《醫(yī)院獲得性肺炎》PPT課件

1、HAPHAP指南的學(xué)習(xí)指南的學(xué)習(xí) 臨床藥學(xué)室臨床藥學(xué)室 龔龔 菁菁 Page 2 目目 錄錄 uHAP的定義 u HAP HAP的定義的定義 u HAP HAP的診斷的診斷 u HAP HAP重癥評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)重癥評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) u HAP HAP的抗感染治療的抗感染治療 u HAP HAP的其他藥物治療的其他藥物治療 u HAP HAP的預(yù)防措施的預(yù)防措施 Page 3 定定 義義 u醫(yī)院獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)(HAP) ： l 入院入院4848小時(shí)以后發(fā)生的肺部炎癥小時(shí)以后發(fā)生的肺部炎癥 u呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)(VAP) ： l 人工氣道和機(jī)械通氣人工氣道和機(jī)械通氣4

2、848小時(shí)后發(fā)生的肺部炎癥小時(shí)后發(fā)生的肺部炎癥 u醫(yī)療保健相關(guān)性肺炎醫(yī)療保健相關(guān)性肺炎 (HCAP)(HCAP) ： l 發(fā)生在以下條件下的肺炎：發(fā)生在以下條件下的肺炎： 感染前的90天內(nèi)急病住院2天 住在養(yǎng)老院或長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)中 感染前30天內(nèi)接受過靜脈抗菌藥物治療、化療或傷口護(hù)理 在醫(yī)院或門診定期接受血液透析 Page 4 診診 斷（斷（HAPHAP的危險(xiǎn)因素）的危險(xiǎn)因素） u 宿宿 主主 因因 素：素： l 年 老 （ 7 0 歲 以 上） 。 l 患 有 肺 部 基 礎(chǔ) 疾 病， 如 C O P D、 支 擴(kuò)、 陳 舊 肺 結(jié) 核、 肺 間 質(zhì) 纖 維 化， 以 及 近 期 呼 吸 道

3、感 染。 l 患 有 其 他 疾 病， 如 惡 性 腫 瘤、 免 疫 功 能 低 下， 糖 尿 病， 慢 性 心、 腎 功 能 不 全， 慢 性 肝 臟 疾 患， 以 及 脾 切 除 術(shù) 后。 l 存 在 誤 吸 或 易 致 誤 吸 的 因 素， 例 如 平 臥 位、 昏 迷。 l 長(zhǎng) 期 酗 酒 或 營(yíng) 養(yǎng) 不 良， 吸 煙。 l 精 神 狀 態(tài) 異 常。 Page 5 HAPHAP的危險(xiǎn)因素的危險(xiǎn)因素 u 醫(yī)源性因素：醫(yī)源性因素： l 長(zhǎng)期住院，特別是久住ICU。 l 長(zhǎng)期留置鼻胃管。 l 頭頸部或胸腹手術(shù)。 l 先期抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑或細(xì)胞毒藥物治療。 l 使用制酸劑。 l

4、醫(yī)務(wù)人員的手或呼吸治療設(shè)備污染。 Page 6 診診 斷（斷（VAPVAP的危險(xiǎn)因素）的危險(xiǎn)因素） 除 了 上 述 H A P 的 危 險(xiǎn) 因 素， 以 下 危 險(xiǎn) 因 素 與 V A P 相 關(guān)： u大 量 使 用 鎮(zhèn) 靜 劑 和 麻 醉 劑， 對(duì) 咳 嗽 反 射 過 度 抑 制； u呼 吸 支 持 設(shè) 備 使 用 不 當(dāng)， 例 如： l 氣 管 插 管 氣 囊 壓 力 不 足， 或 未 實(shí) 施 聲 門 下 分 泌 物 持 續(xù) 吸 引； l 呼 吸 機(jī) 管 路 污 染， 呼 吸 機(jī) 管 路 內(nèi) 的 冷 凝 水 流 向 患 者 側(cè) （ 護(hù) 理 操 作 失 誤） 。 Page 7 診診 斷（斷（

5、HCAPHCAP的危險(xiǎn)因素）的危險(xiǎn)因素） u 發(fā)病前90天內(nèi)有2天或以上的住院史； u 長(zhǎng)期居住于養(yǎng)老院或長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)； u 家庭使用靜脈輸液（包括給予抗生素）； u 胃腸外營(yíng)養(yǎng)可增加靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的危險(xiǎn)； u 發(fā)病前30天內(nèi)接受透析治療； u 在家庭內(nèi)實(shí)施創(chuàng)傷性救治或傷口護(hù)理； u 家庭成員存在耐多藥病原體感染； u 免疫缺陷或接受免疫抑制治療。 Page 8 診診 斷（斷（癥癥 狀）狀） u 發(fā) 熱， 通 常 是 高 熱， 伴 有 或 不 伴 有 寒 戰(zhàn)。 l 免 疫 抑 制 和 高 齡 患 者 可 能 無 體 溫 升 高。 u 新 發(fā) 的 咳 嗽， 咳 痰， 痰 量 增 加 或 出 現(xiàn)

6、 膿 痰。 Page 9 癥癥 狀狀 u原 有 呼 吸 道 疾 病 者 的 癥 狀 加 重、 咳 痰 性 狀 改 變。 u接 受 機(jī) 械 通 氣 者 可 表 現(xiàn) 為 膿 性 呼 吸 道 分 泌 物、 發(fā) 紺 加 重、 需 要 增 加 吸 氧 濃 度、 氣 道 阻 力 上 升、 人 機(jī) 不 協(xié) 調(diào)。 u 其 他： 全 身 癥 狀 包 括 疲 勞、 頭 痛、 肌 痛、 惡 心、 嘔 吐、 腹 痛 等。 Page 10 診診 斷（斷（體體檢）檢） u體 溫 升 高 ： 通 常 3 8 ， 可 見 熱 病 容。 u呼 吸 道 癥 狀： 呼 吸 頻 率 加 快， 常 2 0 次 / 分， 呼 吸 頻 率

7、 3 0 次 / 分 提 示 病 情 嚴(yán) 重。 （ 少 數(shù) 患 者 伴 有 紫 紺） u血 壓： 收 縮 壓 9 0 m m H g 或 舒 張 壓 1 0 0 次 / 分。 Page 11 體體 檢檢 u肺 部 體 征： 可 見 患 側(cè) 呼 吸 幅 度 減 弱、 叩 濁 音、 聽 診 聞 及 支 氣 管 呼 吸 音 和 濕 啰 音。 （ 少 數(shù) 患 者 可 有 胸 膜 摩 擦 音 或 呼 吸 音 減 弱） u意 識(shí) 狀 態(tài)： 大 約 一 半 老 年 患 者 可 出 現(xiàn) 意 識(shí) 模 糊 或 譫 妄。 （ 出 現(xiàn) 意 識(shí) 障 礙 提 示 病 情 嚴(yán) 重） Page 12 診診 斷（胸部斷（胸部X

8、 X線檢查）線檢查） u新 出 現(xiàn) 或 進(jìn) 展 性 肺 浸 潤(rùn) 病 變， 表 現(xiàn) 為 片 狀、 斑 片 狀 炎 性 陰 影， 也 可 出 現(xiàn) 肺 間 質(zhì) 性 改 變， 伴 有 或 不 伴 有 胸 腔 積 液。 u病 變 累 及 單 肺 2 肺 葉 或 雙 肺、 出 現(xiàn) 空 洞、 病 情 迅 速 擴(kuò) 散 或 出 現(xiàn) 胸 腔 積 液 提 示 病 情 嚴(yán) 重。 u粒 細(xì) 胞 缺 乏、 嚴(yán) 重 脫 水， 以 及 少 數(shù) V A P、 肺 孢 子 菌 肺 炎 患 者 的 早 期 X 線 檢 查 結(jié) 果 可 陰 性。 Page 13 診診 斷（實(shí)驗(yàn)室檢查）斷（實(shí)驗(yàn)室檢查） u血 常 規(guī)： 白 細(xì) 胞 計(jì)

9、數(shù) 1 0 1 0 9 / L， 中 性 粒 細(xì) 胞 增 高， 伴 或 不 伴 核 左 移。 l 白 細(xì) 胞 計(jì) 數(shù) 4 1 0 9 / L 提 示 病 毒 感 染 或 患 者 的 免 疫 力 低 下。 l 血 紅 蛋 白 9 0 g / L、 紅 細(xì) 胞 壓 積 3 8 ） ， 且 無 其 他 明 確 原 因。 l 外 周 血 白 細(xì) 胞 計(jì) 數(shù) 1 2 1 0 9 / L 或 11109/L，或桿狀核粒細(xì)胞109/L； l X線胸片證實(shí)上肺部浸潤(rùn)累及多葉或雙側(cè)； l 低血壓：90%； l 影像學(xué)檢查顯示病變進(jìn)展快，多葉受累或單葉病變伴空洞形成； l 出現(xiàn)嚴(yán)重?cái)⊙Y伴低血壓和/或器官功能衰竭

10、，包括休克、需使用 血管收縮劑4小時(shí)；尿量20 mL/小時(shí)，或4小時(shí)尿量 2 0 c m H 2 O。 注 意 預(yù) 防 和 及 時(shí) 發(fā) 現(xiàn) 呼 吸 機(jī) 管 路 內(nèi) 的 冷 凝 水 流 向 患 者 側(cè)。 當(dāng) 呼 吸 管 路 分 離 時(shí)， 衛(wèi) 生 保 健 人 員 要 有 面 部 防 護(hù)， 尤 其 是 治 療 患 有 高 度 傳 染 性 疾 病 的 患 者 時(shí)。 建 議 使 用 熱 加 濕 交 換 器， 以 減 少 V A P。 Page 34 預(yù)防措施預(yù)防措施 對(duì)于高傳染性疾病、且需要機(jī)械通氣的患者，要使 用呼氣濾過器。 對(duì)呼吸治療器械、設(shè)備和接觸呼吸道黏膜的物品嚴(yán) 格消毒、滅菌。 如機(jī)械通氣超過72小時(shí)，建立聲門下分泌物持續(xù)吸 引可預(yù)防早發(fā)VAP。 l 限制鎮(zhèn)靜劑和麻醉劑的使用，降低對(duì)咳嗽反射的抑 制作用，可降低VAP的發(fā)生。 Page 35 預(yù)防措施預(yù)防措施 l 胃腸外營(yíng)養(yǎng)可能增加靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的危險(xiǎn)，還可 使小腸黏膜絨毛萎縮、腸道內(nèi)細(xì)菌移位，對(duì)于危重患 者應(yīng)盡早使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。 但是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是HAP的危險(xiǎn)因素，早期（插管后1天） 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比晚期（插管后5天）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)發(fā)生VAP的危 險(xiǎn)高。 研究發(fā)現(xiàn)，與胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相比，幽門后腸營(yíng)養(yǎng)可減少ICU 相關(guān)HAP的發(fā)生。 Page 36 預(yù)防措施預(yù)防措施 l 嚴(yán)格控制血糖，積極使