1201罐區(qū)東側污水井附近進行焊接作業(yè)，引 起污水井內(nèi)油氣閃爆，水泥蓋板被掀開，將作業(yè)人員壓傷, 導致死亡。2.管理原因:現(xiàn)場監(jiān)護人職責不落實。北京燕化現(xiàn)場監(jiān)護人沒有及時 制止現(xiàn)場違章超范圍動火；青島煉化沒有派人對動火現(xiàn)場進 行全過程監(jiān)護，從而導致超范圍動火發(fā)生。隱患排查不徹底，作業(yè)風險識別不到位。罐區(qū)脫水采用 自流回水形式存在缺陷，沒有采取有效防護措施

3、；污水井井 口可燃氣體存在逸散可能，變更作業(yè)地點后作業(yè)人員沒有識別出油氣閃爆風險。檢維修作業(yè)管理、動火作業(yè)管理不到位。沒有落實好對 承包商直接作業(yè)環(huán)節(jié)的過程檢查、監(jiān)督；沒有及時發(fā)現(xiàn)施工 過程中動火地點變更，并實施有效管理；沒有對用火作業(yè)票 證上的措施執(zhí)行的有效性進行監(jiān)督檢查。（三）事故教訓及防范措施青島煉化吸取的教訓和防范措施：各單位立即組織全員安全專題活動，傳達事故情況。通 過本次事故血的教訓警醒每一名員工，提高安全意識。各單 位要把安全工作置于各項工作的首位，把保護員工生命和健屬放在安全工作的首位。針對本次事故，公司組織各單位到 事故現(xiàn)場親身感受，使每個人從中受到深刻教育。嚴格落實中國石化

4、承包商管理最新要求，承包商在生產(chǎn) 區(qū)內(nèi)的所有作業(yè)必須開具作業(yè)票，施工作業(yè)必須嚴格方案的 審批和方案審批后安全措施的落實，單元和承包商分別安排 監(jiān)護人，實行全過程雙監(jiān)護”。各單元每天對雙監(jiān)護情況進 行檢查，對于沒有執(zhí)行“雙監(jiān)護的作業(yè)必須馬上停止，公 司業(yè)務管理部門和hse管理部對全公司的所有施工作業(yè)進 行安全抽查。嚴格落實用火作業(yè)許可證的相關內(nèi)容，嚴禁私自變更作 業(yè)地點和用火內(nèi)容。用火點15m區(qū)域范圍增設明確的隔離 措施或明顯標識對30m內(nèi)所有設施和環(huán)境進行危害識別， 30m以內(nèi)的地井進行100%檢測。全面組織安全檢查，落實各級安全責任制，提高制度的 執(zhí)行力。到今年六月份前，各單位組織查制度、查

5、執(zhí)行.查 職責分工，確保制度全覆蓋。組織對制度的學習培訓，做到 全員熟悉自己的職責及配套制度要求。加強檢查，對違章行 為，舉一反三，追究當事人的責任。加強隱患治理，加快下水系統(tǒng)隱患治理項目的推進，從 本質(zhì)安全方面消除地井系統(tǒng)存在的隱患。（四）事故責任分析及處理情況事故處理意見如下：工.對北京燕華及其責任人的處理北京燕華對現(xiàn)場動火作業(yè)安全管理存在漏洞，執(zhí)行“三 不動火”原則不嚴格，對事故發(fā)生負有主要責任，給予停工 整頓，并按照合同約定處罰20萬元。建議北京燕華按照本單位的規(guī)定對有關責任人進行處理, 處理情況報青島煉化備案。2 .對青島煉化責任人的處理儲運單元當班副班長，未嚴格落實青島煉化用火安全

6、 管理規(guī)定的要求，未及時發(fā)現(xiàn)并制止承包商的違章作業(yè)， 給予記過處分。公用工程單元副主任、技術員，落實青島煉化地井管 理規(guī)定不到位,給予警告處分。儲運單元安全總監(jiān)，簽發(fā)的“用火作業(yè)許可證作業(yè)部 位填寫籠統(tǒng)，用火分析及管理不規(guī)范，現(xiàn)場施工監(jiān)護管理不 落實。對本次事故發(fā)生負有主要管理責任，給予撤職處分。儲運單元副主任，審核的“用火作業(yè)許可證作業(yè)部位 填寫籠統(tǒng)，對本次事故發(fā)生負有次要管理責任，給予記大過 處分。儲運單元副主任，簽發(fā)的“設備檢維修安全作業(yè)票風 險識別不到位，對本次事故發(fā)生負有次要管理責任，給予記 大過處分。儲運單元副主任，執(zhí)行公司變更管理制度不到位，對本 次事故發(fā)生負有次要管理責任，給予

7、記大過處分。儲運單元主任，負責單元全面工作，現(xiàn)場施工監(jiān)護管理 不落實，對本次事故發(fā)生負主要領導責任，給予降級處分。安全副總監(jiān)、hse管理部部長，組織落實青島煉化地 井管理規(guī)定不到位，對現(xiàn)場施工安全監(jiān)督管理不到位，負 有責任，給予記過處分。副總工程師、機動工程部部長，對承包商管理不到位， 對本次事故發(fā)生負有責任，給予警告處分。二、石家莊煉化作業(yè)二部渣油加氫裝置“129”著火事 故（企業(yè)級）根據(jù)工作安排,2015年1月29日煉油作業(yè)二部組織裝 置標定工作，上午9點開始標定采樣。采樣期間渣油加氫裝 置人員發(fā)現(xiàn)熱低分油采樣器堵塞無法采樣（采樣器型號 hcyq-b-c1,設計主要為標定使用，日常運行一般

8、不安排 采樣1為取得關鍵數(shù)據(jù)、確保標定效果，裝置工藝組長決定 在熱低分油控制閥lv-11201低點放空版dn20處采樣。 考慮到該處介質(zhì)溫度330,壓力2.5mpa,含硫化氫等特 點，在采樣時采取了以下措施：現(xiàn)場配干粉滅火器2個、掩 護蒸汽帶1條、人員配便攜式防毒面具等。9點48分開始采樣操作，閥門打開約半扣，保持少量出 油,10點分，采樣人員通知現(xiàn)場機泵維修人員離開現(xiàn)場, 10點03分26秒，煙量突然增大，10點03分44秒，導 淋閥出口突然著火(在準備關閉放空閥時突然起火，導致采 樣容器傾倒，著火面積迅速擴大)；現(xiàn)場人員用滅火器滅火, 并匯報裝置領導，1。點07分報火警，同時匯報調(diào)度；0

9、點15分裝置緊急停工，生產(chǎn)調(diào)度啟動應急預案。消防車10 點11分到現(xiàn)場10點12分進行滅火撲救并掩護相鄰設備， 10點18分火勢熄滅，10點23分在消防部門的掩護下關閉 放空閥?，F(xiàn)場檢查處理后，裝置組織恢復生產(chǎn)。(-)原因分析經(jīng)調(diào)查，本次事故是由于違章冒險作業(yè)、變更管理管理 不到位、防范措施不當?shù)仍驅е碌囊黄鹭熑问鹿?。?直接原因對高于自燃點的重油介質(zhì)存在的風險認識不足。在原采 樣器不能使用的情況下，采樣人員沒有向裝置領導及時報告, 沒有認真組織風險分析、研究制定合理的應對預案，現(xiàn)場決 定在熱低分油控制閥排凝閥處采樣?，F(xiàn)場防范措施不到位。只是采用了滅火器、掩護蒸汽帶 等簡易措施，對著火后果判

10、斷不足。應急處置不當。發(fā)現(xiàn)著火后，在近4分鐘時間內(nèi)，沒有 按照應急管理規(guī)定，及時報警和向應急指揮中心報告，自行 組織滅火，延誤了火災搶險時機。2 .間接原因制度執(zhí)行力不強。采樣人員沒有按照采樣管理規(guī)定.采樣點變更審批單及相關操作規(guī)程.規(guī)定執(zhí)行。變更管理重視不夠。對存在重大風險的作業(yè)變更，裝置 沒有相應的變更申請、風險分析等相關規(guī)定，導致作業(yè)過程 中缺少相應的開展風險分析、制定作業(yè)方案和編制應急預案 等防范措施。風險管理不到位。重油加氫裝置崗位操作法（2014 年試行版），只對開停工過程中有jha分析要求，對采樣沒 有風險分析的要求和指導條款，導致采樣過程風險分析不全 面、不系統(tǒng).后果認識不足。

11、采樣器管理不到位。原設計的采樣器主要為裝置標定使 用，采樣器的選型及安裝均符合設計要求，由于裝置對采樣 器的日常維護重視不夠，采樣時才發(fā)現(xiàn)無法使用；操作規(guī)程 中缺乏對采樣器故障情況下的處理和應對措施。（二）事故處理本次事故是由于違章冒險作業(yè)、變更管理管理不到位、 防范措施不當?shù)仍驅е碌闹鹗鹿剩再|(zhì)惡劣。有關責任 人處理如下：重油加氫裝置工藝組長，負主要責任，給予警告處分；渣油加氫裝置工藝主任，負直接管理責任，給予通報批 評處分；渣油加氫裝置主任，負管理責任，扣罰1個月綜合獎； 煉油作業(yè)二部工藝主任，負管理責任，扣罰500元； 煉油作業(yè)二部生產(chǎn)副部長，負管理責任，扣罰500元; 煉油作業(yè)二部

12、作業(yè)部部長，負管理責任，扣罰500元;重油加氫裝置是事故發(fā)生的主要責任單位，扣罰7400生產(chǎn)調(diào)度部,變更管理不到位，扣罰2000元。安全環(huán)保部，應急管理和風險管理不到位，扣罰2000三、鎮(zhèn)海煉化2#常減壓裝置“3.10”著火事故（企業(yè)級）3月5日，煉油四部2#常減壓裝置投用渣油繞管式換熱器e210/a計劃經(jīng)審批同意后，3月9日上午安排人員拆除 相關盲板，下午安排人員蒸汽吹掃試壓，并進行了第一次掃 線，14:50左右熱緊結束，分步投用初底油側、一級減底油 側，并按要求控制到位,15:10左右投用正常，流量控制18 噸/時。聯(lián)系建安公司進行了第二次熱緊。后技術人員又要求 班組每4小時對渣油繞管換熱

13、器相關參數(shù)進行記錄，并下達 操作指令,要求2小時對高溫部位進行檢查。3月9日常減壓一班接班后，約20:40外操彭某到一級 減壓框架進行巡檢,22:00左右，外操李某到一級減壓框架 進行巡檢，10日約0:10去現(xiàn)場巡檢，0:22到達一級減壓 框架區(qū)巡檢，均未發(fā)現(xiàn)異常。0:33 ,外操彭某在常壓區(qū)域掛牌時，發(fā)現(xiàn)一級減壓框架 有火光，火勢迅速擴大，馬上用對講機要求報火警，班長宋 某立即從i常趕赴現(xiàn)場，并安排緊急停工，0:34 ,內(nèi)操干某 立即報火警，并報公司總調(diào)度室，總調(diào)度室立即安排裝置停工并啟動應急預案，公司領導及各部門（單位）相關領導和 分管人員立即趕赴現(xiàn)場，組織開展現(xiàn)場撲救工作。0:38 ,消

14、防支隊到達現(xiàn)場進行撲救，從!1!個方向出水、出泡沫進行冷卻、撲救，煉油!1!部領導人員、技術人員陸續(xù)到達現(xiàn)場組織工藝隔離。l20火勢得到控制，為避免引起環(huán) 保問題和后續(xù)處置，采取控制燃燒。2 : 15火勢完全撲滅。此次事故造成10臺空冷中有6臺需要更換2臺需要進 一步檢驗。主體框架1-3層框架橫梁部分過火變形，空冷換 熱器封頭框架需要更換,空冷出入口管線在著火側部分出現(xiàn) 變形需更換。部分動力.儀表電纜損壞等。（-）原因分析檢查泄漏著火部位為一級減底油繞管換熱器e210/a f頭閥（dn100 pn40 ）大蓋密封處。泄漏的e210/a甩頭閥門為楔式閘閥，規(guī)格pn4adn100 ,標記材料為31

15、6lo 設計條件為壓力4.0mpa,溫度5500拆開泄漏閥門，發(fā)現(xiàn)大蓋墊片材質(zhì)為石墨填充聚四氟乙 烯。鎮(zhèn)海煉化委托中科院寧波材料所進行了分析，墊片熔點 為327 ,分解溫度約541.6o材料熔點低于操作溫度 350 ,可見墊片不適用于該部位的操作工況，運行中存在 熔化泄漏隱患，屬于選材錯誤。（二）事故處理事故原因及處理措施正在進行中。長嶺分公司“3. 20”重整裝置抽提精儲單元著火事故（企業(yè)級）2015年3月20日23 : 20 ,重整老區(qū)外操甄朝陽到熱 載體爐區(qū)巡檢，未發(fā)現(xiàn)異常情況。23 : 55 ,當班班長段國林 在dcs操作畫面上發(fā)現(xiàn)p706熱載體流量出現(xiàn)波動，呼叫外 操到現(xiàn)場檢查。23

16、:58,班長發(fā)現(xiàn)p706流量回零（圖三）, 立即用對講機聯(lián)系外操。與此同時，外操已經(jīng)檢查至重整裝 置泵區(qū)，發(fā)現(xiàn)熱載體泵區(qū)突然著火并且火勢很大，外操回答 班長已經(jīng)著火，且火勢很大，無法靠近，班長立即報火警, 并向作業(yè)部值班干部、公司調(diào)度匯報。21 0 00 : 00 ,重整 裝置粗提、精懦部分緊急停工。00：03 ,消防車到現(xiàn)場，道 行滅火撲救并掩護相鄰設備。00 :40，火勢得到控制。01:29 , 余火完全熄滅。事故造成部分管線損壞；過火部位法蘭換墊、螺栓更換， 閥門修復。泵706解體檢查修復。泵706電機、高壓電纜 及操作柱需要修復；熱載體罐液位計玻璃板更換，6根報警 儀表線更換等。（-）原因初步分析火被撲滅后