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-作者xxxx-日期xxxx出入境檢疫健康申明卡(樣卡)【精品文檔】出入境檢疫健康申明卡（樣卡）中華人民共和國出入境檢驗(yàn)檢疫出/入境健康申明卡根據(jù)中華人民共和國國境衛(wèi)生檢疫法有關(guān)規(guī)定，為了您和他人的健康，請如實(shí)逐項(xiàng)填報(bào)，如有隱瞞或虛假填報(bào)，將依據(jù)有關(guān)法律追究相關(guān)責(zé)任。姓名 性別：男 女出生日期_年_月 國籍/地區(qū) 護(hù)照（回鄉(xiāng)證、通行證）號(hào)碼 目的地 航班（船、車次）號(hào) 座位號(hào)_ 1.在中國7天內(nèi)的行程 繼續(xù)旅行乘坐的航班（船、車次）號(hào) 日期中國境內(nèi)詳細(xì)聯(lián)系地址真實(shí)有效的聯(lián)系電話2.如7天內(nèi)離開中國，請?zhí)顚戨x開日期月日，目的地國家 所乘交通工具的航班（船、車次）號(hào) 3.過去7天內(nèi)您到過的國家和城市： 4.過去7天內(nèi)您是否與流感或有流感樣癥狀的患者有過密切接觸？ 是 否5.您如有以下癥狀和疾病，請?jiān)凇啊敝袆潯啊卑l(fā)熱 咳嗽 嗓子痛（喉嚨痛）肌肉痛和關(guān)節(jié)痛 鼻塞頭痛 腹瀉 嘔吐 流鼻涕呼吸困難 乏力其它癥狀我已閱知本申明卡所列事項(xiàng)，并保證以上申報(bào)內(nèi)容正確屬實(shí)。體溫（檢疫人員填寫）：_C檢疫人員簽名： 旅客簽名： 日期： 【精品文檔】

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