233607306（示范文本） 計算公式： 上一年全年門診醫(yī)療費用總數(shù)（元） 上一年全年門診診療人次總數(shù) 門診醫(yī)療

1、（示范文本）醫(yī)療機構(gòu)申請執(zhí)業(yè)登記注冊書申請單位（人） x x x 醫(yī)院 （章）法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字：xxx登記號： 4 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 a 1 1 1 1（醫(yī)療機構(gòu)代碼）申請日期： xxxx 年 xx 月 xx 日設(shè)置審批文號：（ 鄂 ）衛(wèi)醫(yī)準(zhǔn)字（ xxxx ）第（ xx ）號湖北省衛(wèi)生廳制填 表 說 明1、此書為醫(yī)療機構(gòu)向登記機關(guān)申請醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證時使用。表內(nèi)所 列項目要實事求是，認(rèn)真填寫，如果寫不下的可另加附頁。2、本表一律用鋼筆填寫，字跡要端正、清楚。3、“環(huán)境”中除院內(nèi)道路外，其它各項用“”在相應(yīng)欄目下填寫。4、向省衛(wèi)生廳申請登記

2、的醫(yī)療機構(gòu)一式四份，省衛(wèi)生廳、市州衛(wèi)生局、縣（市、 區(qū)）衛(wèi)生局及申報單位各存檔一份；其他醫(yī)療機構(gòu)一式三份，市州衛(wèi)生局、 縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局及申報單位各存檔一份。5、診療科目代碼前的口內(nèi)用劃“”方式填寫。6、醫(yī)療機構(gòu)凡在某一級科目下設(shè)置二級學(xué)科（專業(yè)組）的。應(yīng)填報到所列二 級科目；未劃分二級學(xué)科（專業(yè)組）的，只填報到一級診療科目。7、開展專科疾病診療的機構(gòu)，應(yīng)填報?？萍膊∷鶎俚脑\療科目。如頸椎病專 科診療機構(gòu)填報“骨科”，并在“備注欄”注明頸椎病。8、管理人員：指醫(yī)療機構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)人和職能科室的各級管理人員。后勤人員包 括總務(wù)、財務(wù)、房產(chǎn)、設(shè)備、供應(yīng)室等方面的人員。9、康復(fù)醫(yī)學(xué)科包括：運動治療、作業(yè)

3、治療、言語治療、物理因子治療和傳統(tǒng) 康復(fù)治療等。10、儀器設(shè)備：包括大型儀器設(shè)備和普通設(shè)備。普通設(shè)備按醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo) 準(zhǔn)逐項填寫。11、凡是在2000年11月1日以前開業(yè)的醫(yī)療機構(gòu)要填寫“上年度業(yè)務(wù)概況”和 “主要業(yè)務(wù)技術(shù)項目”。在2000年11月1日以后申請新開業(yè)的醫(yī)療機構(gòu)可 不填寫。12、出院者平均住院日計算公式： 出院者占用總床日數(shù) 出院人數(shù)13、平均每一門診診療人次醫(yī)療費（元）計算公式： 上一年全年門診醫(yī)療費用總數(shù)（元） 上一年全年門診診療人次總數(shù) 門診醫(yī)療費用包括：掛號費、藥費、檢查治療費等門診收入。14、平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）計算公式： 上一年全年出院者住院醫(yī)療費用總數(shù)（元

4、） 上一年全年出院總?cè)藬?shù) 住院醫(yī)療費用包括：住院費、藥費、手術(shù)費、檢查治療費等住院收入。15、出院者平均每天住院醫(yī)療費（元）計算公式： 平均每一出院者住院醫(yī)療費（元） 出院者平均住院日機構(gòu)名稱x x x 醫(yī)院 開業(yè)日期xxxx年xx月xx日主管部門(隸屬關(guān)系)湖北省衛(wèi)生廳（省直）等 級三級甲等所有制形 式全民 集體 個體 中外合資合作 其他 ( （1） )服務(wù)對象社會 內(nèi)部 境外人員 社會境外 ( （1） )申報性質(zhì)政府辦非營利性 其他非營利性 營利性 ( （1） )執(zhí)業(yè)地點xx地區(qū)(市、州) xx縣(市、區(qū)) xx鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道) xx 村( xx 路xx 號)電話027-xxxxxxxx郵編

5、xxxxxx開戶銀行xx銀行帳號xxxxxxxxxxxxxxxx負(fù)責(zé)人姓名xxx性別男年齡50學(xué)歷本科學(xué)位學(xué)士行政職務(wù)xxx技術(shù)職務(wù)xxx現(xiàn)從事專業(yè)xxx職工人數(shù)人 員 分 類合 計全 民集 體合同工臨時工衛(wèi)生技術(shù)人員80050014060100行政管理人員100xxxxxxxxxxxx后 勤 人 員100xxxxxxxxxxxx合 計1000xxxxxxxxxxxx病床數(shù)其 中觀察病床牙椅數(shù)(張)內(nèi)科外科婦產(chǎn)科兒科感染性疾病科眼科耳鼻咽喉科口腔科皮膚科中醫(yī)科腫瘤科精神科康復(fù)科干部病房其他服務(wù)方式門診 急診 住院 家庭病床 巡診 其他占地面積建筑面積工作用房生活用房環(huán)境水電院內(nèi)主要道路污物處理

6、污水處理統(tǒng)一供給自備有保障無保障統(tǒng)一供給自備有保障無保障總長水泥瀝青其他未處理焚化處理未處理凈化處理資產(chǎn)狀況固定資產(chǎn)總額萬元設(shè)備價值總額萬元上 年 度上級撥款萬元流動資產(chǎn)萬元庫存藥品價值萬元銀行存款萬元診療科目及業(yè)務(wù)技術(shù)人員情況代碼科 目技術(shù)人員合計按技術(shù)職務(wù)分類備注代碼科 目技術(shù)人員合計按技術(shù)職務(wù)分類備注高級中級初級高級中級初級師級士級師級士級1預(yù)防保健科441腎臟移植2全科醫(yī)療科45胸外專業(yè)3內(nèi) 科451肺臟移植31呼吸專業(yè)46心臟大血管專業(yè)32消化專業(yè)461心臟移植33神經(jīng)專業(yè)47燒傷科專業(yè)34心血管專業(yè)48整形專業(yè)35血液專業(yè)49其 他36腎病學(xué)專業(yè)5婦產(chǎn)科37內(nèi)分泌專業(yè)51婦科專業(yè)3

7、8免疫學(xué)專業(yè)52產(chǎn)科專業(yè)39變態(tài)反應(yīng)專業(yè)53計劃生育專業(yè)310老年病專業(yè)54優(yōu)生學(xué)專業(yè)311其 他55生殖健康與不孕癥4外 科56其 他41普外專業(yè)6婦女保健411肝臟移植61青春期保健412胰腺移植62圍產(chǎn)期保健413小腸移植63更年期保健42神經(jīng)專業(yè)64心理衛(wèi)生43骨科專業(yè)65婦女營養(yǎng)44泌外專業(yè)66其 他診療科目及業(yè)務(wù)技術(shù)人員情況代碼科 目技術(shù)人員合計按技術(shù)職務(wù)分類備注代碼科 目技術(shù)人員合計按技術(shù)職務(wù)分類備注高級中級初級高級中級初級師級士級師級士級7兒 科96其 他71新生兒專業(yè)10眼 科72小兒傳染病11耳鼻咽喉科73小兒消化111耳 科74小兒呼吸112鼻 科75小兒心臟病113咽喉

8、科76小兒腎病114其 他77小兒血液病12口腔科78小兒神經(jīng)病121牙體牙髓病專業(yè)79小兒內(nèi)分泌122牙周病專業(yè)710小兒遺傳病123口腔粘膜病專業(yè)711小兒免疫124兒童口腔專業(yè)712其 他125口腔頜面外科專業(yè)8小兒外科126口腔修復(fù)81小兒普外127口腔正畸82小兒骨科128口腔種植83小兒泌外129口腔麻醉84小兒胸心1210口腔頜面醫(yī)學(xué)影像85小兒神經(jīng)1211口腔病理86其 他1212預(yù)防口腔9兒童保健1213其他91生長發(fā)育13皮膚科92兒童營養(yǎng)131皮膚病93心理衛(wèi)生132性傳播疾病94五官保健133其 他95兒童康復(fù)診療科目及業(yè)務(wù)技術(shù)人員情況代碼科 目技術(shù)人員合計按技術(shù)職務(wù)分

9、類備注代碼科 目技術(shù)人員合計按技術(shù)職務(wù)分備注高級中級初級高級中級初級師級士級師級士級14醫(yī)療美容科18地方病科141美容外科19腫瘤科142美容牙科20急診醫(yī)學(xué)科143美容皮膚科21康復(fù)醫(yī)學(xué)科144美容中醫(yī)科22運動醫(yī)學(xué)科15精神科23職業(yè)病科151精神病231職業(yè)中毒152精神衛(wèi)生232塵肺153藥物依賴233放射科154精神康復(fù)234物理因素?fù)p傷155社區(qū)防治235職業(yè)健康監(jiān) 護156臨床心理236其 他157司法精神24臨終關(guān)懷科158其 他25特種醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)科16感染性疾病科161腸道傳染病26麻醉科162呼吸道傳染病27疼痛科163肝炎專業(yè)28重癥醫(yī)學(xué)科164蟲媒傳染病30醫(yī)學(xué)檢

10、驗科165動物源性傳染病301臨床體液血液166蠕蟲病302微生物學(xué)167其 他303化學(xué)檢驗17結(jié)核病科診療科目及業(yè)務(wù)技術(shù)人員情況代碼科 目技術(shù)人員合計按技術(shù)職務(wù)分類備注代碼科 目技術(shù)人員合計按技術(shù)職務(wù)分類備注高級中級初級高級中級初級師級士級師級士級304免疫血清學(xué)508口腔科305細(xì)胞分子遺傳學(xué)509腫瘤科306其 他5010骨傷科31病理科5011肛腸科32醫(yī)學(xué)影像科5012老年病科321x線診斷5013針灸科322ct診斷5014推拿科323磁共振5015康復(fù)醫(yī)學(xué)324核醫(yī)學(xué)5016急診科325超聲診斷5017預(yù)防保健科326心電診斷5018其 他327腦電及腦血流圖51民族醫(yī)學(xué)科32

11、8神經(jīng)肌肉圖52中西醫(yī)結(jié)合科329介入放射學(xué)藥劑科3210放射治療中 藥3211其 他西 藥50中醫(yī)科護 理501內(nèi) 科膳食科502外 科設(shè)備科503婦產(chǎn)科房產(chǎn)科504兒 科財務(wù)科505皮膚科統(tǒng)計科506眼 科507耳鼻咽喉科儀器設(shè)備登記表名 稱規(guī) 格產(chǎn) 地臺件價 值(萬元)購入時間運行狀態(tài)年月日主要業(yè)務(wù)技術(shù)項目登記表科別項 目 名 稱開展起始時間業(yè)務(wù)技術(shù)項目水平說明年月經(jīng) 營 性 質(zhì)資金來源和性質(zhì)：結(jié)余資金的用途：合資、合作醫(yī)療機構(gòu)(項目)情況(包括名稱、內(nèi)容、范圍、方式、投資來源及份額、收益分配、合作時限等)：上一年度業(yè)務(wù)工作概況服務(wù)量門診診療人次急診診療人次入院病人人次床位周轉(zhuǎn)次數(shù)出院者

12、平 均住院日床 位使用率(%)家庭病床(張)出診人次收入來源(萬元)國家撥款業(yè)務(wù)收入集 資捐 款貸 款其 他經(jīng)常性撥 款專 款業(yè)務(wù)收入分類(萬元)藥品費檢查費手術(shù)費住院床位費掛號費診查費其 他支出(萬元)人員開支藥品購置設(shè)備購置消耗品購置維 修其 他基本工資獎金補貼平均每一門診診療人次醫(yī)療費(元)平均每一出院者住院醫(yī)療費(元)出院者平均每天住院醫(yī)療費(元)計算機應(yīng)用門診病人管理 住院病人管理病案首面管理 醫(yī)療統(tǒng)計病房醫(yī)囑管理 藥品管理營養(yǎng)膳食管理 科研項目管理后勤管理 財務(wù)管理人事管理 其他提交文件證件和上級主管部門意見申請職業(yè)登記提交的文件證件上級主管部門簽署意見（章）年 月 日核 準(zhǔn) 登 記 事 項執(zhí)業(yè)許可證登記號(醫(yī)療機構(gòu)代碼）醫(yī)療機構(gòu)類別：名 稱：地 址：郵政編碼：法定代表人(主要負(fù)責(zé)人）：所有制形式：注冊資金(資本）：職工人數(shù)：服務(wù)對象：服務(wù)方式：占地面積： 建筑面積： 診療科目：床位數(shù)： 張牙椅數(shù)： 張其他