職業(yè)健康檢查表

1、附件2職業(yè)健康檢查表姓名單位單位電話工號(hào)編號(hào)填表日期類(lèi)別： 上崗前 （） 在崗期間（） 離崗時(shí) （）職業(yè)健康檢查表精選word中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部印制精選 word精選word姓名 性別：身份證號(hào)碼： 婚姻狀況： 總工齡：接害工齡：毒害種類(lèi)和名稱：受檢人簽名用人單位簽章、職業(yè)史（由受檢者本人填寫(xiě)）起止日期工作單位車(chē)間工種有害因素防護(hù)措施、既往病史 二、急慢性職業(yè)病史病名： 診斷日期： 診斷單位： 是否痊愈：經(jīng)期三、 月經(jīng)史：（初潮停經(jīng)年齡） 周期四、 生育史：現(xiàn)有子女人，流產(chǎn)次，早產(chǎn)次，死產(chǎn)次，異常胎次五、 煙酒史：不吸煙，偶吸煙，經(jīng)常吸 包/天、共年；不飲酒、偶飲酒、經(jīng)常飲 ml/日、共年；

2、六、其它七、癥狀項(xiàng)冃年 月 日項(xiàng)冃年 月 日1頭痛35氣短2頭（暈）昏36胸悶3眩暈37胸痛4失眠38咳嗽5 嗜睡39咳痰6.多夢(mèng)40咯血7記憶力減退41哮喘8易激動(dòng)1 1 鄉(xiāng)于 nIIIJ42心悸9乏無(wú)力43前區(qū)不適10低熱44食欲減退11盜汗45消瘦12多汗46 惡心13全身酸痛47卩嘔吐14 .性欲減退r1LJL48腹脹15視物模糊49腹痛1 5視物/模糊16視力下降H-iJ.腹痛50肝區(qū)痛17眼痛|丿 rq51腹瀉r i 口眼 7 痛18羞明o 1 .腹瀉52 便幣秘19 &流淚uc 1人,iXi53尿頻19流流淚20 n嗅/覺(jué),i減彳艮53尿、頻Q,54尿芻乙U天少已1 丿叭AES2

3、1鼻干55尿血2 1鼻干22鼻堵JJ 尿尿56皮下出血22鼻堵no帶阜rfnUO.皮 I 出血C.-7 dr F土悴岸23 流鼻血24流涕5 /皮膚搔癢58皮疹24流IL涕卩OC日的58皮疹CQ 詳 flrfi25耳鳴26耳聾59浮丿T60脫發(fā)耳聾07 n洱60 脫P(yáng)d計(jì)儒2 7. 口渴op61關(guān)節(jié)痛PiO I7U時(shí)府十28 流OQ濟(jì)帯62 .四肢麻木29牙痛30牙齒松動(dòng)63動(dòng)作不靈活64月經(jīng)異常30牙齒松動(dòng)J q彳尿| 中rfn64月經(jīng)異常3 1丿刷牙出Q O 1I 護(hù) Li 口十65 .aa32 . 口腔異味no n R穴需蟲(chóng)66 .Q733 . 口腔潰瘍34 .咽痛67 .醫(yī)牛簽名有上述

4、癥狀用“ + ”表示，無(wú)癥狀用“一”表示八、體征項(xiàng)目檢查結(jié)果檢查醫(yī)師（簽章）備注一般狀況般 情脈率次/分況血壓mmHg視力裸視力LR矯正LR晶體五眼底外耳聽(tīng)左官力右鼻口腔咽喉心臟內(nèi)肺科肝脾項(xiàng)目檢查結(jié)果檢查醫(yī)師（簽章）備注外科甲狀腺淺表淋巴結(jié)皮膚粘膜神 經(jīng) 系 統(tǒng)皮膚劃紋癥膝反射跟腱反射肌力肌張力共濟(jì)運(yùn)動(dòng)感覺(jué)異常三顫病理反射其/、它九、化驗(yàn)及其它檢查項(xiàng)目化驗(yàn)結(jié)果化驗(yàn)醫(yī)師（簽章）備注血白細(xì)胞X10 9中性%淋巴%單核%紅細(xì)胞X10勺L血紅蛋白g/L血小板X(qián)10 9/l尿尿蛋白尿糖紅細(xì)胞白細(xì)胞管型肝功ALT.HBsAg乙肝二對(duì)半胸部X線檢杳心電圖R超（肝、膽、脾、腎）腦電圖$聽(tīng)、視覺(jué)誘發(fā)電位神經(jīng)肌電圖尿：鉛砷鎘錳氟血：鉛尿：A氨基乙酰丙酸血：鋅原卟啉尿：t3。微球蛋白/ 7全血1-丿 11/XV*11膽堿西営酶（U