醫(yī)院感染管理質(zhì)量評估細(xì)則

1、醫(yī)院感染管理質(zhì)量評估細(xì)則評估醫(yī)院名稱：評估項目評估要素分值評估方法評分標(biāo)準(zhǔn)得分扣分原因醫(yī)院感染管理組織1.二三級醫(yī)院應(yīng) 設(shè)獨立的醫(yī)院感 染管理科，配備 相應(yīng)的專職院感 管理人員。2級醫(yī)院應(yīng)有 專職或兼職院感 管理人員31查文件資料。2.有院感工作年度工 作計劃與總結(jié)。3院感管理人員職責(zé) 明確。1二三級醫(yī)院未成立醫(yī)院感染管 理科扣3分；成立醫(yī)院感染管理 科但不直屬院領(lǐng)導(dǎo)而是從屬于醫(yī) 務(wù)科、防?？啤⒆o(hù)理部等，扣1分 由醫(yī)務(wù)科、防保科、護(hù)理部等其 他職能科室的正或副科 長（主任） 兼職，扣1分，人員配備不合理， 不能滿足工作需要扣1分。2無年度工作計劃與總結(jié)扣1分。3.職責(zé)不明確扣1分。評估項目評估

2、要素分值評估方法評分標(biāo)準(zhǔn)得分扣分原因2醫(yī)院感染管理 三級網(wǎng)絡(luò)組織31. 有醫(yī)院感染管理三 級網(wǎng)絡(luò)組織的文字 材料及其職責(zé)，有院 領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)的醫(yī)院感 染管理委員會，成員 符合醫(yī)院感染管理 辦法要求，職責(zé)明 確;查看醫(yī)院感染管 理委員會正式文件；2. 醫(yī)院感染管理委 員 會每年召開會議不 少于2次，并有解決 醫(yī)院感染問題的會 議記錄；3. 隨機(jī)抽查2個臨床 科室，了解感染管理 小組成員對職責(zé)及 本部門感染管理有 關(guān)制度的知 曉情況。1. 無醫(yī)院感染管理三 級網(wǎng)絡(luò)扣3 分；醫(yī)院感染管理委員會成員不 符合要求扣1分。2. 每年會議少于2次扣1分；會 議記錄未針對本院醫(yī)院感染問題 扣1分。3. 無管理小組

3、或無效小組（如人 員已離開相應(yīng)的病區(qū)），任一組扣0.5分，制度、職責(zé)一人不了解 扣0.2分，扣完為止。評估項目評估要素分值評估方法評分標(biāo)準(zhǔn)得分扣分原因3醫(yī)院感染管理 的規(guī)章制度43.有具有本院特色的 醫(yī)院感染管理規(guī)章 制度，查看相關(guān)的法 律法規(guī)、核心制度及 工作流程，（醫(yī)院感染 管理辦法、消毒管理 辦法、醫(yī)療廢物管理 條例、醫(yī)療廢物管理 制度、醫(yī)院感染暴發(fā) 處理流程、手衛(wèi)生規(guī) 范、口腔診療器械消 毒技術(shù)操作規(guī)范、內(nèi) 鏡清洗消毒技術(shù)操 作規(guī)范、醫(yī)院感染暴 發(fā)事件報告與處置 預(yù)案、多重耐藥菌株 醫(yī)院感染控制指南 等）。3.缺一項核心制度（無結(jié)合本院實 際情況制定）扣1分，制度未及時 更新一項扣0.

4、5分，扣完為止。醫(yī)院感染知識培訓(xùn)1專（兼職人員 崗位規(guī)范化培訓(xùn) 及繼續(xù)教育41.檢查院感專（兼）只 人員有無國家級或 省級的崗位或初級 培訓(xùn)班證明材料；專（兼職人員每人每無上崗證明材料每發(fā)現(xiàn)1人扣1 分，過去1年科長未參加院感會 議 或崗位培訓(xùn)扣1分。1人不符合要 求扣1分。評估項目評估要素分值評估方法評分標(biāo)準(zhǔn)得分扣分原因年參加至少不少于 15個學(xué)時的市級以 上醫(yī)院感染管理培 訓(xùn)班或會議。2.查全年繼續(xù)教育 IC卡學(xué)分復(fù)印件或 學(xué)分證。2新職工院感知識崗前培訓(xùn)22.檢查新職工上崗培 訓(xùn)的證明材料和考 核原始資料試卷）。2培訓(xùn)人員百分比： 80%達(dá)標(biāo)， 50%-80%扣 1 分； 50%口 1.

5、5 分； 沒有崗前培訓(xùn)扣2分；有崗前培訓(xùn) 但少于2學(xué)時扣1分； 培訓(xùn)后沒 有考核原始材料扣1分。3有全院各類人 員培訓(xùn)計劃并按 計劃實施。23查全院各類人員醫(yī) 院感染知識培訓(xùn)計 劃及實施記錄。3無培訓(xùn)計劃扣1分；未按計劃完 成扣1分。4進(jìn)修生、實習(xí)生 培訓(xùn)24查進(jìn)修生、實習(xí)生 的醫(yī)院感染知識培 訓(xùn)的證明材料（試卷）。4無崗前培訓(xùn)扣1分；培訓(xùn)后沒 有考核原始記錄扣1分。醫(yī)院感染的監(jiān)測1醫(yī)院感染病例 監(jiān)測51應(yīng)開展前瞻性醫(yī)院 感染病例監(jiān)測，新建 醫(yī)院或未開展過醫(yī) 院感染病例監(jiān)測的1未開展監(jiān)測不得分，僅有回顧性 調(diào)查扣2分，雖開展監(jiān)測但項目不 齊全每項扣1分，發(fā)病率及I類切 口手術(shù)感染率超 標(biāo)各扣0

6、.5分；無評估項目評估要素分值評估方法評分標(biāo)準(zhǔn)得分扣分原因醫(yī)院以及無可靠基 本資料的醫(yī)院，應(yīng)開 展全面綜合性醫(yī)院 感染監(jiān)測，全面綜合 性醫(yī)院感染監(jiān)測的 時間應(yīng)不少于2年。 查看感染病例上報 情況并有開展醫(yī)院 感染漏報率調(diào)查。查 監(jiān)測資料：醫(yī)院感染 發(fā)病率、科室醫(yī)院感 染發(fā)病率、醫(yī)院感染 部位構(gòu)成比、醫(yī)院感 染危險因素、I類切 口手術(shù)感染率、醫(yī)院 感染病原體分布、耐 藥情況及感染病例 的核實等。開展醫(yī)院感染漏 報率調(diào)查扣1分。評估項目評估要素分值評估方法評分標(biāo)準(zhǔn)得分扣分原因2環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及 消毒火菌效果監(jiān) 測51. 每月進(jìn)行重點部門 的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消 毒火菌效果的監(jiān)測。2. 監(jiān)測結(jié)果符合有關(guān) 要求

7、，不達(dá)標(biāo)要有處 理措施及記錄。3. 查看市、區(qū)CDC 及本院的監(jiān)測報告。1. 未開展監(jiān)測扣5分，監(jiān)測項目缺 一項扣0.5分，最多扣2分。2. 監(jiān)測不達(dá)標(biāo)無處理措施及 記錄， 每發(fā)現(xiàn)1處扣1分，最多扣3分。3. 無市、區(qū)CDC及本院的監(jiān)測報 告扣2分。3消毒/滅菌劑濃 度監(jiān)測51.門診、病房、手術(shù) 室或內(nèi)鏡室等使用 消毒/滅菌劑的部門， 抽查2處，檢查是否 有常規(guī)監(jiān)測的記錄 或制度；測試使用中 的含氯消毒劑或戊 二醛濃度（使用中的 戊二醛監(jiān)測每周不 少于一次，用于內(nèi)鏡 消毒或火菌的戊二 醛必須每日或使用 前進(jìn)行監(jiān)測）。1.無監(jiān)測記錄扣2分，試紙過期 扣3分，監(jiān)測濃度不符合要求，每 處扣2分，扣完

8、為止。*4.二、三級醫(yī)院 應(yīng)開展目標(biāo)性監(jiān)84.開展目標(biāo)性監(jiān)測（二及醫(yī)院開展不少4.每少開展一項扣2分,無原始監(jiān) 測資料扣2分，無干預(yù)措施扣2分，評估項目評估要素分值評估方法評分標(biāo)準(zhǔn)得分扣分原因測于兩項，三級醫(yī)院開 展不少于三項）查 資料。無總結(jié)分析扣1分，無反饋扣1分。5醫(yī)院感染監(jiān)測 資料的總結(jié)、分 析和反饋55.感染管理科（人員） 對醫(yī)院感染監(jiān)測資 料做到月匯總及年 度總結(jié)評價。檢查監(jiān) 測資料，有監(jiān)測結(jié)果 的分析總結(jié)報告，分 析、總結(jié)應(yīng)向醫(yī)院感 染管理委員會報告， 并向臨床及有關(guān)部 門反饋。5無監(jiān)測情況的總結(jié)或分析各扣2分，有總結(jié)、分析無反饋扣1分。6醫(yī)院感染知識知曉率26.抽查醫(yī)生對醫(yī)院

9、感染診斷的掌握程 度。6抽查2名醫(yī)生，1人不能正確回 答醫(yī)院感染及常 見類型的定義與 診斷扣1分。手衛(wèi)生1手衛(wèi)生設(shè)施61分別抽查內(nèi)外科病 房各1個，有非接觸 式開關(guān)洗手設(shè)施、干 手設(shè)施與用品，有手 衛(wèi)生指引。2.發(fā)熱/腸道門診、檢 驗科采血室、輸液室、1手衛(wèi)生設(shè)施一處不符合要求扣0.5 分。2沒有按規(guī)定配備速干手消毒 劑， 每處扣0.5分，一處消耗量（皂液 或消毒液）與科室使用人數(shù)不符 扣0.5分，分值扣完為止。評估項目評估要素分值評估方法評分標(biāo)準(zhǔn)得分扣分原因注射室、治療車配備 速干手消毒劑，并統(tǒng) 計每月皂液及消毒 液的消耗量。2.手衛(wèi)生依從性 及知識的知曉情 況41觀察醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi) 生的依從

10、性分別抽 考內(nèi)外科病房6名 醫(yī)務(wù)人員（醫(yī)生、護(hù) 士各3名）洗手方法 及手衛(wèi)生知識現(xiàn)場 答卷）。1未按要求洗手每例扣 0.5分，最 多扣2分。2.1人洗手方法不正確扣1分，手 衛(wèi)生知識考核不合格（80分以上 合格）1人扣1分，分值扣完為止。消毒藥械及一 次性使用無菌 醫(yī)療用品的管 理1院感科（人員） 參與監(jiān)管51.醫(yī)院有消毒 藥械及 一次性使用無菌醫(yī) 療用品的管理規(guī)定， 院感科（管理人員） 對消毒藥械和一次 性使用醫(yī)療器械、器 具的相關(guān)證明進(jìn)行 審核。1不符合要求者扣2分。2.三證齊全52.醫(yī)院所用的消毒藥 械及一次性使用無 菌醫(yī)療用品為合格 產(chǎn)品，證件齊全，并2隨機(jī)抽查2種醫(yī)療用品，一項不 符

11、合要求扣1分。評估項目評估要素分值評估方法評分標(biāo)準(zhǔn)得分扣分原因在有效期內(nèi)。醫(yī)療廢物及污水管理1管理制度健全21.有醫(yī)療廢物的管理 制度。1.無制度扣2分。2醫(yī)療廢物分類 處置22.抽查2個部門，檢 查有無醫(yī)療廢物分 類錯誤，或針頭等損 傷性物品未裝入銳 器盒，微生物室細(xì)菌 培養(yǎng)物未按要求進(jìn) 行壓力蒸氣火菌。2.處不合要求扣1分，扣完為止。3醫(yī)療廢物相關(guān)知識知曉情況23.抽考內(nèi)外科2名醫(yī) 務(wù)人員（醫(yī)生、護(hù)士 各1名）醫(yī)療廢物相 關(guān)知識的掌握。3.1人回答不正確扣1分。4有合格的存放 場地21. 醫(yī)院有專門的醫(yī)療 廢物暫存地，同時暫 存地、設(shè)施及設(shè)備符 合要求，臨床科室的 醫(yī)療廢物的運送與 儲存場

12、地符合要求。2. 醫(yī)療廢物暫存地有 消毒制度，工作人員1. 醫(yī)院無專門的醫(yī)療廢物暫存地 扣2分；臨床科室的醫(yī) 療廢物運送 或儲存場地不符合要求扣0.5分， 分值扣完為止。2. 無消毒制度扣0.5分；收集運送 人員未做好個人防護(hù)（穿水鞋、圍 裙，戴手套等）一處扣0.5分。3. 運送或儲存物品未消毒/保持清評估項目評估要素分值評估方法評分標(biāo)準(zhǔn)得分扣分原因必須做好個人防護(hù)， 專用運輸車、箱、暫 存地保持清潔、干燥， 按規(guī)定登記，項目齊 全，記錄保存符合要 求。潔一處扣0.2分。4.無登記扣1分，登記項目缺一項扣0.2分。5污水管理25.有污水管理相關(guān)制 度，有專人負(fù)責(zé)，每 天有監(jiān)測，記錄齊全， 現(xiàn)場

13、檢測污水余氯、 PH值是否達(dá)標(biāo)。5.無制度扣0.5分，無專人負(fù)責(zé)扣 0.5分，無每天監(jiān)測扣0.5分，記錄 不全0.2分，檢測不達(dá)標(biāo)扣1分， 分值扣完為止。職業(yè)暴露與安全防護(hù)1職業(yè)暴露31. 有職業(yè)暴露管理 報告及處理）制度，查看預(yù)防保健科或 醫(yī)院感染管理科資 料。2. 醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè) 暴露后有登記、檢驗 結(jié)果免疫預(yù)防效果 和發(fā)病情況追蹤等 記錄，查原始資料。1. 無制度扣2分。2. 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露后無登 記和 追蹤的扣2分；只有登記但無定期 追蹤的扣1分，分值扣完為止。2防護(hù)用品22.隨機(jī)檢查檢驗科、 發(fā)熱門診/感染性疾2.不符合要求每處扣1分，扣完為 止。評估項目評估要素分值評估方法評分標(biāo)準(zhǔn)得分扣分原因病科、呼吸內(nèi)科、急 診科等重點部門的 防護(hù)用品，根據(jù)實際 需要是否配備齊全。3安全防護(hù)知識 培訓(xùn)33.抽考相關(guān)人貝（醫(yī) 生、護(hù)士、清潔員各 1人）防護(hù)用品的使 用方法、隔離措施、 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防及職業(yè)暴 露后的處理方法。3.1人不能正確回答扣1分。醫(yī)院建筑布局、 設(shè)施和工作流 程1醫(yī)院建筑布局、 設(shè)施和工作流程31.醫(yī)院建筑布局、設(shè) 施和工作流程符合 醫(yī)院感染控制的要 求，隨機(jī)查看。1.一處不符合要求扣1分，分值扣 完為止。2醫(yī)院改建、擴(kuò)建 與新建設(shè)施32. 醫(yī)院改建、擴(kuò)建 與新建設(shè)施應(yīng)通過 醫(yī)院感染管理科室 的審核