《乳腺病變MRI》PPT課件

1、乳腺病變MRI 北京大學(xué)第一醫(yī)院北京大學(xué)第一醫(yī)院 肖江喜肖江喜 E-mail： 應(yīng)用指征 o 乳腺鉬靶和臨床陰性，而腋窩淋巴結(jié) 轉(zhuǎn)移瘤 o乳腺癌術(shù)后，鉬靶異常者，鑒別術(shù)后 疤痕和復(fù)發(fā) o經(jīng)皮穿刺活檢證實(shí)的癌，進(jìn)行分期 o高危人群篩查？ 限度 o特異性低（6579 ），不必要的穿 刺及花費(fèi) o不能檢出微鈣化 MRI vs 鉬靶 鉬靶與MRI互為補(bǔ)充！ 多量腺體鉬靶無(wú)異常，MRI發(fā)現(xiàn)小浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌 鉬靶 MIP ？ ？ 泥沙樣鈣化 ？ 技術(shù)要求 o最低，俯臥位，病人舒適 o專(zhuān)用乳腺線圈 o高分辨率薄層掃描 oGd造影劑動(dòng)態(tài)增強(qiáng)，時(shí)間分辯率1分鐘以 內(nèi)(3D壓脂梯度回波序列) MR掃描序列 o平掃

2、nT1WI，不壓脂 nT2WIfs nDWI o增強(qiáng)掃描 n3D FSPGR+FS（注藥后至少掃描3個(gè)期相） n本院參考序列：TR/TE/TI/FA/BW0/62.5kHz, Matrix:384288,層厚 T1WIT2WI DWI 動(dòng)態(tài)增強(qiáng) II型：平臺(tái)型 乳腺解剖 o皮膚 o皮下組織 o乳腺組織 n實(shí)質(zhì) p1520小葉 p小葉導(dǎo)管匯合呈610個(gè)大導(dǎo)管開(kāi)口于乳頭 n基質(zhì) p脂肪、結(jié)締組織、韌帶、血管、淋巴組織和神經(jīng) oCoopers 韌帶，支持作用 乳腺血管 o乳腺外上：外側(cè)胸廓 動(dòng)脈 o主要供血?jiǎng)用}：內(nèi)乳 動(dòng)脈（60） o肋間動(dòng)脈 乳腺淋巴和淋巴結(jié) o97引流到腋窩 o3內(nèi)乳淋巴結(jié) MR

3、I能發(fā)現(xiàn)更多的乳內(nèi)淋巴結(jié)（強(qiáng)化明顯） 良性淋巴結(jié)（有血管進(jìn)淋巴結(jié)門(mén)） 乳腺血供 乳腺分型 o脂肪型 o少量腺體型 o多量腺體型 o致密型 脂肪型 少量腺體型 多量腺體型 致密型 生育期乳腺 o受激素水平影響 n雌激素增加乳腺實(shí)質(zhì)血流 n正常腺體可因雌激素水平高而強(qiáng)化 o在月經(jīng)的第2周（714天）檢查， 受影響最小 正常的腺體強(qiáng)化 月經(jīng)周期的影響 3W2W 絕經(jīng)后乳腺 o腺體退化、萎縮被脂肪組織取代 o使用激素替代治療者 n類(lèi)似生育期乳腺 n停止治療后68周行MRI檢查 皮膚和乳頭 o皮膚 n光整，厚度約 n無(wú)強(qiáng)化 o乳頭乳暈 n對(duì)稱性 n不同程度強(qiáng)化 乳頭不同程度強(qiáng)化，皮膚無(wú)強(qiáng)化 腋窩 oI：

4、位于胸小肌的外下 oII：位于胸小肌內(nèi)側(cè) oIII：位于胸小肌內(nèi)上側(cè) 正常腋窩淋巴結(jié)MRI表現(xiàn) 正常腋窩淋巴結(jié)：腎形，淋巴門(mén)脂肪 對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移價(jià)值有限度，表現(xiàn)為正常腎形消失，不均勻強(qiáng)化 乳腺病灶的MRI征象 o腫塊邊緣 n光滑 n不規(guī)則 n毛刺樣 o形狀 n圓形 n卵圓形 n分葉狀 n不規(guī)則形 卵圓形邊緣光滑結(jié)節(jié)淋巴結(jié) 小圓形邊緣光滑結(jié)節(jié)癌 邊緣光滑、分葉狀腫塊浸潤(rùn)性癌不規(guī)則形，邊緣毛刺腫塊浸潤(rùn)性癌 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線類(lèi)型及意義 o動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描：時(shí)間信號(hào)強(qiáng)度曲線 n型：?jiǎn)蜗嘈?，逐漸上升型 p診斷良性的敏感性和特異性為：52和71 n型：平臺(tái)型，速升平臺(tái)型 p診斷惡性的敏感性和特異性為：43和75 n

5、型：流出型，速升速降型 p診斷惡性的特異度達(dá)90，但敏感性不高 （20） I型：?jiǎn)蜗嘈?，逐漸上升型 腺瘤 II型：平臺(tái)型 III型：流出型，速升速降型 強(qiáng)化類(lèi)型 o局灶性強(qiáng)化 n融合片狀 n點(diǎn)狀： n成簇：不均勻，直徑大于5mm n節(jié)段性 o導(dǎo)管強(qiáng)化： n導(dǎo)管的線狀或分支狀強(qiáng)化，需穿刺（癌的可能大于 纖維囊性變） n團(tuán)簇狀強(qiáng)化惡性可能更大 n鉬靶無(wú)異常者陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較低 o腫塊強(qiáng)化 n均勻強(qiáng)化 n不均勻強(qiáng)化 n邊緣強(qiáng)化 n無(wú)強(qiáng)化低密度分隔 n強(qiáng)化的分隔 n中心強(qiáng)化 不均勻強(qiáng)化浸潤(rùn)性癌 均勻強(qiáng)化纖維腺瘤 邊緣強(qiáng)化浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌 間隔強(qiáng)化浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌間隔低信號(hào)纖維腺瘤 中心強(qiáng)化浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌 術(shù)后脂肪壞

6、死環(huán)狀強(qiáng)化 o非腫塊強(qiáng)化 n灶狀 n線狀 n導(dǎo)管狀 n節(jié)段狀（一個(gè)單獨(dú)的導(dǎo)管系統(tǒng)） n局灶性（多個(gè)導(dǎo)管系統(tǒng)）：良性多 n多局灶性： n彌漫性：良性多 節(jié)段性分支線狀強(qiáng)化原位導(dǎo)管癌（DICS） 不規(guī)則線狀強(qiáng)化DICS 線狀強(qiáng)化術(shù)后疤痕 導(dǎo)管強(qiáng)化DICS 節(jié)段性強(qiáng)化DICS 局灶性強(qiáng)化DICS團(tuán)簇狀強(qiáng)化DICS o其他 n乳頭收縮 n乳頭受累 n平掃導(dǎo)管高信號(hào) n皮膚局限性增厚 n皮膚受累 n水腫 n淋巴結(jié)腫大 n胸肌受累 n胸壁受累 n出血 n異常的信號(hào)缺失 n囊腫 浸潤(rùn)性小葉癌乳頭內(nèi)縮乳暈區(qū)浸潤(rùn)性小葉癌侵犯乳頭 乳腺癌侵及胸壁 術(shù)后乳腺血腫，平掃高信號(hào)，增強(qiáng)掃描環(huán)狀強(qiáng)化 乳腺癌的MR改變 o不

7、規(guī)則性腫物，有毛刺 o等/長(zhǎng)T1、T2信號(hào)（與胸肌比） oDWI呈高信號(hào) o動(dòng)態(tài)增強(qiáng)表現(xiàn)為II或III型曲線 oMRS有Cho峰 乳腺癌增強(qiáng)基礎(chǔ) o強(qiáng)化基礎(chǔ) n乳腺癌新生腫瘤血管 n微血管密度增加 n腫瘤血管對(duì)大分子比劑通透性的增加 n乳腺癌組織內(nèi)增大的細(xì)胞間隙 o圖像分析 n強(qiáng)化形態(tài) n時(shí)間信號(hào)強(qiáng)度曲線 o對(duì)乳腺癌良惡性分析需聯(lián)合動(dòng)態(tài)曲線及腫塊形態(tài) 學(xué)綜合判斷！ Where is the tumor? 正常內(nèi)乳淋巴結(jié) 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 原位導(dǎo)管癌（DCIS） o占所有檢出乳腺癌的1/3 o3050發(fā)展為浸潤(rùn)性癌 o鉬靶：90有鈣化 n部分無(wú)法檢出 n無(wú)法準(zhǔn)確判斷病變范圍 n遺漏部分病灶 oMR n

8、檢出敏感性2095 n強(qiáng)化方式無(wú)特異性：局灶性、導(dǎo)管狀、線狀、節(jié)段性等 n可能有30不強(qiáng)化 n強(qiáng)化曲線60提示為惡性 n鉬靶有微鈣化而MRI無(wú)強(qiáng)化病灶者需穿刺活檢 oMR和鉬靶的假陰性 nMR優(yōu)于鉬靶 p各家報(bào)道不一：580 活檢證實(shí)的DCIS，兩個(gè)連續(xù)層面，導(dǎo)管強(qiáng)化 DCIS,不規(guī)則節(jié)段性強(qiáng)化不規(guī)則結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化 浸潤(rùn)性癌 oMR n敏感性可達(dá)100 n直接征象 p腫塊：毛刺狀邊緣、環(huán)狀強(qiáng)化、外形不規(guī)則 p非腫塊：節(jié)段性或成簇的導(dǎo)管樣強(qiáng)化 p動(dòng)態(tài)曲線：流出型（III） n間接征象 p皮膚和乳頭改變 p淋巴結(jié)腫大 p結(jié)構(gòu)紊亂 o浸潤(rùn)性癌的分類(lèi) n浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌（80） p黏液癌、髓樣癌、管狀癌、乳頭

9、狀癌 n小于10的為浸潤(rùn)性小葉癌 n來(lái)源于淋巴、造雪組織及間葉組織的 惡性腫瘤 浸潤(rùn)性癌 浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，多中心病變，環(huán)狀強(qiáng)化、 分葉、毛刺。乳頭內(nèi)陷 浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，毛刺腫塊 小管狀癌，對(duì)側(cè)乳腺癌已 切除 浸潤(rùn)性小葉癌，不規(guī)則腫塊，不 均勻強(qiáng)化 浸潤(rùn)性小葉癌，多中心病變 B細(xì)胞淋巴瘤 血管肉瘤術(shù)后，腫瘤殘留，富血供，明顯強(qiáng)化 浸潤(rùn)性癌VS.導(dǎo)管原位癌 o浸潤(rùn)性癌趨向于形成腫塊 oDCIS則趨向于非腫塊伴導(dǎo)管樣、線樣強(qiáng) 化等 o目前普遍認(rèn)為目前普遍認(rèn)為MRI無(wú)法準(zhǔn)確區(qū)分兩者，需無(wú)法準(zhǔn)確區(qū)分兩者，需 取得病理學(xué)診斷取得病理學(xué)診斷 高危人群篩查 o乳腺癌高危人群 n基因變異BRCA1 or BRCA2

10、：累積發(fā)病率 5085。 n有乳腺癌家族史、本人有乳腺癌史 n何杰金淋巴瘤胸部放療史 n原穿刺活檢不典型增生者 o鉬靶 n標(biāo)準(zhǔn)的篩查手段 n致密型乳腺癌檢出率低 oMRI n能檢出鉬靶和體檢陰性的癌 nMeta分析：34的活檢陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（同鉬靶相當(dāng)： 2040） n必須具備對(duì)只在MRI上發(fā)現(xiàn)的病灶進(jìn)行穿刺活檢的 能力 右乳腺癌術(shù)后1年，左乳小病變， 鉬靶及B超陰性。穿刺活檢證實(shí) 為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，行保乳術(shù) 有乳腺癌家族史，鉬靶及超聲陰性， 穿刺活檢證實(shí)為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌 新輔助治療新輔助治療 影像評(píng)價(jià)治療反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)（形態(tài)學(xué)）影像評(píng)價(jià)治療反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)（形態(tài)學(xué)） o以連續(xù)檢查中測(cè)量的腫瘤體積變化為標(biāo)準(zhǔn) o單一

11、徑線測(cè)量: n局部反應(yīng):直徑減小30% n進(jìn)展:直徑增加20% o垂直雙徑線測(cè)量 n局部反應(yīng):直徑減小50% n進(jìn)展:直徑增加25% 新輔助治療新輔助治療 新輔助治療后新輔助治療后MRI變化變化: : 腫瘤體積縮小 o圓形病灶：向心性收縮保乳手術(shù) o不規(guī)則病灶：線樣多中心收縮手術(shù)切除 新輔助治療新輔助治療 新輔助治療后新輔助治療后MRI變化變化: : o強(qiáng)化峰值的改變：峰值降低 o時(shí)間強(qiáng)化曲線的演變：曲線平直 乳腺癌新輔助化療 oMRI較鉬靶及超聲更好的檢測(cè)治療效果 o療效判斷： n完全反映：病變完全消失 n部分反映：病變體積縮小大于50 n無(wú)反映： 浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，化療后，腫塊及淋巴結(jié)顯著變小

12、 評(píng)價(jià)腫瘤程度 o臨床重要性 n病變位于多個(gè)象限（多中心病變）：不能保 乳 n一個(gè)象限內(nèi)多發(fā)病變（多灶性病變）：擴(kuò)大 切除，可能不能行保乳術(shù) n侵犯胸肌、胸壁和/或皮膚：擴(kuò)大切除受累 部位 n同時(shí)檢出對(duì)側(cè)乳腺癌：相應(yīng)處理 o同側(cè)乳腺 n腫瘤大?。和M織標(biāo)本相關(guān)性最好，但有過(guò)高估計(jì)的可能 n額外病灶：2063可有額外病灶，其中1967為浸潤(rùn) 性。尤其是直徑大于者?？赏幌笙?，也可非同一象限。 p優(yōu)于鉬靶，超聲及體檢 n局部復(fù)發(fā)：與多灶性或多中心性病變有關(guān) p浸潤(rùn)性：保乳術(shù)，15年隨訪，無(wú)放療者36復(fù)發(fā)；放療者 12復(fù)發(fā)。 pDCIS:保乳術(shù)，8年隨訪，無(wú)放療者31復(fù)發(fā)；放療者13 復(fù)發(fā)。 浸潤(rùn)性

13、導(dǎo)管癌伴DCIS術(shù)后1月,局部血腫， 血腫周?chē)⒃趶?qiáng)化 隨訪血腫吸收，局部復(fù)發(fā)DCIS 浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌伴DCIS侵犯 胸壁（強(qiáng)化） 浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，侵犯皮膚，與 胸肌關(guān)系密切但未累及（未強(qiáng) 化） o對(duì)側(cè)乳腺 n同時(shí)發(fā)現(xiàn)：在3月到1年時(shí)見(jiàn)內(nèi)鉬靶和/或體 檢可有2發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)乳腺癌 p有對(duì)側(cè)乳腺癌者傾向于遺傳相關(guān)、多中心 n隨后發(fā)現(xiàn)：每年0.5-1.0%的機(jī)會(huì)發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)乳 腺癌，累計(jì)可能達(dá)15。 p對(duì)策：密切隨訪檢查、穿刺、預(yù)防性化療或切 除 nMRI敏感性高于超聲和鉬靶 右乳：浸潤(rùn)性小葉癌，鉬靶 和超聲亦檢出 左乳：同時(shí)檢出，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌， 鉬靶及超聲無(wú)顯示 右乳DCIS術(shù)后5年，局部浸潤(rùn)性導(dǎo) 管癌伴DC

14、IS 左乳：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌伴DCIS o浸潤(rùn)性小葉癌 n占浸潤(rùn)性癌的1014 n常無(wú)鈣化，鉬靶假陰性較多 n常易多中心或雙側(cè)發(fā)病 nMRI更有助于評(píng)價(jià)浸潤(rùn)性小葉癌的程度 浸潤(rùn)性小葉癌，右乳，兩 處病灶 同時(shí)發(fā)現(xiàn)左乳浸潤(rùn)性 小葉癌 波譜 o1H MR波譜診斷乳腺癌：cho峰升高，標(biāo) 志存在惡性腫瘤 作用及限度 o文獻(xiàn)報(bào)道診斷乳腺癌的敏感性70100； 特異性67100。 o無(wú)強(qiáng)化腫塊，可提高穿刺活檢的陽(yáng)性預(yù)測(cè) 值（從20到63） o小于2cm的腫塊價(jià)值有限 o部分可出現(xiàn)假陽(yáng)性 o分泌乳汁時(shí)choline可升高 MR對(duì)乳腺癌評(píng)價(jià)小結(jié) o作用 n檢出浸潤(rùn)性癌的敏感性（98）高于鉬靶 及超聲 n評(píng)價(jià)腫瘤

15、病變范圍，檢查多灶性或多中心病 變以及對(duì)側(cè)乳腺癌 n保乳或重建手術(shù)后隨訪 n新輔助化療前后 n特異性低（6579 ），在改變治療計(jì)劃 之前，對(duì)MR額外發(fā)現(xiàn)的病變進(jìn)行活檢是必 要的 n不能檢出微鈣化 n原位癌檢出的敏感性、特異性均較低 n目前用來(lái)進(jìn)行乳腺癌篩的作用查尚有爭(zhēng)論 限度 良性病變簡(jiǎn)介 o纖維囊性病 n最常見(jiàn)的乳腺病變，常為雙側(cè) n導(dǎo)管上皮和基質(zhì)隨月經(jīng)周期發(fā)生的擴(kuò)張 和扭曲 n有各種大小不一的囊和基質(zhì)纖維化構(gòu)成 平掃T2WI多發(fā)囊狀高信號(hào) 增強(qiáng)T1WI，多發(fā)點(diǎn)狀強(qiáng)化 纖維腺瘤 o乳腺最常見(jiàn)良性腫瘤 o好發(fā)于年輕女性(30歲左右) o由上皮和基質(zhì)組成,圍以假包膜 o多為光滑圓形,卵圓形或分

16、葉狀腫物 乳頭狀瘤 o好發(fā)于主輸乳管,位于乳頭附近,常 伴有乳管擴(kuò)張 o單發(fā)或多發(fā),直徑多小于1cm o多數(shù)患者可表現(xiàn)為乳頭血性溢液 乳頭狀瘤伴乳管擴(kuò)張 乳頭狀瘤-乳頭瘤病伴乳管擴(kuò)張 硬化性腺病 n結(jié)締組織增生并有不同數(shù)量的上皮和肌上皮 組織 n斑片或彌漫性增強(qiáng) n有時(shí)可能與導(dǎo)管癌和小葉癌混淆 硬化性腺病，班片狀強(qiáng)化，伴多發(fā)斑點(diǎn)狀 強(qiáng)化 乳腺疤痕 n術(shù)后短時(shí)間內(nèi)可有血腫，T2WI高信號(hào)， T1WI增強(qiáng)環(huán)狀、結(jié)節(jié)狀或線狀強(qiáng)化 p動(dòng)態(tài)曲線無(wú)法同復(fù)發(fā)鑒別：都可表現(xiàn)為流出型 n3到6月后疤痕成熟，成致密的纖維組織，無(wú) 強(qiáng)化，可同復(fù)發(fā)鑒別 n受放療照射的疤痕在照射1年后成熟 浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌和DICS術(shù)后，

17、T2WI T1WI 增強(qiáng) 減影后，疤痕 無(wú)強(qiáng)化 整形術(shù)后1月7月 活檢后，乳暈區(qū)強(qiáng)化 6月后，幾乎完全消失 乳腺植入物 o目的 n檢測(cè)硅膠植入物破裂與否 p平掃及特殊序列設(shè)計(jì)（壓水T2WI） n檢測(cè)乳腺癌 p平掃及增強(qiáng)掃描 植入物 o植入物的位置及類(lèi)別 n位于腺體后胸肌前：美容 n胸肌后：乳腺切除后 n包括：鹽水、硅膠或混合物 o表現(xiàn)(硅膠) n長(zhǎng)T1，長(zhǎng)T2 n低信號(hào)的包膜：植入物的包膜及纖維包裹 胸肌后植入物，可見(jiàn)放射狀的 皺襞，與包膜相連 輕度滲出 鼻征 壓水T2WI，包膜內(nèi)外均可見(jiàn)破裂漏出T1WI漏出的硅膠為低信號(hào) 硅膠植入物 多灶性浸潤(rùn) 性小葉癌 植入物破裂 乳腺M(fèi)RI診斷策略 BI

18、RADS 系統(tǒng)系統(tǒng) (Breast Imaging Reporting And Data System) 0級(jí)需要進(jìn)一步其他影像評(píng)價(jià)（不完全評(píng)估） 完全評(píng)估完全評(píng)估 1 級(jí)陰性 2 級(jí)良性發(fā)現(xiàn) 3 級(jí)可能是良性發(fā)現(xiàn)，建議短期隨訪 4 級(jí)可疑異常，要考慮活檢 5 級(jí)高度懷疑惡性，臨床要采取適當(dāng)措施 分析策略 o局灶性強(qiáng)化腫塊 n邊緣毛刺 n星芒狀 n邊緣強(qiáng)化 BI-RADS 5級(jí)，不考慮強(qiáng)化曲線 o建議穿刺活檢(BI-RADS 4級(jí))非腫塊（不 考慮強(qiáng)化曲線） n節(jié)段性強(qiáng)化 n伴團(tuán)簇狀、分支線狀強(qiáng)化 o考慮強(qiáng)化曲線 n快速流出型BI-RADS 5級(jí) n流入或平臺(tái)型BI-RADS 4級(jí) 節(jié)段性強(qiáng)化， BI-RADS 4級(jí) 動(dòng)態(tài)曲線為流入型，但強(qiáng)化的形態(tài)為節(jié)段性 BI-RADS 4級(jí)，DICS(40%為流入型) 節(jié)段強(qiáng)化，曲線呈II型， BI-RADS 4級(jí)，穿刺乳腺癌 節(jié)段性強(qiáng)化，曲線為II型， BI-RADS 4級(jí)，浸潤(rùn)性癌 多發(fā)不規(guī)則異常強(qiáng)化，曲線為 III型， BI-RADS 5級(jí)，浸潤(rùn)癌 o可能惡性BI-RADS 5級(jí) n形態(tài)學(xué)具備一定惡性特征（不規(guī)則，邊緣不光滑， 信號(hào)不均勻） n動(dòng)態(tài)曲線為流出型 o可能良性BI-RADS 3級(jí) n形態(tài)學(xué)具備一定惡性特征（不規(guī)則，邊緣不光滑， 信號(hào)不均勻） n鉬靶和超聲無(wú)惡性發(fā)現(xiàn) n流入型曲線隨訪 不規(guī)則腫塊，不均勻環(huán)狀強(qiáng)化，曲線為III