醫(yī)療技術(shù)管理制度

1、.醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入臨床應(yīng)用管理制度 為加強醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理，建立醫(yī)療技術(shù)備案和管理機制，促進醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)進步，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，依據(jù)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法，結(jié)合我院實際，特制定xx醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度。 一、本制度所稱醫(yī)療技術(shù)，是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員以診斷和治療疾病為目的，對疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長生命、幫助患者恢復(fù)健康而采取的診斷、治療措施。二、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用應(yīng)當(dāng)遵循科學(xué)、安全、規(guī)范、有效、經(jīng)濟、符合倫理的原則。開展醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當(dāng)與我院功能任務(wù)相適應(yīng)，具有符合資質(zhì)的專業(yè)技術(shù)人員、相應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施和質(zhì)量控制體系，并遵守技術(shù)管理規(guī)

2、范。三、分類：醫(yī)療技術(shù)分為三類 第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機構(gòu)通過常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。 第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風(fēng)險較高，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加以控制管理的醫(yī)療技術(shù)。 第三類醫(yī)療技術(shù)是指具有下列情形之一，需要衛(wèi)生行政部門加以嚴(yán)格控制管理的醫(yī)療技術(shù)：（一）涉及重大倫理問題；（二）高風(fēng)險；（三）安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗研究進步驗證；（四）需要使用稀缺資源；（五）衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)。四、我院根據(jù)醫(yī)院功能、任務(wù)、技術(shù)能力負(fù)責(zé)第一類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力審核工作，對第一類醫(yī)療技術(shù)實施嚴(yán)格管理。依法準(zhǔn)予

3、醫(yī)務(wù)人員實施與其專業(yè)能力相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)，開展衛(wèi)生部公布的準(zhǔn)予開展的臨床檢驗項目。五、組織領(lǐng)導(dǎo)1、成立醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理領(lǐng)導(dǎo)小組：組 長：xxx（業(yè)務(wù)副院長）副組長：xxx（醫(yī)務(wù)科主任）組 員：各科主任 小組辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，負(fù)責(zé)全院診療技術(shù)項目的資質(zhì)準(zhǔn)入審批與管理。各科室成立由科室主任及專家35人組成的醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理小組，負(fù)責(zé)科室診療技術(shù)項目的資質(zhì)準(zhǔn)入審批與管理。2、醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管里領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé) （1）依據(jù)法律法規(guī)和規(guī)章制度，從確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)患安全出發(fā)，認(rèn)真分析所評診療項目，全面權(quán)衡全院設(shè)施條件，能否開展。 （2）負(fù)責(zé)制定診療技術(shù)項目資格考評標(biāo)準(zhǔn)及復(fù)評標(biāo)準(zhǔn)。對考評結(jié)果有

4、異議的，應(yīng)由醫(yī)務(wù)和重新抽取專家進行復(fù)評，對復(fù)評仍有異議者，提交醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會集體討論。 （3）對各科室推薦或選評的醫(yī)務(wù)人員進行全面評估，履行相關(guān)考核流程，從工作業(yè)績、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、技術(shù)操作等方面進行綜合評定，合格后予以從事診療技術(shù)項目的授權(quán)許可，并報醫(yī)務(wù)科備案。 （4）對于開展已終止或中止的診療技術(shù)項目的技術(shù)人員，予以取消授權(quán)許可，并備案。待重新認(rèn)定開展后，重新履行授權(quán)許可程序獲得授權(quán)許可后方可繼續(xù)開展。 （5）定期監(jiān)督所授權(quán)人員開展診療技術(shù)項目的情況，對于不具備技術(shù)能力的人員，予以及時停止授權(quán)許可，并撤離崗位，報醫(yī)務(wù)科備案。 （6）實施每兩年一次再授權(quán)管理制度，對所授權(quán)人員實施分級管理

5、制度。合格人員予以晉級，不合格人員予以降級或停止授權(quán)。相關(guān)資料報醫(yī)務(wù)科備案。 （7）因原則不強，徇私舞弊等未能規(guī)范履行授權(quán)許可考評制度，導(dǎo)致診療技術(shù)項目無法正常實施或損害醫(yī)院及患者利益的，予以取消考評人員資質(zhì)及授權(quán)人員資質(zhì)，同時按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定予以處理，涉及相關(guān)法律責(zé)任的，由當(dāng)事人自行承擔(dān)。六、資質(zhì)審批 醫(yī)療技術(shù)分為普通有創(chuàng)診療技術(shù)和高風(fēng)險診療技術(shù)。建立醫(yī)療技術(shù)檔案，對醫(yī)療技術(shù)定期進行安全性、有效性和合理應(yīng)用情況評估。 1、普通有創(chuàng)診療操作技術(shù)資質(zhì)審批，普通有創(chuàng)診療操作技術(shù)指臨床常用低風(fēng)險，操作簡單，安全的有創(chuàng)操作，如導(dǎo)尿、胃腸減壓、骨髓穿刺，淺表組織活檢，B超引導(dǎo)下診療性腹穿、胸穿，外周血管

6、穿刺，清創(chuàng)等，取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下成功完成一定例數(shù)的操作后，經(jīng)所在科室推薦，醫(yī)務(wù)科審核、分管院長審批后，予以資質(zhì)，準(zhǔn)入。凡在醫(yī)院學(xué)習(xí)的實習(xí)生進修生均不得開展普通有診療操作。 2、高風(fēng)險診療技術(shù)資質(zhì)審批。（1）各科根據(jù)本專業(yè)有創(chuàng)診療操作技術(shù)的復(fù)雜性，難度和風(fēng)險，列出高風(fēng)險診療技術(shù)目錄，報醫(yī)務(wù)科審核和分管院長審批，科室根據(jù)學(xué)科發(fā)展和技術(shù)變化，對目錄進行定期更新。（2）各專業(yè)根據(jù)高風(fēng)險診療操作過程的復(fù)雜性和技術(shù)的，難度要求按項目進行資質(zhì)準(zhǔn)入高風(fēng)險診療操作技術(shù)分專業(yè)設(shè)置準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，取得主治醫(yī)師職稱方可提出最低難度的高風(fēng)險診療操作技術(shù)項目的準(zhǔn)入資質(zhì)申請，大多項目要求副主任及以上職稱方可

7、申請準(zhǔn)入資格，申請前必須完成15例以上的一助，和在上級醫(yī)師，或有經(jīng)驗醫(yī)師指導(dǎo)下成功施行5例，根據(jù)相應(yīng)項目考核，達到一定的技術(shù)水平，科室同意上報醫(yī)務(wù)科審核、分管院長審批，獲得相應(yīng)高風(fēng)險診療操作技術(shù)資格，方可進行獨立操作。（3）危重患者進行高風(fēng)險診療操作管理，危重患者進行，高風(fēng)險診療操作須承擔(dān)極大的醫(yī)療風(fēng)險，為了保證操作質(zhì)量，減少操作風(fēng)險，對操作者有更高的要求，除非緊急搶救生命，在操作前要進行科室討論，評估有創(chuàng)診療操作的利弊和選擇，原則上要安排熟練掌握的醫(yī)師負(fù)責(zé)具體操作，不得安排低年資技術(shù)不嫻熟的醫(yī)師進行操作。通常需由醫(yī)師在危重患者診療活動中完成的，具有高危險性高難度操作常用項目如下（但不限于：有

8、正當(dāng)理由的緊急情況下）中央靜脈置管術(shù)，三腔管氣囊填塞術(shù)，經(jīng)皮氣管切開置管術(shù)，腹膜置管透析術(shù)，機械通氣，持續(xù)動靜脈血濾和透析，主動脈內(nèi)球囊反搏支氣管鏡檢查及治療，心包穿刺術(shù)，肺穿刺術(shù)，腎臟穿刺術(shù)，肝臟穿刺術(shù)等。（4）建立手術(shù)分級管理制度。根據(jù)風(fēng)險性和難易程度不同，手術(shù)分為四級：、一類手術(shù)：手術(shù)風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)、二類手術(shù)：有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有定技術(shù)難度的手術(shù)；、三類手術(shù)：風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)、四類手術(shù)：風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。七、診療技術(shù)人員資質(zhì)管理 1、對具有不同專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開展不同級別的操作進行限定，并對其專業(yè)

9、能力進行審核后授予相應(yīng)的權(quán)限。 2、診療技術(shù)資質(zhì)許可授權(quán)實行動態(tài)管理，每年復(fù)評一次，進行操作技術(shù)能力再評價與再授權(quán)，再授權(quán)主要依照實際能力提升而變，不唯職稱晉升而變動。 3、當(dāng)出現(xiàn)下列情況，取消其相應(yīng)資格。 （1）再授權(quán)考核不合格者。 （2）達不到操作許可授權(quán)所必需資格認(rèn)定的新標(biāo)準(zhǔn)者。 （3）對操作者的實際完成質(zhì)量評價后，經(jīng)證明其操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過操作標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的范圍者。 （4）在操作過程中明顯或?qū)掖芜`反操作規(guī)程者。8、 自準(zhǔn)予開展第二類醫(yī)療技術(shù)和第三類醫(yī)療技術(shù)之日起3年內(nèi)，每年向批準(zhǔn)該項醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的衛(wèi)生行政部門報告臨床應(yīng)用情況，包括診療病例數(shù)、適應(yīng)證掌握情況，臨床應(yīng)用效果、并發(fā)癥、合

10、并癥、不良反應(yīng)、隨訪情況等。 必要時，相應(yīng)的衛(wèi)生行政部門可以組織專家進行現(xiàn)場核實。九、在醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用過程中出現(xiàn)下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)立即停止該項醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用，并向主管的衛(wèi)生行政部門報告： 1、該項醫(yī)療技術(shù)被衛(wèi)生部廢除或者禁止使用； 2、從事該項醫(yī)療技術(shù)主要專業(yè)技術(shù)人員或者關(guān)鍵設(shè)備設(shè)施及其他輔助條件發(fā)生變化，不能正常臨床應(yīng)用； 3、發(fā)生與該項醫(yī)療技術(shù)直接相關(guān)的嚴(yán)重不良后果； 4、該項醫(yī)療技術(shù)存在醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患； 5、該項醫(yī)療技術(shù)存在倫理缺陷； 6、該項醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用效果不確切； 7、省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。十、出現(xiàn)第九條第1、2款情形的，申請負(fù)責(zé)醫(yī)療機構(gòu)診療科目登記

11、的衛(wèi)生行政部門及時注銷診療科目下的相應(yīng)醫(yī)療技術(shù)登記，并向社會公告。十一、出現(xiàn)第九條第3、4、5、6款情形的，申請批準(zhǔn)該項醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的衛(wèi)生行政部門立即組織專家對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況進行復(fù)核。必要時，可以組織對醫(yī)療技術(shù)安全性、有效性進行論證。根據(jù)復(fù)核結(jié)果和論證結(jié)論批準(zhǔn)該項醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的衛(wèi)生行政部門及時做出，繼續(xù)或者停止臨床應(yīng)用該項醫(yī)療技術(shù)的決定，并對相應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)目錄進行調(diào)整。十二、出現(xiàn)下列情形之一的，報請批準(zhǔn)臨床應(yīng)用該項醫(yī)療技術(shù)的衛(wèi)生行政部門決定是否需要重新進行醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核： 1、與該項醫(yī)療技術(shù)有關(guān)的專業(yè)技術(shù)人員或者設(shè)備設(shè)施輔助條件發(fā)生變化，可能會對醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用帶來不確定后果的； 2、該項醫(yī)療技術(shù)非關(guān)鍵環(huán)節(jié)發(fā)生改變的； 3、準(zhǔn)予該項醫(yī)療技術(shù)診療科目登記后1年內(nèi)未在臨床應(yīng)用的； 4、該項醫(yī)療技術(shù)中止