護(hù)理管理查房.doc

1、。今天進(jìn)行本月的護(hù)理管理查房，查房的內(nèi)容是護(hù)理文件書寫規(guī)范與管理， 護(hù)理文件是護(hù)理人員對病人的病情觀察和實施護(hù)理措施的原始文字記載， 無論在臨床醫(yī)療與護(hù)理、 護(hù)理科研與教學(xué)、護(hù)理管理及法律上均有重要價值?，F(xiàn)在由李小燕為大家提出我們護(hù)理文件書寫中所存在的問題及整改措施。1、體溫單上生命體征不完善、入院時間未及時錄入：體溫單記錄的是病人從入院起，觀察病人體溫，脈搏，呼吸及血壓、大小便、出入量記錄的重要護(hù)理文件之一，通過曲線記錄了解病情的變化與轉(zhuǎn)歸，為預(yù)防、治療和護(hù)理提供重要依據(jù)。措施：我們應(yīng)定時為病人測量生命體征，觀察病人大小便情況，記錄24 小時出入量，并準(zhǔn)確，有效的錄入體溫單上。如發(fā)現(xiàn)有未測血

2、壓，未記錄的，發(fā)現(xiàn)一次，罰款20 元。2、醫(yī)囑單執(zhí)行后未及時簽名：特別是臨時醫(yī)囑，經(jīng)常發(fā)現(xiàn)有抽血后沒簽名的，將病人做檢查的單子發(fā)給病人了，也未簽名，有時臨時加液后也未及時簽名。長期執(zhí)行單上用藥、做護(hù)理后也未及時簽名。措施：我們?yōu)椴∪顺檠l(fā)檢查單后應(yīng)及時簽名，這樣有利于有效掌握病人檢查情況及查看結(jié)果，防止病人漏檢查或檢查后無結(jié)果送回，便于查找。為病人用藥后也應(yīng)及時簽名，防止給病人漏用藥， 影響治療效果。 如發(fā)現(xiàn)有抽血或發(fā)了檢查單未簽名的，一次罰款20 元，用藥未簽名的一次罰款20 元。3、護(hù)理記錄單字跡不清的，潦草，有涂改：護(hù)理記錄精選資料，歡迎下載。是準(zhǔn)確記錄病人體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志

3、、瞳孔、出入液量、用藥、病情動態(tài)、給予的各種檢查、治療和護(hù)理措施及其效果的重要護(hù)理文件，有的護(hù)理人員字跡潦草，不認(rèn)識，無法準(zhǔn)確了解病人病情變化情況。措施：護(hù)理記錄應(yīng)通順、 完整、簡練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔， 不得隨意涂改，如在書寫過程中出現(xiàn)錯字，應(yīng)用原色筆在錯字字體上劃雙橫線并簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 對于字跡潦草者應(yīng)叫他練習(xí)寫字， 如仍未改善，一次罰款 50 元，并繼續(xù)練習(xí)寫字；對于隨意刮、涂改者，一次罰款 20 元。4 、交接班報告書寫不規(guī)范： 交班記錄是由值班護(hù)士把值班時間內(nèi)病人的病情動態(tài)、 治療和護(hù)理書寫成書面交班報告， 可以使下一班護(hù)士了解病人的身心狀況， 做到心中有數(shù)， 使護(hù)理工作能夠連續(xù)和有計劃的進(jìn)行。 有的護(hù)士不看重交班報告， 書寫潦草，隨意涂改，書寫內(nèi)容不全面，沒有交接出重點。措施：交接班報告也是護(hù)理文件中的重要一部份，與護(hù)理記錄單一樣，不得隨意修改，涂改，內(nèi)容也要全面、正確、重點突出、簡明扼要，有連貫性，以利于系統(tǒng)的觀察病情。如有發(fā)現(xiàn)交接班報告仍不