2020版美國(guó)靜脈論壇血管、靜脈學(xué)會(huì)、血管醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南：下肢淺靜脈治療術(shù)后的加壓療法（完整版）

1、2020版美國(guó)靜脈論壇血管、夕卜科、靜脈學(xué)會(huì)、血管醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指 南：下肢注靜脈治療術(shù)后的加壓療法(全文)一、指南的由來(lái)下肢淺靜脈治療術(shù)后應(yīng)用壓力治療的方式是幾代血管外科醫(yī)師多年臨 床經(jīng)驗(yàn)積累所得,現(xiàn)主要應(yīng)用于大隱靜脈剝脫術(shù)、下肢靜脈點(diǎn)狀剝脫術(shù)及 靜脈硬化治療等。目前單就靜脈硬化治療而言，術(shù)后壓力治療的推薦也是 基于相關(guān)文獻(xiàn)及實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證1，但對(duì)于其他術(shù)式，尤其是對(duì)于大隱靜脈的熱 消融術(shù)，目前還沒(méi)有形成規(guī)范統(tǒng)一的建議，這也使得當(dāng)前的壓力治療具有 很大的臨床差異性。美國(guó)靜脈論壇(American Venous Forum , AVF )組織及成立下肢 靜脈術(shù)后壓力治療臨床實(shí)踐指南委員會(huì)，制定本實(shí)

2、踐指南。二、指南制訂流程本指南編寫小組由AVF委員會(huì)任命,成員來(lái)自美國(guó)血管外科協(xié)會(huì) (Society for Vascular Surgery , SVS )、美國(guó)血管外科學(xué)會(huì)、美國(guó)靜脈 學(xué)會(huì)和國(guó)際靜脈聯(lián)盟等；該小組通過(guò)檢索在MEDLINE、Embase. Cochrane Library, Scopus、Google Scholar. Ovid 數(shù)據(jù)庫(kù)中公開(kāi)發(fā)表 的相關(guān)文獻(xiàn),關(guān)鍵詞包括下肢靜脈彈力襪加壓繃帶加壓加壓療法 H硬化療法M靜脈手術(shù)”高位結(jié)扎術(shù)”靜脈剝脫術(shù)”靜脈點(diǎn)狀剝脫術(shù)和H 靜脈消融等，并對(duì)納入文章的參考文獻(xiàn)、指南以及可能相關(guān)的引文進(jìn)行初 步篩選，后再交由具備相關(guān)專業(yè)知識(shí)的小組成員

3、審閱以免遺漏,最終其每 篇文獻(xiàn)均由3位小組成員進(jìn)行獨(dú)立審核和分級(jí)。在整個(gè)評(píng)審過(guò)程中，嚴(yán)格按照推薦分級(jí)的評(píng)價(jià)、制訂與評(píng)估系統(tǒng)(grading of recommendations assessment , development , and evaluation , GRADE )進(jìn)行證據(jù)等級(jí)和推薦強(qiáng)度評(píng)估2,3。GRADE系統(tǒng) 將證據(jù)質(zhì)量分為高中低和極低4個(gè)等級(jí)，推薦強(qiáng)度分為強(qiáng)推薦 和弱推薦2個(gè)等級(jí)。本指南編寫人員使用我們推薦一詞來(lái)表示強(qiáng)推薦, 而對(duì)于弱推薦,則使用我們建議。按照以往AVF指南的方法，當(dāng)缺乏證 據(jù)或沒(méi)有可替代的建議時(shí)，該建議被標(biāo)記為最佳實(shí)踐。如表1所列。 1 V TW：*： 4

4、；C GK 的筲級(jí)ezIAftfi.rzZffn4； q WH rct 碣尢的兀MllillKIII火去 販Mi況F的大直飲做備IBIl/ ft tfjkc i M 集布一ML方注乍MMM.M 慮妁嬉不能*的)弋q蒲儕立 的計(jì)曲汗知塔次少 軌悄況F的丈勿熬電広IC來(lái)料梅擰抵厲膩吒II分段第” 餌r伐鬥更a威艸曲瓦嘉講fftX.看繪燉更ft S RCTN電加嗒為冷松aamx.is冷度u命仰備說(shuō) *)住連可絵2“所加142B欽JTj殂口曲如杷離曲赫n.jiikrr上的偵略稠的)WU-KMflE祥乩 miKMIK, & ffwK低戍 1 備衣aueh 閥 la jusetwn1 *的的他怦代方玄叫伍

5、見(jiàn)令 ftm各非限Crandniniwdaim訕cd inti .WHlMWiXC*4 V h :Gtn MI G. C)mi(Mnun O Ibuniann MH c al (Wdinof rrcon cIumc1 fiwdrfbm?*何pm frtMn an AimjRvm Col oCCbwt 111urian30 mmHg的壓力6。 壓力繃帶的主要優(yōu)點(diǎn)是其在站立和行走時(shí)可提供更高的壓力,而在靜息時(shí) 相對(duì)壓力會(huì)降低7,在步行過(guò)程中間歇性壓力變化與間歇性氣壓泵相當(dāng)， 但后者對(duì)下肢血流動(dòng)力學(xué)影響要比繃帶更為明顯；主要缺點(diǎn)是使用過(guò)程中 繃帶太易松散或由于消腫后壓力下降而引起繃帶松動(dòng)。彈力襪是目

6、前臨床壓力治療的最常用形式。與壓力繃帶相比，彈力襪 的主要缺點(diǎn)是當(dāng)站立和行走時(shí)，它們產(chǎn)生的壓力變化較小。因此，就其血 流動(dòng)力學(xué)影響而言，其療效相對(duì)較差。然而，與無(wú)壓力治療相比，彈力襪 可以有效地減輕肢體水腫和疼痛8,9,并且似乎具有抗炎作用10。四、壓力治療梯度在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中,淺靜脈術(shù)后壓迫的主要目的是保持被治療的靜脈處于 關(guān)閉狀態(tài),以預(yù)防血栓形成和血管再通門。為達(dá)到這一目標(biāo)，外部施加 的壓力應(yīng)超過(guò)靜脈壓力，而靜脈壓力主要取決于靜脈所處身體位置,大約 相當(dāng)于測(cè)量點(diǎn)和右心之間的高度。所以當(dāng)患者平躺時(shí)，下肢靜脈的壓力非 常低，通過(guò)磁共振成像證實(shí)，在此位置,10 mmHg的壓力即可壓扁大 隱靜脈。然而

7、當(dāng)患者處于坐姿或站姿時(shí),則需要更大的壓力來(lái)壓扁下肢靜 脈。在超聲和磁共振成像的觀察結(jié)果顯示,在站立姿勢(shì)下,小腿段需大于 50 mmHg壓力、大腿段需大于30-40 mmHg的壓力壓閉淺靜脈。非彈 性壓力材料需要專業(yè)人員施用,方可提高療效。近期開(kāi)展的一些t匕較不同 壓力裝置的硏究多建議在手術(shù)后的最初幾天內(nèi)以壓力繃帶作為首選壓力 治療方式，但硏究局限性在于未提及其中的有效壓力。通過(guò)加壓包扎的方式，患者即使是使用彈力襪，也可以具備良好的有 效壓九 這種加壓方式可以是偏心的12,13、同心的14或是切向位的包 扎15,16。而在患者進(jìn)行淺靜脈切除術(shù)后,壓力治療中壓力梯度（遠(yuǎn)端到 近端的壓力逐漸降低）的

8、概念并不重要,甚至可以考慮使用不包足部的繃 帶,以促進(jìn)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)和行走,防止未受壓部位出現(xiàn)水腫17。五、壓力治療依從性壓力治療的一個(gè)主要問(wèn)題是患者的依從性差,尤其是在長(zhǎng)期壓力治療 計(jì)劃中，患者的主要問(wèn)題是穿脫彈力襪過(guò)程困難,彈力襪或固定繃帶從腿 上滑脫以及長(zhǎng)期佩戴帶來(lái)的衛(wèi)生問(wèn)題18。鼓勵(lì)患者堅(jiān)持和改善依從性的 最好辦法就是告知患者壓力治療能緩解術(shù)后疼痛癥狀并利于手術(shù)效果。6. 指南內(nèi)容（一）指南1 隱靜脈熱消融或剝脫術(shù)后是否壓力治療扌旨南內(nèi)容：（1 ）隱靜脈熱消融或剝脫術(shù)后的加壓治療。建議在手術(shù)或 熱消融術(shù)后使用彈性長(zhǎng)襪或敷料加壓消除靜脈曲張?！痉旨?jí)：2C】（2 ）隱靜脈熱消融或錄僦術(shù)后加壓治

9、療的壓力。如果要在大隱靜脈的 消融或外科術(shù)后使用加壓敷料，則必須提供大于20 mmHg的壓力，并且 偏心性加壓在消融或外科術(shù)后靜脈區(qū)域，才能最大程度上減輕術(shù)后疼痛。【分級(jí)：2B】扌旨南 1 共確定了 13 篇相關(guān)出版物 1 乙 13,19,20,21,2乙23,24,25,26,27,28,29 :1 篇系統(tǒng)綜述19 ,2 篇其他 小組制定的指南20,21 ,10篇論文（9篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) 12,13,22,23,24,25,26,27,29和1篇病例對(duì)照研究28）。大多數(shù)術(shù)者通 常建議對(duì)靜脈曲張手術(shù)或熱消融后行加壓治療,認(rèn)為患者將從中受益。在 已發(fā)表的硏究中，硏究人員并未測(cè)試加壓是否有益,而僅

10、測(cè)試了手術(shù)后應(yīng) 保持的不同程度的加壓。在先前發(fā)布的兩個(gè)指南中也有類似的發(fā)現(xiàn)。歐洲 血管外科手術(shù)學(xué)會(huì)在指南中提出：建議在淺靜脈手術(shù)、腔內(nèi)消融和硬化治 療后進(jìn)行術(shù)后加壓治療。20英國(guó)國(guó)家醫(yī)療與保健研究院在指南中提出： 由于沒(méi)有令人信服的證據(jù)，指南制定小組認(rèn)為他們不能提出建議，然而有 些患者確實(shí)從壓力治療中受益，考慮到壓力治療的費(fèi)用，指南制定小組不 建議長(zhǎng)期使用（不超過(guò)7 d ）。H 21基于上述內(nèi)容,任何試圖回答壓力治療是否真正讓患者受益的答案都 應(yīng)視為推測(cè)性質(zhì)。但是，我們建議不要草率地拒絕靜脈消融或剝離術(shù)后進(jìn) 行加壓治療。從目前整體證據(jù)來(lái)看，可以得出術(shù)后有壓力治療總比沒(méi)有好。 所以該委員會(huì)的建議

11、如下：在可能的情況下，在手術(shù)或熱消融術(shù)后應(yīng)采用 加壓（彈力襪或繃帶）以消除靜脈曲張?！痉旨?jí)：2C】5項(xiàng)硏究探討了大隱靜脈結(jié)扎、剝脫或熱消融后壓力治療的壓力強(qiáng)度 和加壓方式12,13,23,25,28。其中4項(xiàng)，共237名患者,比較了不同加 壓方式和不同壓力強(qiáng)度的預(yù)后13,23,25,28。第5項(xiàng)研究比較了 200例患 者在靜脈消融后使用不同加壓方式的預(yù)后12。通過(guò)使用各種強(qiáng)度不同的 彈力襪、壓力繃帶、偏心泡沬墊或散裝敷料來(lái)實(shí)現(xiàn)壓迫術(shù)后大隱靜脈 的方式研究/有3項(xiàng)硏究13,25,28報(bào)告了不同方式的壓迫壓力（壓力范 圍從18 mmHg到100 mmHg ）,隨訪內(nèi)容包括術(shù)后7 d的疼痛,水腫，

12、并發(fā)癥（血W、敷料出血、皮膚刺激、靜脈炎和深靜脈血栓形成）和生活 質(zhì)量。在所有5項(xiàng)硏究中對(duì)疼痛都進(jìn)行了評(píng)估，其中3項(xiàng)口25,28對(duì)各 種術(shù)后并發(fā)癥以及生活質(zhì)量進(jìn)行了評(píng)估。這些研究最一致的發(fā)現(xiàn)就是，與 較低水平的壓力治療相比，較高水平的壓力治療患者在7d后疼痛減輕較 多。其中1項(xiàng)單中心研究中25 ,88名接受各種剝脫手術(shù)的患者被隨機(jī)分 為低（18-21 mmHg ）和中（23-32 mmHg ）壓力治療組，每天8 h 持續(xù)6周。在第1周和第6周進(jìn)行了隨訪,內(nèi)容包括一份問(wèn)卷、臨床檢查、 水腫及雙側(cè)靜脈炎的超聲評(píng)估。與低壓力組相比，中壓力組在1周后的疼 痛、束縛感、不適和水腫較少。在第6周時(shí)，盡管中

13、壓力組仍然可以減輕 疼痛，但在束縛感、不適或浮腫方面不再有任何差異，作者得出的結(jié)論是, 在術(shù)后早期（1周）內(nèi)，較高壓力治療優(yōu)于低壓力組。2項(xiàng)研究13,28評(píng)估了彈力襪和偏心性包扎在大隱靜脈結(jié)扌LW剝離 患者術(shù)后的效果，歐洲3個(gè)中心進(jìn)行的病例對(duì)照硏究中，有36例患者術(shù) 后使用帶有大腿段護(hù)墊的彈力襪，另17例患者僅接受常規(guī)彈力襪治療。 在術(shù)后第3天,與單純彈力襪組相比z護(hù)墊組通過(guò)視覺(jué)模擬量表（VAS ） 測(cè)得的疼痛明顯減輕（31 vs 19; P1Z4.O5 ）,12項(xiàng)短期健康生活質(zhì)量問(wèn) 卷調(diào)查得分在長(zhǎng)襪和護(hù)墊組中也顯示出明顯差異，而與單獨(dú)組相比，護(hù)墊 組總體疼痛減少了 49% ,不良事件沒(méi)有差異

14、。在第2項(xiàng)隱靜脈剝脫術(shù)后 使用偏心性包扎的硏究中，將54例患者隨機(jī)分為3組：第1組，僅彈力 襪（踝部23 32 mmHg ）;第2組，彈力襪和繃帶（Porelast,Panelast;L &R ,德國(guó)Rengsdorf ）;第3組，大腿大隱靜脈部位有偏心性護(hù)墊的 彈力襪。所有患者術(shù)后穿戴7 d,隨訪內(nèi)容包括壓力（仰臥和站立，第1 天和第7天），第7天的嚴(yán)重不良反應(yīng)（VAS疼痛評(píng)分6 ,廣泛的血腫、 繃帶流血、淺靜脈血栓形成或深靜脈血栓形成）,輕微不良反應(yīng)（VAS評(píng) 分3 5 ,不適、皮膚刺激），和術(shù)后第7天的超聲檢查結(jié)果。與第1組 及第2組相比,第3組測(cè)得壓力更高;第1組中患者存在最多嚴(yán)重不良

15、事 件，第3組存在最多的輕微不良事件（皮膚刺激），整個(gè)研究中患者都未 發(fā)生下肢深靜脈血栓。所以該作者得出的結(jié)論是雖然偏心性包扎會(huì)因護(hù)墊 導(dǎo)致更多的皮膚刺激，但較高的壓力能帶來(lái)更多收益13。在1項(xiàng)單中心大隱靜脈腔內(nèi)激光消融的研究中，有200名受試者被隨 機(jī)分配到彈力襪組（35 mmHg ）與彈力襪加偏心加壓組（彈力襪局部 有棉塊直接在消融的靜脈上額外加壓）。使用VAS疼痛評(píng)分（0 :無(wú)疼痛; 10 :最大疼痛）。結(jié)果表明，額外加壓組的患者在7 d時(shí)疼痛明顯減輕（額 外組疼痛評(píng)分為1.4 ,而對(duì)照組疼痛評(píng)分為4.9 ）。作者得出的結(jié)論是，在 受治療的靜脈上直接進(jìn)行額外集中式偏心加壓可以大大減輕術(shù)后

16、疼痛 12。在第5項(xiàng)硏究中，Bond等23研究了 3種不同的彈力襪TED （Cardinal Health , Waukegan Jll ） # Medi-Tech（ Danbury zConn ）, Panelast對(duì)48例高位結(jié)扌閑剝脫患者的術(shù)后疼痛的影響。每位患者隨機(jī) 分配到3種彈力襪中的一種。術(shù)后1周，使用任何襪子在疼痛評(píng)分上均無(wú) 明顯差異。由于該硏究樣本量小，缺乏雙盲和隨機(jī)性,缺乏抗壓強(qiáng)度的數(shù) 據(jù)，因此硏究的整體質(zhì)量不足。但總的來(lái)說(shuō)，他們認(rèn)為使用壓力治療和偏 心壓迫，可以減少靜脈手術(shù)或熱消融術(shù)后7d內(nèi)的疼痛。（二）指南2 隱靜脈熱消融或剝脫術(shù)后加壓治療的持續(xù)時(shí)間指南內(nèi)容：目前沒(méi)有明確

17、相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，我們推薦以患者癥狀及 臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)來(lái)確定治療后進(jìn)行加壓療法的持續(xù)時(shí)間?！咀罴褜?shí)踐】扌旨南2共納入了 8項(xiàng)相關(guān)硏究21,22,25,26,27,30,31,32 : 1篇指南 21 , 4項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)22,25,26,27和3項(xiàng)非隨機(jī)臨床觀察30,31,32,込34,35。所有研究均未得出最佳的加壓治療時(shí)間。1項(xiàng)研究比較了大隱靜脈射頻消融術(shù)后加壓治療4 h與72 h的結(jié)果 22。該項(xiàng)包括101位患者的試驗(yàn),排除了 CEAP分級(jí)C5和C6期、雙 側(cè)射頻消融、小隱靜脈消融以及不愿意壓力治療的患者。硏究表明，加壓 治療時(shí)間較短的患者，腿部消腫較好及并發(fā)癥發(fā)生率較低,兩組之間的術(shù) 后

18、疼痛和完全康復(fù)的時(shí)間沒(méi)有差異。硏究結(jié)論是短時(shí)間使用彈力襪并不比 長(zhǎng)時(shí)間的差，但這項(xiàng)硏究沒(méi)有注明有無(wú)患者伴有深靜脈功能不全。1項(xiàng)針對(duì)109例患者的靜脈激光消融硏究（排除了深靜脈功能不全、 靜脈潰瘍、多發(fā)靜脈功能障礙、抗凝治療和靜脈切除術(shù)后的患者），比較 了術(shù)后加壓治療2 d與7 d的結(jié)果。研究中的所有患者均接受了 810 nm 裸光纖的激光治療。術(shù)后1周時(shí),7d組疼痛評(píng)分，肢體功能障礙和生活 質(zhì)量有顯著優(yōu)勢(shì),但優(yōu)勢(shì)在術(shù)后6周后消失。兩組之間大隱靜脈閉合率沒(méi) 有差異。作者認(rèn)為術(shù)后48 h后患者可酌情決定是否繼續(xù)使用彈力襪27。 在另一項(xiàng)使用810 nm激光消融的硏究中，術(shù)后使用2030 mmHg彈

19、 力襪1周，術(shù)后1個(gè)月42%的患者曲張靜脈完全消失,56%的患者曲張 靜脈有所改善，未見(jiàn)并發(fā)癥30。另一項(xiàng)使用了 1 470 nm激光的硏究（排 除大隱靜脈、小隱靜脈和深靜脈功能不全、深靜脈血栓、高凝狀態(tài)、一般 健康狀況不佳、靜脈瘤直徑2 cm、靜脈過(guò)度迂曲、足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失、 無(wú)法行走或懷孕及哺乳期者），結(jié)果顯示短期閉合率為99% ,中期為 100%。最常見(jiàn)的并發(fā)癥是局部硬結(jié)或腫脹（13%），無(wú)深靜脈血栓或肺 栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。臨床嚴(yán)重程度評(píng)分（VCSS ）明顯降低。在這項(xiàng)硏究 中，患者術(shù)后24 h內(nèi)使用壓力繃帶包扎，然后在4周內(nèi)使用彈力襪（20 30 mmHg ）,盡管沒(méi)有對(duì)照組，但該硏究

20、報(bào)告顯示,4周的壓力治療患 者耐受性及效果均佳31。夕卜科手術(shù)后（靜脈剝脫和結(jié)扎），壓力治療的時(shí)間也做了相應(yīng)研究。 其中1項(xiàng)硏究隨訪了 104例大隱靜脈功能不全靜脈剝脫術(shù)后的患者（排除 了不能使用彈力襪、術(shù)前已經(jīng)使用彈力襪和下肢靜脈潰瘍的患者），但未 明確是否排除深靜脈功能不全的患者。患者分為2組，1組術(shù)后使用彈力 繃帶3 d ,另一組使用彈力繃帶3 d加彈力襪4周。術(shù)后4周加3 d發(fā)現(xiàn), 兩組之間肢體體積無(wú)明顯差異，3 d組患者復(fù)工時(shí)間更短。作者認(rèn)為,在 剝離術(shù)后3 d使用彈力繃帶包扎后，使用彈力襪并沒(méi)有更多好處26。在 項(xiàng)針對(duì)女性患者靜脈手術(shù)后壓力治療的硏究中發(fā)現(xiàn)了相反的結(jié)果，分為 低強(qiáng)度

21、組（18-21 mmHg ）與中強(qiáng)度組（23-32 mmHg ） z均使用彈 力襪加壓治療6周,在這項(xiàng)硏究包括大隱靜脈或小隱靜脈剝脫和結(jié)扎、屬 支切除術(shù)、穿通支結(jié)扎、復(fù)發(fā)靜脈的切除、隱股交界或隱胭交界的再次手 術(shù)等多種靜脈外科手術(shù)患者，但未說(shuō)明是否排除深靜脈功能不全患者。術(shù) 后1周，中強(qiáng)度組患者水腫評(píng)分降低,腫脹及不適感較輕。術(shù)后6周，兩 組沒(méi)有差異，術(shù)后1周或6周的并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)差異。因此作者得出結(jié)論, 在靜脈手術(shù)后進(jìn)行中等強(qiáng)度壓力治療是有優(yōu)勢(shì)的，因此推薦靜脈手術(shù)后壓 力治療25。最后,在一項(xiàng)對(duì)979例肢體進(jìn)行了靜脈曲張和靜脈功能不全手術(shù)的硏 究中，大多數(shù)患者接受的是靜脈消融術(shù)和旋切術(shù)36,

22、其中旋切加消融術(shù) 組VCSS可明顯改善優(yōu)于單純消融組。在這項(xiàng)研究中，所有患者在手術(shù)后 立即用加壓繃帶包扎，并鼓勵(lì)他們盡早下床活動(dòng)，術(shù)后至少要壓迫兩周， 后續(xù)壓迫時(shí)間由深靜脈功能狀態(tài)決定。英國(guó)國(guó)家醫(yī)療與保健硏究院的靜脈曲張指南在兩項(xiàng)硏究的基礎(chǔ)上說(shuō)明 了加壓治療持續(xù)時(shí)間的問(wèn)題,項(xiàng)硏究涉及泡沬硬化加壓與不加壓治療的 比較,另一項(xiàng)研究涉及靜脈手術(shù)加壓與不加壓治療的比較。該指南建議如 果在介入治療后使用加壓繃帶或彈力襪，請(qǐng)勿使用超過(guò)7 d。由于沒(méi)有令 人信服的證據(jù),指南小組未提出術(shù)后7d是否繼續(xù)使用壓力治療。共識(shí)是 根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)決定是否繼續(xù)壓力治療。但是，考慮到壓力治療的費(fèi)用，他 們不建議長(zhǎng)期使用?？梢?/p>

23、告知患者，在大多數(shù)情況下,他們穿著彈力襪可 恢復(fù)工作。因此,壓力治療的關(guān)鍵要依據(jù)靜脈功能不全的整體情況而定。對(duì)于僅 有淺靜脈反流的患者，可能根本不需要或者僅在術(shù)后幾小時(shí)或幾天需要壓 力治療,而對(duì)于嚴(yán)重的深靜脈功能不全和深靜脈反流患者，不僅術(shù)后短期 甚至更長(zhǎng)時(shí)間需要壓力治療。（三）指南3 硬化治療后的壓力治療扌旨南內(nèi)容：(1)硬化治療后的壓力治療。我們建議在硬化淺靜脈術(shù)后 立即進(jìn)行加壓治療,以提高治療的效果?！痉旨?jí)：2C】(2)硬化治療后的加壓持續(xù)時(shí)間。目前沒(méi)有明確相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)， 建議以最佳的臨床判斷來(lái)確定治療后進(jìn)行加壓療法的持續(xù)時(shí)間。最佳實(shí) 踐】扌旨南 3 共納入了 18 項(xiàng)相關(guān)硏究 34

24、,35,37,3&39,40,41,42,43,44,45,46,47,4&49,50,51,52 : 1 篇系統(tǒng)綜 述40 , 2篇指南51,52 , 1份問(wèn)卷調(diào)查50 , 2篇論文38,39 , 4項(xiàng)隨 機(jī)對(duì)照試驗(yàn)37,42,44,45和8項(xiàng)非隨機(jī)觀察硏究 34,35,41,43,46,47,48,49。所有研究在評(píng)估結(jié)果、壓力治療方式、壓力 治療時(shí)間、壓力強(qiáng)度方面均不一致。其中大多數(shù)的觀察性研究沒(méi)有對(duì)照組。 無(wú)一隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)在評(píng)估無(wú)癥狀美容需要者和有癥狀患者結(jié)果時(shí)使用同 樣的標(biāo)準(zhǔn)。大多數(shù)醫(yī)生主張?jiān)谟不委熀笫褂眉訅函煼āＨ欢?，加壓治療的持續(xù) 時(shí)間和程度仍有爭(zhēng)議。梯度加壓治療可降低深靜脈血

25、栓、水腫和淺靜脈炎 的風(fēng)險(xiǎn)；并且術(shù)后立即加壓可使治療后的靜脈關(guān)閉，進(jìn)而増強(qiáng)硬化效果并 減少血栓形成38。梯度加壓的生理效應(yīng)包括増加深靜脈血流，增多前列 壞素，增加局部毛細(xì)血管清除，以及增加纖溶酶原激活物的釋放等,能降 低靜脈的容量和壓力,減少可見(jiàn)的淺靜脈曲張,并減輕水腫和脂皮硬化癥 39。所有這些硏究都可證明慢性靜脈病患者硬化治療后使用壓力治療是 合理的。2013年，Cochrane的一項(xiàng)硏究對(duì)硬化治療后彈性加壓與傳統(tǒng)繃帶的 使用進(jìn)行了評(píng)估，得出的結(jié)論是，硬化治療后并沒(méi)有建議的標(biāo)準(zhǔn)加壓方法 40。其評(píng)估的加壓方式包括紗布繃帶、彈性繃帶和彈力襪。硏究表明提 高壓力水平可防止繃帶滑脫，但也會(huì)帶來(lái)明

26、顯不適感；壓力增加對(duì)淺表性 血栓靜脈炎的發(fā)生或皮膚色素沉著的發(fā)生率沒(méi)有差異。此外,壓力治療對(duì) 于曲張靜脈的消失沒(méi)有顯著影響。在一項(xiàng)針對(duì)100例原發(fā)性靜脈曲張患者（120例肢體）的前瞻性硏究 中，患者均使用聚多卡醇硬化劑進(jìn)行了治療，使用手法排空曲張靜脈后立 即注射的方式，術(shù)后在整個(gè)靜脈走行區(qū)域上放置長(zhǎng)條棉卷，再穿戴I級(jí)和 II級(jí)彈力襪41。該硏究顯示，所有接受治療的患者均獲得良好的硬化效 果。其中16例患者有輕微并發(fā)癥，包括3例需要微血栓切除的淺靜脈血 栓靜脈炎。這項(xiàng)硏究通過(guò)將棉卷用作壓力治療的額外加壓部分，肯定了偏 心壓迫在治療中的效果。另一項(xiàng)臨床隨機(jī)試驗(yàn)評(píng)估了 124例肢體，隨機(jī)分 為繃帶包

27、扎24 h或5 d。研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后14d ,血栓形成方面兩組并無(wú)明 顯差異42。Raj等43硏究了靜脈曲張?jiān)豢墒中g(shù)后彈力繃帶壓力持續(xù)時(shí)間 的問(wèn)題。他們建議在硬化治療后使用彈力繃帶6周。在8 h內(nèi)測(cè)量了這些 繃帶的壓力，結(jié)果表明不同的外科醫(yī)生使用繃帶包扎的壓力不盡相同。采 用偏心加壓包扎的方式時(shí)，初始?jí)毫^高，但包扎后壓力下降的速度大致 相同。Cochrane等53學(xué)者對(duì)比硬化治療后短期和長(zhǎng)期使用繃帶包扎的差 異，其中4項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)評(píng)估了硬化療法后壓迫的持續(xù)時(shí)間（短時(shí)間與標(biāo)準(zhǔn) 時(shí)間），硏究結(jié)果表明以下癥狀更適合短期使用繃帶:美容和癥狀改善54; 反復(fù)靜脈曲張55,56;靜脈炎、色素沉著、疼痛、水泡和

28、潰瘍等并發(fā)癥和 長(zhǎng)時(shí)間使用繃帶帶來(lái)的不適、滑脫、足部腫脹和繃帶材料引起的過(guò)敏 33,56。2項(xiàng)不同的硏究探討了彈力襪在硬化治療網(wǎng)狀靜脈和毛細(xì)血管擴(kuò)張中 的有效性和持續(xù)時(shí)間。Weiss等34硏究了 40例患者，其中30例接受壓 力治療，10例未接受。壓迫組由3個(gè)亞組組成，每組10個(gè)患者，分別接 受壓迫3 ds 1周或3周；分別在第1周、2周、6周、12周和24周時(shí) 評(píng)估患者的改善程度和并發(fā)癥。與對(duì)照組相比，所有3個(gè)壓迫亞組在第6 周時(shí)均顯示出明顯改善，但是接受連續(xù)壓迫3周的患者改善最大。就并發(fā) 癥而言，硬化治療后1周和3周壓迫組的色素沉著最少。在Kern等44 的另一項(xiàng)硏究中，100名女性患者被

29、隨機(jī)分配為術(shù)后使用彈力襪(23-32 mmHg ) 3周及術(shù)后無(wú)壓力治療組。比較患者滿意度以及由兩名專家雙盲 審閱評(píng)估治療前和治療后(平均術(shù)后52 d )照片，對(duì)比結(jié)果表明彈力襪組 癥狀改善明顯，硬化療效最優(yōu)。綜上,壓迫組對(duì)術(shù)后癥狀改善及療效均有 積極作用，但以連續(xù)3周的壓迫效果最佳;另外硬化治療后,壓迫組還顯 著減少皮膚色素沉著。另外兩項(xiàng)硏究比較了液體硬化治療后使用彈力襪和繃帶。第一個(gè)是 Scurr等45啲隨機(jī)臨床試驗(yàn),根據(jù)注射次數(shù)、治療的復(fù)雜性和患者滿意 度對(duì)療效進(jìn)行了評(píng)估，在使用彈力襪的患者中，注射156次，144次成功， 而繃帶組則為147次，成功117次；彈力襪組的淺靜脈炎和血栓形成

30、的 發(fā)生率較繃帶組更低。而Shouler和Runchman46單獨(dú)對(duì)彈力襪進(jìn)行的 第二項(xiàng)研究得出結(jié)論：如果要使用高筒彈力襪，則無(wú)需在硬化后進(jìn)行包扎。Nootheti等35比較了用I級(jí)( 20-30 mmHg )壓力壓迫3周與 級(jí)(30 40 mmHg )壓力壓迫1周對(duì)硬化治療的效果。這是一項(xiàng)小樣本 研究，共有29名患者接受了網(wǎng)狀靜脈和毛細(xì)血管擴(kuò)張靜脈的治療，一條 腿穿口級(jí)襪，為期1周，另一條腿穿I級(jí)襪，為期3周。I級(jí)分級(jí)壓迫3 周后，硬化治療后的色素沉著和瘀斑明顯減少。Fentem等47硏究了健康的志愿者，比較了使用大的扁平加壓墊與小 而窄的加壓墊進(jìn)行包扎的情況。不同的外科醫(yī)生獲得的壓迫效果不

31、盡相 同。但使用泡沫墊加壓均引起靜脈發(fā)生纖維性閉塞，同時(shí)這項(xiàng)研究也表明 術(shù)后需要測(cè)量繃帶下的實(shí)際壓力。些硏究質(zhì)疑硬化治療后是否需要加壓,項(xiàng)124例肢體術(shù)后24 h 包扎與5d包扎的對(duì)比隨機(jī)試驗(yàn)硏究了加壓包扎或彈力襪在泡沫硬化劑治 療中的有效性37。兩組淺表血栓性靜脈炎的發(fā)生率無(wú)差異,36項(xiàng)健康調(diào) 查從術(shù)后到2周的Buford疼痛評(píng)分或從術(shù)后到6周的變化均無(wú)顯著差異。 在兩個(gè)中心進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照硏究中，對(duì)60例大隱靜脈功能不全的患 者進(jìn)行了超聲引導(dǎo)下的泡沫硬化治療37。其中一組接受彈力襪(1520 mmHg )治療3周，另一組不進(jìn)行壓力治療，同時(shí)評(píng)估硬化的療效和并發(fā) 癥。在術(shù)后第14和28天，

32、由相關(guān)專家進(jìn)行了臨床癥狀和超聲評(píng)估，患者 還填寫了生活質(zhì)量問(wèn)卷并報(bào)告了滿意度得分。該研究發(fā)現(xiàn)，在治療效果、 并發(fā)癥、滿意度、癥狀和生活質(zhì)量得分方面，加壓組和對(duì)照組之間沒(méi)有差 異。因此該作者建議需要進(jìn)行進(jìn)一步的硏究,以評(píng)估壓力治療在硬化治療 后的作用。Thomasset等49設(shè)計(jì)了一個(gè)前瞻性的超聲弓|導(dǎo)泡沬硬化療法的大樣 本試驗(yàn)j平估了 126例接受了超聲引導(dǎo)下泡沬硬化治療大隱靜脈（n二75 ）, 小隱靜脈（n = 13）和隱靜脈屬支（n二9 ）的患者。該試驗(yàn)平均進(jìn)行了 3 個(gè)月的隨訪，并使用了超聲來(lái)評(píng)估目標(biāo)血管是否完全閉合。試驗(yàn)數(shù)據(jù)表明， 術(shù)后壓力冶療的依從性和性別是影響預(yù)后的重要因素。該硏究

33、中的患者均 在術(shù)后使用帶有泡沬墊的II級(jí)長(zhǎng)腿型彈力襪，佩戴泡沬墊1周，然后單獨(dú) 使用壓力襪5周，總共術(shù)后壓力治療6周。假設(shè)硬化治療后的壓迫可使靜脈壁相互附著，與腔內(nèi)硬化劑的接觸面 積最大化,從而可以更有效地破壞血管內(nèi)皮和硬化血管?，F(xiàn)有數(shù)據(jù)表明硬 化治療后的壓迫有益于淺靜脈治療后的臨床癥狀的消失，同時(shí)減少了色素 沉著和皮下出血。大量證據(jù)表明，硬化治療后應(yīng)將壓力治療視為不可或缺 的一部分。然而盡管有一些共識(shí)性意見(jiàn)，但根據(jù)目前的數(shù)據(jù)，壓力治療在 硬化治療后如何獲得最佳效果及其應(yīng)用的最佳方法、壓力強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間 仍無(wú)法得出結(jié)論19,50,51,52。在所有這些研究中，靜脈疾病壓力治療硏 究中最關(guān)鍵的就

34、是患者依從性的問(wèn)題，在大多數(shù)研究中均未深入探討依從 性的因素,也亟需更符合科學(xué)性和可彳寧性的臨床隨機(jī)試驗(yàn)來(lái)提供明確的證 據(jù)。綜上所述，壓力治療對(duì)泡沬硬化治療的效果尚待確定。推薦術(shù)后加壓 治療的證據(jù)仍不充分，但是目前臨床實(shí)踐仍推薦靜脈曲張術(shù)后進(jìn)行某種形 式的加壓治療。）指南4 靜脈性潰瘍患者淺靜脈治療后的加壓扌旨南內(nèi)容：(1)靜脈曲張相關(guān)性潰瘍患者淺靜脈治療后的壓力治療。 對(duì)于有靜脈曲張相關(guān)性潰瘍的患者，我們推薦采用壓力治療來(lái)增加靜脈潰 瘍的愈合率及減少潰瘍復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)?！痉旨?jí)：1B】(2 )動(dòng)靜脈混合性潰瘍患者淺靜脈冶療后的壓力治療。對(duì)于靜脈性潰 瘍合并潛在動(dòng)脈疾病的患者，我們建議壓力治療僅限于踝肱指數(shù)超過(guò)0.5 或踝動(dòng)脈壓力大于60 mmHg的患者?！痉旨?jí)：2C】扌旨南4共納入了 7篇相關(guān)文獻(xiàn)57,58,59,60,61,62,63 : 1篇系統(tǒng)綜述 58 , 1篇AVF和SVS出版的指南57,其余5篇是非隨