再生障礙性貧血課件學習

1、2021/3/271 2021/3/272 AA AA是由多種病因、多種發(fā)病機制引起的一種骨是由多種病因、多種發(fā)病機制引起的一種骨 髓造血功能衰竭癥髓造血功能衰竭癥, ,主要表現(xiàn)為骨髓有核細胞增生低主要表現(xiàn)為骨髓有核細胞增生低 下、全血細胞減少以及由其導致的貧血、出血和感染下、全血細胞減少以及由其導致的貧血、出血和感染 綜合征。綜合征。 2021/3/273 范可尼貧血(常染色體隱性遺傳) 先天性角化不良(DKC) DiamondBlackfan貧血(DBA) ShwachmannDiamond綜合征(SDS)等。 原發(fā)性 繼發(fā)性。 骨髓衰竭性疾病的分類 2021/3/274 源于造血干細胞質(zhì)

2、異常的BMF, 如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥 (PNH)和骨髓增生異常綜合征 (MDS) 自身免疫介導的BMF 意義未明的血細胞減少,有英國 學者提出,這種情況是特定疾病的 過渡階段,可發(fā)展為MDS、其他 血液病或新的疾病。 細胞免疫介導 的BMF(如AA) 自身抗體介導的 BMF , (抗體介導 的全血細胞減少 IRP) 2021/3/275 骨髓低增生性造血系統(tǒng)腫瘤,如毛細胞白血病 (HCL)、大顆粒淋巴細胞白血病(LGLL)、多發(fā)性骨 髓瘤(MM)等 放射、化療繼發(fā)的BMF; 非造血系統(tǒng)腫瘤浸潤; 骨髓纖維化; 嚴重的營養(yǎng)性貧血; 物理、化學、生物因素導致的急性造血功能停滯 2021/3/

3、276 再生障礙性貧血再生障礙性貧血是通常指是通常指原發(fā)性骨髓造血功能原發(fā)性骨髓造血功能衰竭衰竭 綜合征綜合征, ,病因不明。主要表現(xiàn)為骨髓造血功能低下、病因不明。主要表現(xiàn)為骨髓造血功能低下、 全血細胞減少和貧血、出血和感染全血細胞減少和貧血、出血和感染, ,免疫抑制治療免疫抑制治療 有效。有效。 根據(jù)患者的病情、血象、骨髓象及預后, 通常分為重型（SAA-、SAA- ） 非重型（NSAA ）。 1 2021/3/277 病原因不明確病原因不明確, ,可能為可能為 （1 1）病毒感染）病毒感染 : :肝炎病毒、微笑病毒肝炎病毒、微笑病毒9 9 等等 （2 2）化學因素）化學因素 : :苯、藥物

4、、殺蟲劑等苯、藥物、殺蟲劑等 （3 3）物理因素）物理因素: :射線、電離輻射射線、電離輻射 2021/3/278 AA 機制探尋:逆水行舟 全血細胞減少 骨髓增生低下 造血細胞過度凋亡 T淋巴細胞功能亢進 目前認為T淋巴細胞異常 活化、功能亢進造成骨髓 損傷、造血細胞凋亡和造 血功能衰竭在原發(fā)性獲得 性AA發(fā)病機制中占主要 地位。 2021/3/279 SAA發(fā)病與T細胞異常密切相關(guān) 2021/3/2710 和虹,邵宗鴻,何廣勝,等。Th1細胞在再生障礙性貧血發(fā)病機 制中的作用。中華血液學雜志,2002,23:574-577 SAA患者外周血Th1細胞比例增高 2021/3/2711 Th1

5、:Th2比例失衡 、Th1亢進、Th2代償不足 2021/3/2712 AA DC1/DC2 T調(diào)控細胞相對不足 激活DC1/未激活DC2 CD4+ TGF-+ 細胞 CD4+ CD25+ FOXP3+ 細 胞 Th1:Th2比例失衡 、Th1亢進、Th2代償不足 型淋巴因子（IL-2、IFN-）水平增高 CD8+CD25+效應T細胞比例增加、功能亢進 破壞骨髓 2021/3/2713 一、重型再生障礙性貧血一、重型再生障礙性貧血 發(fā)病急發(fā)病急, ,進展迅速。進展迅速。 （一）貧血（一）貧血 多呈進行性加重多呈進行性加重, ,伴明顯的乏力、頭伴明顯的乏力、頭 暈及心悸等。暈及心悸等。 （二）感

6、染（二）感染 呼吸道感染多見呼吸道感染多見, ,嚴重者可發(fā)生敗血嚴重者可發(fā)生敗血 癥。癥。 （三）出血（三）出血 出血部位廣泛出血部位廣泛, ,除皮膚、黏膜外除皮膚、黏膜外, , 還常有深部出血還常有深部出血, ,如便血、血尿、子宮出血或顱內(nèi)如便血、血尿、子宮出血或顱內(nèi) 出血出血, ,危及生命。危及生命。 2021/3/2714 2021/3/2715 2021/3/2716 2021/3/2717 2021/3/2718 二二 、非重型再生障礙性貧血、非重型再生障礙性貧血 起病及進展較緩慢。起病及進展較緩慢。 （一）貧血（一）貧血 往往是首發(fā)和主要表現(xiàn)。往往是首發(fā)和主要表現(xiàn)。 （二）感染以上

7、呼吸道多見（二）感染以上呼吸道多見, ,合并嚴重感染者少。合并嚴重感染者少。 （三）出血較輕（三）出血較輕, ,以皮膚、黏膜為主。除婦女易以皮膚、黏膜為主。除婦女易 有子宮出血外有子宮出血外, ,很少有內(nèi)臟出血。很少有內(nèi)臟出血。 2021/3/2719 一、一、 血象血象 全血細胞減少。三種細胞減少的程度全血細胞減少。三種細胞減少的程度 不一定平行不一定平行, ,重型再障的血象降低程度更為嚴重。重型再障的血象降低程度更為嚴重。 網(wǎng)織紅細胞計數(shù)降低明顯。網(wǎng)織紅細胞百分數(shù)多在網(wǎng)織紅細胞計數(shù)降低明顯。網(wǎng)織紅細胞百分數(shù)多在 0.0050.005以下以下, ,且絕對值且絕對值151015109 9/L/

8、L; ;白細胞白細胞2 2 10109 9/L/L, ,中性粒細胞中性粒細胞0.5 100.5 109 9/L/L; ;血小板血小板20 20 10109 9/L/L 2021/3/2720 NSAANSAA血象血象: :紅細胞形態(tài)大致正常紅細胞形態(tài)大致正常, , 可見淋巴細胞、中性粒細胞可見淋巴細胞、中性粒細胞 和血小板和血小板 SAASAA血象血象: :紅細胞形態(tài)大致正常紅細胞形態(tài)大致正常, , 白細胞僅見一個淋巴細胞。白細胞僅見一個淋巴細胞。 血小板極少血小板極少 2021/3/2721 重型再障多部位骨髓增生重度減低,粒系、紅系及 巨核細胞明顯減少,淋巴細胞及非造血細胞比例明 顯增高,

9、骨髓小粒皆空虛。 非重型再障多部位骨髓增生減低,可見脂肪滴增多。 粒系、紅系及巨核細胞減少,淋巴細胞、漿細胞、 組織嗜堿細胞相對增多。多數(shù)骨髓小?？仗?。 骨髓活檢至少取2 cm骨髓組織(髂骨)標本用以評估 骨髓增生程度、各系細胞比例。顯示造血組織均勻 減少。 2021/3/2722 SAASAA骨髓象骨髓象: :有核細胞增生有核細胞增生 重度減低重度減低 NSAANSAA骨髓象骨髓象: :有核細胞增生有核細胞增生 減低減低 2021/3/2723 SAASAA骨髓象骨髓象: :骨髓造血島呈空骨髓造血島呈空 網(wǎng)狀網(wǎng)狀, ,僅見成纖維細胞、僅見成纖維細胞、 淋巴細胞和大量網(wǎng)狀纖維淋巴細胞和大量網(wǎng)狀

10、纖維, , 未見造血細胞未見造血細胞 NSAANSAA骨髓象骨髓象: :淋巴細胞較多淋巴細胞較多 , ,可見中性晚幼粒細胞。桿可見中性晚幼粒細胞。桿 狀核和分葉核粒細胞狀核和分葉核粒細胞, ,晚幼晚幼 紅細胞核高度致密紅細胞核高度致密, ,濃縮呈濃縮呈 “炭核炭核”樣樣 2021/3/2724 正常骨髓組織正常骨髓組織 再障骨髓組織再障骨髓組織 （脂肪組織填充（脂肪組織填充） 骨髓活檢骨髓活檢 2021/3/2725 CD4CD4+ +細胞細胞:CD8:CD8+ + 細胞比值減低 細胞比值減低,Th1,Th1: :Th2Th2型細胞比值型細胞比值 增高增高, ,CD25CD25+ +細胞和細胞

11、和TCRTCR+ +T T細胞比例增高細胞比例增高, ,血清血清IL-IL- 2 2、INF-INF-、TNFTNF水平增高水平增高; ;骨髓細胞染色體核型正骨髓細胞染色體核型正 常常, ,骨髓鐵染色示貯鐵增多骨髓鐵染色示貯鐵增多, ,中性粒細胞堿性磷酸酶中性粒細胞堿性磷酸酶 染色強陽性染色強陽性; ;溶血檢查均陰性溶血檢查均陰性。 2021/3/2726 (1)(1)血常規(guī)檢查血常規(guī)檢查: :全血細胞減少全血細胞減少, ,校正后的網(wǎng)織紅細胞比例校正后的網(wǎng)織紅細胞比例ll, ,淋巴細淋巴細 胞比例增高。至少符合以下三項中兩項胞比例增高。至少符合以下三項中兩項: :Hb100 gHb100 gL

12、 L; ;BPC50X10BPC50X109 9L L; ; 中性粒細胞絕對值中性粒細胞絕對值(ANC)1(ANC)15 510109 9L L。 (2)(2)骨髓穿刺骨髓穿刺: :多部位多部位( (不同平面不同平面) )骨髓增生減低或重度減低骨髓增生減低或重度減低; ;小?？仗撔×？仗? , 非造血細胞非造血細胞( (淋巴細胞、網(wǎng)狀細胞、漿細胞、肥大細胞等淋巴細胞、網(wǎng)狀細胞、漿細胞、肥大細胞等) )比例增高比例增高; ;巨巨 核細胞明顯減少或缺如核細胞明顯減少或缺如; ;紅系、粒系細胞均明顯減少。紅系、粒系細胞均明顯減少。 (3)(3)骨髓活檢骨髓活檢( (髂骨髂骨) ): :全切片增生減低

13、全切片增生減低, ,造血組織減少造血組織減少, ,脂肪組織和脂肪組織和( (或或) ) 非造血細胞增多非造血細胞增多, ,網(wǎng)硬蛋白不增加網(wǎng)硬蛋白不增加, ,無異常細胞。無異常細胞。 (4)(4)除外檢查除外檢查: :必須除外先天性和其他獲得性、繼發(fā)性必須除外先天性和其他獲得性、繼發(fā)性BMFBMF性疾病。性疾病。 2021/3/2727 (1)重型從診斷標準(Camitta標準): 骨髓細胞增生程度正常的25;如正常的25 但50,則殘存的造血細胞應30。 血常規(guī):需具備下列三項中的兩 項:ANC0.5109L;校正的網(wǎng)織紅細胞1或絕 對值20 109L;BPC20 109L。 若ANC0.21

14、09L為極重型AA。 (2)非重型AA診斷標準:未達到重型標準的AA。 2021/3/2728 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH） 骨髓增生異常綜合征（MDS-RA） Fanconi貧血（FA）又稱先天性AA 自身抗體介導的全血細胞減少,如Evans綜合征 急性造血功能停滯 急性白血病（AL） 惡性組織細胞病 2021/3/2729 PNHPNH 1 1、相同點、相同點: : 全血細胞全血細胞 可呈骨髓增生低下可呈骨髓增生低下 可無血紅蛋白尿的發(fā)作可無血紅蛋白尿的發(fā)作 2 2、不同點、不同點: : 典型者有血紅蛋白尿發(fā)作史典型者有血紅蛋白尿發(fā)作史 溶血試驗陽性溶血試驗陽性: :hamham（酸溶

15、血試驗）、（酸溶血試驗）、cofcof （蛇毒因子溶血試驗）、（蛇毒因子溶血試驗）、mclstmclst（微量補體溶血敏感（微量補體溶血敏感 試驗）試驗） 外周血或骨髓可發(fā)現(xiàn)外周血或骨髓可發(fā)現(xiàn)CD55CD55、CD59CD59的細胞的細胞 2021/3/2730 MDS-RA 1 1、相同點、相同點:全血細胞全血細胞 網(wǎng)織紅可網(wǎng)織紅可 2 2、不同點、不同點:病態(tài)造血病態(tài)造血 幼幼RBCRBC糖原染色（糖原染色（+ +） 染色體核型異常染色體核型異常 2021/3/2731 紅系等病態(tài)造血為主 2021/3/2732 FAFA（Fanconi anemiaFanconi anemia） 又名先

16、天性又名先天性AA,AA,是遺傳性干細胞異常性疾病是遺傳性干細胞異常性疾病 1 1、相同點、相同點: :可全血細胞減少可全血細胞減少 2 2、不同點、不同點: :伴發(fā)育異常伴發(fā)育異常; ;皮膚色素沉著皮膚色素沉著, , 骨骼畸形骨骼畸形, ,器官發(fā)育不全。器官發(fā)育不全。 可發(fā)現(xiàn)可發(fā)現(xiàn)FanconiFanconi基因基因 2021/3/2733 自身抗體介導的全血細胞減少自身抗體介導的全血細胞減少 包含包含EvansEvans綜合征和免疫相關(guān)性全血細胞減少綜合征和免疫相關(guān)性全血細胞減少 不同點不同點: : 前者成熟血細胞上有自身抗體前者成熟血細胞上有自身抗體, ,后者后者 幼幼 稚細胞有自身抗體

17、稚細胞有自身抗體 網(wǎng)織紅不網(wǎng)織紅不/ 骨髓中易見到骨髓中易見到“紅系造血島紅系造血島” T T輔助細胞輔助細胞、CDCD5 5+ + B B細胞增多細胞增多, ,血清血清 IL-4IL-4和和IL-10IL-10增高增高 激素或丙球療效較好激素或丙球療效較好 2021/3/2734 急性造血功能停滯急性造血功能停滯 1 1、相同點、相同點: :與與SAA-ISAA-I相似相似 2 2、不同點、不同點: : 常在溶血常在溶血. .感染或接觸某些毒物時發(fā)生感染或接觸某些毒物時發(fā)生 骨髓涂片尾部可見到巨大的原紅細胞骨髓涂片尾部可見到巨大的原紅細胞 積極支持治療下積極支持治療下, ,常于一個月內(nèi)恢復常

18、于一個月內(nèi)恢復 2021/3/2735 低增生性白血病低增生性白血病 1 1、相同點、相同點: :全血細胞全血細胞 2 2、不同點、不同點: :骨髓的某種原始細胞（粒骨髓的某種原始細胞（粒. .淋或單）淋或單） 增多增多 染色體異常染色體異常 間變性大細胞淋巴瘤和惡性組織細胞間變性大細胞淋巴瘤和惡性組織細胞 病病 1 1、相同點、相同點: :全血細胞減少及其相應表現(xiàn)全血細胞減少及其相應表現(xiàn) 2 2、不同點、不同點: :非感染性高熱非感染性高熱 黃疸黃疸 骨髓中可找到異常組骨髓中可找到異常組 織細胞織細胞 2021/3/2736 原始幼稚細胞增生 2021/3/2737 可見異常組織細胞 202

19、1/3/2738 支持治療 保護措施保護措施 預防感染、防止出血、杜絕接觸 危 險因素、心理護理 對癥治療對癥治療 糾正貧血 控制出血 控制感染 護肝治療 2021/3/2739 1.免疫抑制治療 ATG/ALG 馬、兔、豬等,法國馬10-15mg kg- 1d 1,德國兔3-5 mg kg- 1d 1,療程5天 用前應做過敏試驗 用后一周可出現(xiàn)血清病反應 多與CsA、雄激素、造血刺激因子合用 起效時間:6-9個月,個別可早或晚 聯(lián)合方案有效率80% 2021/3/2740 1.免疫抑制治療 CsA 常規(guī)用量3-5mg kg- 1d 1 小劑量長療程鞏固 與ATG/ALG有互補作用,故聯(lián)用效佳 副反應:消化道反應、齒齦增生、肝腎功能損害等 2021/3/2741 1.免疫抑制治療 腎上腺皮質(zhì)激素 1mg kg- 1d 1 于ATG/ALG后15天開始逐步減藥,31天減完 大劑量靜脈免疫球蛋白(HDIVIG) 與CsA、雄激素合用療效40%-70% 400mg kg- 1d 1,5天 2021/3/2742 2.免疫支持治療 小劑量靜脈免疫球蛋白(LDIVIG) 2.5-5g/d 胸腺肽 適于AA合并各型病毒性肝炎 20-40mg/d 白膜輸注 每次10-20U,最好連輸2-3d 2021/3/2743 1