心肺復(fù)蘇的相關(guān)問題及解答

1、心肺復(fù)蘇的相關(guān)問題及解答患者 xxx, 56 歲， 60 公斤，因左股骨骨折住骨科病房，手術(shù)前 日，您作為麻醉醫(yī)師常規(guī)訪視病人。 在您向病人了解病情的時(shí)候， 患 者突然雙手緊抓胸部衣服，頭歪向一側(cè)，呼之不應(yīng)。請(qǐng)回答：1 病人可能發(fā)生了何種情況如何判斷和處理經(jīng) RABC檢查 , 發(fā)現(xiàn)病人呼吸消失，沒有脈搏，病房醫(yī)護(hù)人員帶 著急救車和去顫器趕到。2 首先選擇的處理是什么A. 立即人工呼吸和胸外心臟按壓B. 立即電擊去顫C. 立即開放靜脈通道并注射腎上腺素D. 立即氣管插管假如這名病人不是在您訪視過程中突然意識(shí)消失， 而是在您進(jìn)入 他的病房時(shí)發(fā)現(xiàn)他靜臥床上， 呼之不應(yīng)，并確認(rèn)呼吸和循環(huán)體征消失。3

2、此情況下（非目擊心跳停止）首選的處理方案是什么A. 立即人工呼吸和胸外心臟按壓B. 立即電去顫C. 立即靜脈注射腎上腺素D. 立即氣管插管4. 電去顫為什么重要電去顫的機(jī)制的機(jī)制去顫電極安放的位置和電擊注意事項(xiàng)去顫器的類型和使用電擊能量選擇5. 施人工呼吸胸外心臟按壓的部位，速度和與呼吸配合的方式讓我們?cè)倩氐焦强撇》康牟∪?，第一?360 J 電去顫未成功， 立即恢復(fù) CPR, 建立了靜脈通道， 連接心電圖顯示心室纖顫。 請(qǐng)回答：6. 請(qǐng)敘述進(jìn)一步高級(jí)生命支持之主要內(nèi)容7. 高級(jí)生命支持中如何控制氣道和實(shí)施呼吸支持8. 請(qǐng)敘述高級(jí)生命支持中常用心肺復(fù)蘇藥物及其應(yīng)用9. 高級(jí)生命支持中要求尋找心

3、跳驟停的原因，常見原因是什么10. 簡(jiǎn)述室顫或者無脈性室性心動(dòng)過速的復(fù)蘇流程11. 簡(jiǎn)述無脈性電活動(dòng)( Pulseless electrical activity )和心電活動(dòng)完全停止( Asystole )的復(fù)蘇流程12 小兒心肺復(fù)蘇的特點(diǎn)13 心肺復(fù)蘇后處理原則問題解答1 病人可能發(fā)生了何種情況心跳驟停的臨床表現(xiàn)有哪些答：清醒病人突然意識(shí)喪失， 首先應(yīng)考慮病人是否發(fā)生了心跳驟 停。心跳驟停的臨床表現(xiàn)見下圖。其中以意識(shí)消失、呼吸停止和脈搏 消失最重要。 沒有氣體進(jìn)出的嘆氣樣呼吸應(yīng)視為呼吸停止。 非醫(yī)務(wù)人 員甚至不要求檢查脈搏。 醫(yī)務(wù)人員在脈搏觸摸不清楚時(shí) （在 10 秒內(nèi)）， 應(yīng)立即聽心音或

4、者按心跳驟停處理。麻醉醫(yī)師在術(shù)中發(fā)現(xiàn)局部麻醉、 神經(jīng)阻滯麻醉或者追管內(nèi)麻醉病人， 在未用大劑量鎮(zhèn)靜劑情況下， 突 然意識(shí)消失，呼吸停止，應(yīng)立即觸摸脈搏、觀察皮膚粘膜顏色和手術(shù) 野出血，檢查心電圖；全身麻醉病人突然心電圖顯示室性心動(dòng)過速、 心室纖顫、室性自主心律或者心電波型消失，應(yīng)立即觸摸脈搏、觀察 皮膚粘膜顏色和手術(shù)野出血。指脈波消失， SpO2 和 Et CO2 突然明 顯降低甚至為 0，有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)波形消失， BP0/0 可以幫助判斷心跳 是否停止。 麻醉期間心跳驟停指標(biāo)以心電圖和脈搏最重要。 不能因?yàn)?收集所有心跳驟停指針而耽誤搶救時(shí)間。 沒有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師往往在 心電圖和 SpO2顯示

5、異常時(shí)，不作任何體檢，盲目認(rèn)為是機(jī)器故障或 者干擾而耽誤診斷。意識(shí)消失懷疑心跳驟停時(shí)應(yīng)按下列流程迅速處理：CPR 的初期步驟 （BLS）R: 意識(shí)消失 ?取去顫器A: 呼吸道呼救！呼喚和拍肩部頭后仰、上抬下 頜和前上推下頜2 首先選擇的處理是什么答：首先選擇的處理方案是 B， 立即電去顫。這一名患者是在 您面前突然發(fā)生的心跳驟停，被稱作：目擊心跳驟停。這類病人心跳 驟停的原因多為心室纖顫， 2005 年國(guó)際心肺復(fù)蘇指南建議目擊心跳 停止的首選措施為電去顫。 如果現(xiàn)場(chǎng)沒有去顫器， 立即實(shí)施心肺復(fù)蘇 術(shù)（ CPR）。3 非目擊心跳停止首選的處理是什么答： B為正確答案。對(duì)于非目擊心跳停止或者心跳停

6、止已發(fā)生數(shù) 分鐘或者現(xiàn)場(chǎng)沒有去顫器時(shí)， 2005 年國(guó)際心肺復(fù)蘇指南建議在胸外 心臟按壓和人工呼吸實(shí)施 2 分鐘后再去顫。4 電去顫為什么重要電去顫的機(jī)制的機(jī)制去顫電極安放的位置和 電擊注意事項(xiàng)去顫器的類型和使用電擊能量選擇答：成人非外傷性心臟驟停中約 70%為心室纖顫( VF)。VF 最佳 的治療方法是采用非同步電除顫。對(duì)于無脈性室性心動(dòng)過速 ( pulseless VT)也需按室顫處理。如果除顫不及時(shí)，其可能轉(zhuǎn)化為 心電活動(dòng)停止( Asystole )，復(fù)蘇難度增加。除顫每延誤 1 分鐘，室 顫性心臟驟停的存活率降低 7 10；若延誤超過 12 分鐘，存活 率降至 2 5。電去顫的機(jī)制：

7、電流通過心臟使全部心肌在同一時(shí)間去極化處于 不應(yīng)期， 心室異位興奮灶的活動(dòng)受到抑制， 正常竇房結(jié)的沖動(dòng)得以下 傳。理論上通過心肌的電流越大，除顫成功率越高，但是過高的電流 將會(huì)對(duì)心臟功能和形態(tài)學(xué)方面產(chǎn)生損傷。 因此，除顫時(shí)要選擇合適的 電流。為了保證電流穿過心臟，除顫時(shí)正負(fù)電極必須安放在正確的位 置。一般為胸骨右緣鎖骨下和心尖部。見下圖。為加強(qiáng)電流傳導(dǎo)和避 免皮膚燒灼傷， 電擊板下應(yīng)涂導(dǎo)電膠或者用鹽水紗布， 操作者除顫時(shí) 要用力壓電擊(相當(dāng)于 5 公斤壓力)。除顫時(shí)必須讓所有的人離開病 人，操作者不但給予口頭命令同時(shí)要檢查， 注意自己的身體也要離開 病人。心前區(qū)叩擊( Precordial T

8、hump)在確認(rèn)心臟驟停后，除顫器尚未準(zhǔn)備好的情況下，成人可試用心前區(qū)叩擊的方法。自動(dòng)除顫器的使用( Use of AED)自動(dòng)去顫器機(jī)器開啟連接電極 后可自動(dòng)分析心律并作出是否需去顫的建議，若需去顫， AED自動(dòng)選 擇一合適能量，并提示操作者讓病人周圍的人全部撤離后按放電按 鈕。AED 在院前急救使用廣泛，尤其適合于經(jīng)培訓(xùn)的非醫(yī)務(wù)人員。院 內(nèi)急救時(shí)，由于 AED除顫的節(jié)奏較慢，影響 CPR 操作，不如手動(dòng)除 顫器使用普及。單相波半正弦雙相波直線型雙相波手動(dòng)除顫器的使用 手動(dòng)除顫器根據(jù)其產(chǎn)生的電流形式分為單相波去 顫器和雙相波去顫器（見上圖） 。前者僅給予一個(gè)正向電流使心肌去 極化，后者不但給

9、予一正向電流使心肌去極化， 同時(shí)給予一負(fù)向電流 促進(jìn)心肌復(fù)極。因此，后者去顫所需能量低于前者。 2005 年國(guó)際復(fù) 蘇指南建議單相波去顫器體外除顫 360J；雙相波去顫器可選用 200J; 2000 年國(guó)際復(fù)蘇指南曾經(jīng)建議持續(xù)電擊 3 次（第一次不成功立即實(shí) 施第 2、3 次），2005年新的指南強(qiáng)調(diào)胸外心臟按壓要盡可能不中斷， 電擊一次失敗者應(yīng)立即開始或者恢復(fù)胸外心臟按壓。 待 CPR完成 5 個(gè) 周期（每 30 次胸外心臟按壓 +2次人工通氣為一個(gè)周期）再去顫。5 如何實(shí)施人工呼吸胸外心臟按壓的部位， 速度和與呼吸配合的方 式答：人工呼吸將含一定量的氧氣送入肺部， 必須建立有效的循環(huán) 才能

10、將氧合血送達(dá)組織。 心臟停跳后， 建立人工循環(huán)的方法為胸外心臟按壓。 胸外心臟按壓部位為胸骨下半部， 操作者手掌下緣在劍突上2 橫指或者手掌上緣齊胸骨中點(diǎn)或者以雙乳頭連線為中心（見圖） 。 對(duì)正常身材成人，胸骨下壓深度為 45cm，身材小或高大者應(yīng)調(diào)整 下壓深度以觸及頸動(dòng)脈和股動(dòng)脈搏動(dòng)為標(biāo)準(zhǔn)； 胸外心臟按壓的頻率為 100次/ 分；胸外心臟按壓和放松的比例為 1:1 ，必須要有足夠的時(shí)間 讓胸廓完全會(huì)彈；在呼吸道未受到保護(hù)（未行氣管插管時(shí)）的人工通 氣必須與胸外心臟按壓相配合，避免誤吸。 單人操作時(shí)胸外心臟按 壓與通氣的比例為 30：2，即胸外心臟按壓 30 次暫停，在 2 次通氣 后，再繼續(xù)

11、按壓。雙人操作 15：2。下圖顯示胸外心臟按壓位置的確 定，胸外心臟按壓的手法和兩人配合 CPR的實(shí)施方法。胸外心臟按壓在復(fù)蘇期間維持腦組織等重要器官的關(guān)注十分重 要，因此 2005 年心肺復(fù)蘇指南強(qiáng)調(diào)胸外心臟按壓應(yīng)該： 用力壓（push hard ），快速壓（ push fast ）和不間斷壓（ no interruptions ）。所 有的搶救者必須牢記這三點(diǎn)。 氣管插管時(shí)僅在將氣管導(dǎo)管送入氣管的 最后 1-2 秒鐘才需要停止胸外心臟按壓。 當(dāng)一人操作時(shí)間過長(zhǎng)身體疲 勞后容易造成胸外心臟按壓的深度不夠或者頻率降低， 每2 分鐘最好 更換操作人員。換人動(dòng)作要迅速。6 請(qǐng)敘述高級(jí)生命支持之主要

12、內(nèi)容答：繼 BLS之后的高級(jí)生命支持內(nèi)容可總結(jié)為 A BBB CCC D。A: Airway: place airway device （氣管插管 ）B: Breathing: comfirmation airway device（確認(rèn)氣管導(dǎo)管位置）B: Breathing: secure airway device（固定氣管導(dǎo)管）B: Breathing: effective oxygenation（有效氧合）C: Circulation: establish IV access（建立靜脈通道）C:Circulation: identify rhythm（確認(rèn)心律）C: Circulatio

13、n: administer drugs for rhythm （復(fù)蘇藥物使 用）D: Differential diagnosis: identify reversible causes （尋 找心臟驟停原因）7 高級(jí)生命支持中如何控制氣道和實(shí)施呼吸支持答：氣管插管為高級(jí)氣道管理的首選措施，一旦氣管插管完成， 氣道受到有效保護(hù)， 胸外心臟按壓不再需要與人工呼吸配合。 從而增 加胸外心臟按壓得連續(xù)性，進(jìn)一步改善大腦灌注。（ 1）氣管插管的優(yōu)點(diǎn) a 維持氣道通暢； b 保護(hù)呼吸道，避免誤 吸 ; C 有效人工和通氣 ; d 清理呼吸道異物； e 給藥途徑； f 胸外心 臟按壓不再被中斷（ 2）氣管

14、插管的注意事項(xiàng) 在 ACLS 中，要求氣管插管的速度和 準(zhǔn)確性均較高，因此一般應(yīng)由技術(shù)熟練的醫(yī)生實(shí)施。即使這樣，技術(shù) 熟練的麻醉醫(yī)生有時(shí)也會(huì)遇到困難， 此時(shí)如果呼吸道通暢， 可以恢復(fù) mask-valve-bag 通氣，不能因?yàn)槠鞴俨骞艿⒄` CPR。（3）確認(rèn)氣管導(dǎo)管位置 同任何時(shí)候?qū)嵤夤懿骞芤粯樱?完成之 后必須仔細(xì)確認(rèn)氣管導(dǎo)管在氣管內(nèi)并且深度合適。 確認(rèn)氣管導(dǎo)管位置 一般采用綜合判斷方法： 呼氣時(shí)氣管壁有霧氣凝結(jié)， 通氣時(shí)胸廓起伏， 聽診雙肺呼吸音清晰， 上腹部聽診呼吸音明顯低于雙肺呼吸音， 且無 氣過水聲。呼出氣 CO2 監(jiān)測(cè)為更為客觀的指標(biāo)。但在心臟驟停時(shí)， 組織的灌注差， CO2產(chǎn)

15、生和排出均降低。 CO2 監(jiān)測(cè)數(shù)值往往偏低。有 人發(fā)明了氣管導(dǎo)管誤插食道的檢測(cè)設(shè)備（ Esopageal Detertor ），其 敏感性和特異性有限，只能作為諸多判斷標(biāo)準(zhǔn)之一。（4）固定氣管導(dǎo)管 氣管導(dǎo)管已經(jīng)確認(rèn)位置正確以后， 必須立即 固定氣管導(dǎo)管， 避免滑落出氣管或者插入一側(cè)支氣管。 最好有人記錄 下導(dǎo)管的深度，以便隨時(shí)核實(shí)檢查。固定的方法國(guó)內(nèi)多采用膠布粘貼。（5）氣管插管完成后連接通氣設(shè)備，并注意觀察通氣和氧合狀 況。通氣設(shè)備可以為簡(jiǎn)易呼吸囊，復(fù)蘇器，麻醉呼吸機(jī)或呼吸機(jī)。 8 請(qǐng)敘訴高級(jí)生命支持中常用心肺復(fù)蘇藥物及其應(yīng)用答：第一次胸外電去顫失敗，應(yīng)當(dāng)考慮使用心肺復(fù)蘇藥物。這類 藥物收縮

16、外周血管， 提高冠狀動(dòng)脈和腦灌注壓， 促進(jìn)心臟復(fù)跳和保護(hù) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)。 抗心律失常藥物增加心肌室顫閾值。 主要藥物類型如 下：（1）血管加壓藥物腎上腺素 主要利用其 （ 受體興奮作用，強(qiáng)烈收縮外周血管。為 Asystole 和 PEA 的首選治療方案。 Pulseless VT 及 VF首選除顫不 成功后，靜脈推注腎上腺素后心臟按壓 30 S 左右，再去顫，尤其在 室顫波較纖細(xì)時(shí)應(yīng)采用此方法。腎上腺素可 3-5min 重復(fù)注射。目前 沒有臨床病人資料顯示大劑量腎上腺素使用的好處。 腎上腺素常用劑 量 1mg, 如果有中心靜脈通道，通過中心靜脈注射。否則可從外周靜 脈注射。 靜脈通道為建立和建

17、立有困難者， 以 3-10 倍的劑量生理鹽 水稀釋成 5-10ml 通過氣管導(dǎo)管途徑給予。小兒沒有沒有建立靜脈通 道時(shí)，可骨髓腔內(nèi)注射。注射部位通常選擇脛骨上端。血管加壓素 通過刺激平滑肌 V1 受體強(qiáng)烈收縮外周血管。 使用方 法 40u 靜脈注射。臨床有時(shí)代替腎上腺素使用，但只需用一次，不 重復(fù)使用。目前沒有臨床病人資料顯示其優(yōu)于腎上腺素。（2）抗心律失常藥物胺碘酮 阻滯鈉、鉀和鈣通道及 （ 和（腎上腺素能受體，提高心肌 興奮閾值。適用于頑固性 VF和不穩(wěn)定性 VT， 300mg 稀釋后緩慢靜 脈注射。一次注射無效時(shí)，可再給予 150mg。以后持續(xù)滴注 1mg/min 6h , 然后減量至

18、/min ，一日最大劑量 2 g 。利多卡因 增加 VF 閾值，沒有胺碘酮時(shí)應(yīng)用，已經(jīng)使用胺碘酮 者不再用。首劑： kg （稀釋為 % 靜脈緩慢推注）。5 to 10 分鐘內(nèi)可 再用 。在一個(gè)小時(shí)的使用總量小于 300mg。維持劑量 1-4mg/min 。鎂劑 在低鎂血癥和尖端扭轉(zhuǎn)性室速 （Torsades de pointes ） 時(shí) 使用。硫酸鎂 1-2g 稀釋至 50-100ml 5% GS 5-10min 內(nèi)注射 , 以后 持續(xù)滴注 -1gh 。9 高級(jí)生命支持中要求尋找心跳驟停的原因，常見原因是什么答：氧氣是維持細(xì)胞正常生命功能的基本物質(zhì)。 而滿足機(jī)體各器 官氧供的基本條件要求大氣中

19、有足夠的氧氣濃度； 氧氣經(jīng)過肺組織與 血液進(jìn)行正常氧氣交換； 足夠的血容量和血紅蛋白提供一定的血氧含 量；良好心泵功能和完整的循環(huán)系統(tǒng)將含氧血運(yùn)輸至組織器官， 細(xì)胞 正常攝取氧氣。如下圖所示，在氧氣運(yùn)輸?shù)母鱾€(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生障礙，嚴(yán)重 者均將導(dǎo)致重要器官的缺血缺氧， 作為重要器官之一的心臟一旦嚴(yán)重 缺氧，即發(fā)生心臟驟停。有人將導(dǎo)致心臟驟停的常見原因總結(jié)為 6“H”和 6“T”：Hypoxia （缺 O2）Hydrogen ion-Acidosis （ 酸中毒 ）Hypokalemia/Hyperkalemia and other electrolytes 鉀血癥 / 高鉀血癥及其它的電解質(zhì)異常）Hyp

20、othermia/hyperthermia （低溫 / 體溫過高）Hypovolemia （低血容量）Hypoglycemia/Hyperglycemia （低血糖 / 高血糖）Trama （ 外傷 ）Tablets （藥物）Tamponade（心包填塞）Thrombosis-pulmonary （肺栓塞）Thrombosis-coronary （冠狀血管栓塞）Tension-pneumothorax, asthma （氣胸，哮喘）10 室顫或者無脈性室性心動(dòng)過速的復(fù)蘇流程答：室顫和無脈性室性心動(dòng)過速的心電圖表現(xiàn)如圖：第一次 去顫CPR 2min 檢查脈搏腎上腺素 1mg 第二次去顫CPR 2

21、min, 檢查脈搏胺碘酮 300mg第三次去顫CPR 2min, 檢查脈搏第四次去顫根據(jù) 2005年心肺復(fù)蘇指南 , CPR、藥物和電擊去顫的順序如圖所 示：在大多數(shù)情況下，去顫器不太可能立即準(zhǔn)備好，這就需要先行 2 分鐘 CPR( 5 個(gè)胸外心臟按壓和人工呼吸周期)再去顫。每次去顫不 是立即檢查脈搏， 而是恢復(fù) CPR, 在 CPR 期間給予心肺復(fù)蘇藥物。 即 使心電圖顯示去顫成功，還需繼續(xù) 2 分鐘的 CPR，成功檢查到脈搏后 才能停止胸外心臟按壓。 在第二次去顫不成功時(shí)， 可考慮使用抗心率 失常藥物，胺碘酮和利多卡因均可用。11 無脈性電活動(dòng)( Pulseless electrical

22、activity ， PEA)和心 電活動(dòng)完全停止( Asystole )的復(fù)蘇流程立即開始 CPR持續(xù) 5 個(gè)周期，檢查脈搏搏動(dòng)。繼續(xù) CPR。每 3-5min, 靜脈或者骨髓注射腎上腺素 1mg。首次或者第二次腎 上腺素可用血管加壓素代替， 40 U 靜脈或者骨髓注射。無脈性電活動(dòng)心率過慢時(shí)，靜脈或者骨髓注射阿托品 1mg, 3-5 分鐘可重復(fù)使用直至給藥達(dá) 3 次PEA 和 Asystole 多由于全身性原因所導(dǎo)致，只有糾正心跳驟停 的誘因后，心肺復(fù)蘇才有成功可能。麻醉期間心跳驟停的原因除 了考慮“ 6H”和“ 6T”外，若按“ COVERAB”C的順序檢查，能發(fā) 現(xiàn) 95%的誘因。C:

23、 Circulation （循環(huán)）Colour （顏色）O: Oxygen （氧）V: Ventilation （通氣）Vaporizer （揮發(fā)灌）E: Endotracheal tube （氣管道管）Elimination （排除機(jī)器故障）R: Review Monitors （檢查監(jiān)護(hù)儀）Review Equipment （檢查儀器設(shè) 備）A : Airway （ （氣道）B: Breathing （呼吸）C: Circulation （循環(huán)）D: Drugs （ 藥物）12 小兒心肺復(fù)蘇的特點(diǎn)答：對(duì)目擊心跳驟停立即開始 CPR和電去顫。 CPR時(shí)先做人工呼 吸 5 次，再開始胸外心臟按

24、壓。胸外心臟按壓的方式見圖。胸外心臟按壓與呼吸囊面罩通氣的比例： 30： 2 （一人搶救）， 15：2 （二人配合）。胸外心臟按壓的次數(shù)為 100 次/分。電擊去顫 8 歲以上（大于 25kg）可用成人自動(dòng)去顫器。 1-8 歲應(yīng) 用小兒專用自動(dòng)去顫器。手動(dòng)去顫器能量 4 J/kg（ 單相波和雙相搏一 只） 。去顫一次，立即恢復(fù) CPR 5個(gè)周期。心肺復(fù)蘇藥物首選腎上腺素 10 g/kg, 靜脈或者骨髓腔內(nèi)注射。 不推 jian 使用血管加壓素。氣管內(nèi)給藥：腎上腺素 100 g/kg ，利 多卡因 2-3mg/kg, 阿托品 3010 g/kg 。13 心肺復(fù)蘇后處理原則答：心肺復(fù)蘇后意識(shí)未迅速

25、恢復(fù)者應(yīng)立即降溫： 32-34 C 持續(xù) 12-24 小時(shí)。適度鎮(zhèn)靜，避免寒顫增加機(jī)體耗氧量。血管活性藥物維 持心臟功能和足夠的腦灌注壓； 恰當(dāng)處理心律失常。 維持正常 CO2分 壓，避免過度通氣。維持正常血糖濃度。參考文獻(xiàn)1. Ecc Committee,2005 American Heart AssociationGuidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation, 2005. 112(24 Suppl): p. IV1-203.2. American Hea

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