胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)[共37頁]

1、 國內(nèi)胸外科微創(chuàng)發(fā)展史及目前國內(nèi)胸外科 微創(chuàng)現(xiàn)狀： 食 管 癌 胸 腹 腔 鏡 由于VATS具有放大作用,對腫大淋巴結(jié)的識別優(yōu) 于開胸手術(shù),對一個有經(jīng)驗的VATS醫(yī)生而言,都能 比較有把握地針對不同部位腫瘤的引流淋巴結(jié)進(jìn) 行清掃 近幾年的研究表明, VATS食管癌切除術(shù)可縮短術(shù) 后恢復(fù)時間,減輕肺功能損傷。 手術(shù)創(chuàng)傷小,術(shù)后早期和長期的疼痛輕,術(shù)后恢復(fù)快, 并達(dá)到了美觀的效果。 目前報道的VATS食管癌切除術(shù)后生存率與開胸手 術(shù)基本相同。 適 無論是早期還是中期，只要常規(guī)開胸能夠 切除的腫瘤，基本上通過腔鏡都能夠切除 估計不能耐受開胸手術(shù)的食管癌; 腫瘤已侵犯食管全層,但影像學(xué)檢查提示腫 瘤無

2、明顯外侵及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 無嚴(yán)重胸膜或肺臟疾病 無胃小彎大塊淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腹部手術(shù)等導(dǎo) 致的腹腔廣泛粘連等。具有特別的優(yōu)勢。 禁 VATS食管癌切除術(shù)禁忌證,如肺功能嚴(yán)重?fù)p 害,合并有嚴(yán)重心臟疾病,已有肝、肺、骨骼 等身體其他器官轉(zhuǎn)移等。這些患者建議采 用放療，化療，生物治療等。 胸腹腔嚴(yán)重粘連，密閉胸;病變長，侵犯范 圍廣，手術(shù)困難；不能耐受單肺通氣的患 者。 手 術(shù) 一、手輔助腔鏡手術(shù)：腹部切口，以手經(jīng) 食管隔裂孔進(jìn)胸，在手輔助下經(jīng)胸腔鏡游 離食管。 二、胸腹腔鏡聯(lián)合游離食管及胃。 三、胸腔鏡游離食管，腹腔應(yīng)用藍(lán)蝶游離 胃。 四、縱隔鏡游離食管，腹腔鏡或應(yīng)用藍(lán)蝶 游離胃。 五、全腔鏡手術(shù)。 麻

3、醉 方 Univent阻塞導(dǎo)管：最佳 雙腔氣管插管：食管中段癌，特別與氣管、 主支氣管關(guān)系緊密的腫瘤首選 普通氣管插管：早期腫瘤比較合適，避免 不必要的出血 常 用 一、俯臥位 二、側(cè)臥位 三、側(cè)俯臥位 人 工 氣 8-10cmh2O的CO2氣胸可以使術(shù)側(cè)肺在不 通氣的情況下快速、均勻萎陷 可以完成非單肺通氣下的各種縱膈手術(shù) 打開縱膈胸膜后，由于氣體的溢入，使得 組織間隙增大，利于解剖 隨時與麻醉師溝通，避免人工氣胸的并發(fā) 癥 腔 鏡 與 傳 統(tǒng) 胸腔鏡 常規(guī)開胸 胸 部 游 離 腹 部 游 離 體 食 管 癌 清 掃 雙 側(cè) 喉 胸段食管癌發(fā)生喉返神經(jīng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的率 為20-35% 即便早期

4、癌，發(fā)生喉返神經(jīng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也 不是低概率事件 是標(biāo)準(zhǔn)三野清掃的手術(shù)要求 喉 返 神 經(jīng) 淋 巴 術(shù)野暴露困難，尤其是左側(cè) 一旦發(fā)生損傷，增加手術(shù)并發(fā)癥，影響術(shù) 后生活質(zhì)量 右 側(cè) 喉 解剖標(biāo)志：鎖骨下動脈與迷走神經(jīng) 手術(shù)開始即探查并清掃改組淋巴結(jié)：視野 清晰、術(shù)者精力集中 右側(cè)喉返神經(jīng) 左 側(cè) 喉 返 暴露最困難：放最后處理 易損傷：行程長，尤其上段偏左側(cè) 在主動脈窗部位，有大出血風(fēng)險 v左側(cè)喉返神經(jīng) 管 狀 胃 管 狀 胃 頸 部 頸 部 吻 食管及腫瘤的切除長度增加，切除更徹底， 符合腫瘤切除的原則。 頸部吻合發(fā)生吻合口漏等并發(fā)癥后，處理 較為簡單，并發(fā)癥及死亡率低。 并 發(fā) 癥 氣管損傷

5、 右主支氣管，超聲刀損傷。給予 腔鏡下縫合，術(shù)后恢復(fù)良好。 肝固有動脈損傷 請普外科會診，術(shù)后給 保肝對癥治療，肝功能3周后恢復(fù)。 脾動脈損傷 脾切除 胸 腹 腔 鏡 聯(lián) 合 食 管 癌 目的 對比應(yīng)用胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)和常規(guī)左胸切口，頸 胸腹三切口手術(shù)治療食管癌對肺功能的影響。 方法方法 將216例病人隨機(jī)分為三組，胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合 組 A組，左側(cè)開胸組B組，右側(cè)開胸頸胸腹三切口組C組 比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后肺功臺旨改變。采用最大肺活量 (FVC)，第1秒用力呼氣量(EFVl)作為肺功能評價指標(biāo)。 胸 腹 腔 鏡 聯(lián) 合 食 管 癌 胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合組 A組 左側(cè)開胸組 B組 右側(cè)開胸頸胸腹三

6、切口組 C組 手 術(shù) 前 三 組 手 術(shù) 后 1 周 三 手 術(shù) 后 1 周 三 胸 腔 鏡 腹 腔 鏡 左 側(cè) 開 右 側(cè) 開 胸 頸 胸 腹 結(jié) 常規(guī)開胸術(shù)中要切斷大面積的胸部肌群，損傷了 胸背神經(jīng)、肋間神經(jīng)；而且手術(shù)切斷肋骨，破壞 了胸廓的完整性。這些均損害呼吸運(yùn)動的生理機(jī) 能，形成限制性通氣障礙。表現(xiàn)在B組，C組患者 術(shù)前后肺功能明顯減少。 而電視胸腔鏡術(shù)不用切斷肋骨，只需沿著前鋸肌 和胸大肌的肌肉纖維走行方向分離肌肉，對呼吸 肌損傷??；開胸、關(guān)胸快；手術(shù)采用雙腔氣管插 管，使患側(cè)肺萎陷，對肺組織造成擠壓，牽拉損 傷小。表現(xiàn)在A組患者術(shù)前后肺功能減少較少。 體 1、由于VATS具有放大

7、作用,對腫大淋巴結(jié)的識別優(yōu)于開 胸手術(shù), 淋巴結(jié)清掃個數(shù)明顯增多 2、在胸部切口的選擇上針對不同的患者，應(yīng)有所區(qū)別， 否則會導(dǎo)致游離食管困難或操作時器械相互干擾。 3、在胸腔鏡游離食管時，電鉤和超聲刀各有利弊，我們 主張在游離食管降主動脈界面時采用超聲刀更好，減少出 血，保持術(shù)野清晰。 4、游離食管時，下界以顯露兩側(cè)膈角為準(zhǔn)，過多游離會 導(dǎo)致游離胃時漏氣，腹部空間不足。上界可適當(dāng)向上游離。 5、清掃淋巴結(jié)時不同區(qū)域注意事項不同，右喉返神經(jīng)旁 應(yīng)先顯露神經(jīng)再清淋巴結(jié)為好，而隆突下應(yīng)沿左主支氣管 下緣，將淋巴結(jié)與支氣管分離顯露隆突下再清淋巴結(jié)更好， 界限清，出血少。 體 6、腹部游離在無粘連時，斷胃左動脈后，可經(jīng)胃 后壁游離胃短血管，顯露清晰；如有粘連在斷胃 左動脈后適當(dāng)游離胃小彎側(cè)后沿胃大彎側(cè)游離會 更好。 7、腹腔鏡游離胃有優(yōu)勢，尤其對胃短與食管胃交