骨、腹、胸穿操作規(guī)范

1、骨髓穿刺術(shù)操作規(guī)范骨髓穿刺術(shù)（bone marrow puncture） 是采集骨髓液的一種常用診斷技術(shù)。臨床上骨髓穿刺液常用于血 細胞形態(tài)學檢查，也可用于造血干細胞培養(yǎng)、細胞遺 傳學分析及病原生物學檢查等，以協(xié)助臨床診斷、觀 察療效和判斷預后等。【適應證】（1）各類血液?。ㄈ绨籽　⒃僬?、原發(fā)性血小板減 少性紫癜等）的診斷。（2）某些傳染病或寄生蟲病需行骨髓細菌培養(yǎng)或?qū)ふ?瘧疾及黑熱病等原蟲者。（3）網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)疾病及多發(fā)性骨髓瘤的診斷。（4）惡性腫瘤可疑骨髓轉(zhuǎn)移者。（5）了解骨髓造血機能，有無造血抑制，指導抗癌藥 及免疫抑制藥的使用?！窘勺C】1、 由于凝血因子缺乏而有嚴重出血者如血友?。?/p>

2、總100分I2、穿刺部位皮膚有感染者；3、晚期妊娠者?！緶蕚涔ぷ鳌?、向患者及家屬講明穿刺的目的、必要性，簽字同，備性 意后實施；2、查“凝血四項”，有嚴重凝血功能障礙者需輸血漿或相應凝血因子糾正后再實施；3、過敏體質(zhì)者，需行利多卡因皮試，陰性者方可實 施；4、器械準備：骨髓穿刺包（彎盤 1個、18號、16 號或12號骨髓穿刺針1個、消毒碗1個、鑷子1把、 止血彎鉗1把、消毒杯2個、紗布2塊、干棉球數(shù)個、 無菌洞巾）、無菌手套（2個）、5ml注射器2個及20ml 注射器1個、2%利多卡因一支、載玻片10張、推片1 個、持物鉗、砂輪、碘酒酒精棉球?！静僮鞣椒ā肯蚧颊呒凹覍僦v明穿刺的目的、必要性，

3、簽字同 意后實施；1、洗手：術(shù)者按7步洗手法認真清洗雙手后，準 備操作。穿刺點選擇72、穿刺部位及體位選擇 髂前上棘穿刺點：髂 前上棘后12cm處，該處骨面平坦，易于固定，操作 方便，危險性極小。病人取仰臥位。髂后上棘穿刺 點：骶椎兩側(cè)、臀部上方突出的部位。病人取側(cè)臥位。胸骨穿刺點：胸骨柄、胸骨體相當于第 1、2肋間隙 的部位。此處胸骨較薄，且其后有大血管和心房，穿 刺時務必小心，以防穿透胸骨而發(fā)生意外。但由于胸 骨的骨髓液豐富，當其他部位穿刺失敗時，仍需要進 行胸骨穿刺。病人取仰臥位。腰椎棘突穿刺點：腰椎棘突突出的部位。病人取坐位或側(cè)臥位。 5、2歲以 下小兒選脛骨粗隆前下方。（臨床上以髂前

4、上棘、髂后 上棘為最常用，尤其髂后上棘骨質(zhì)薄、骨髓腔大、量 多，難于稀釋）。消毒鉗持拿3 消毒順序范圍3脫碘3無菌33、 打開穿刺包，術(shù)者戴無菌手套。（在嚴格無菌 條件下，助手將一次性洞巾、注射器遞給術(shù)者放至穿刺包內(nèi)）檢查穿刺包物品齊全；檢查骨髓穿刺針是否 通暢，成人用16或18號穿刺針，兒童用12號穿刺針, 將骨髓穿刺針的固定器固定在適當?shù)拈L度上（髂骨穿 刺約1.5cm，胸骨穿刺約1.0cm）;檢查注射器有無漏 氣。4、消毒 由助手持持物鉗將2.5%-3%碘酒棉球、75%酒精棉球分別夾入2個消毒杯內(nèi)（注意持物鉗應水 平或向下持拿，整個過程避免污染），術(shù)者左手持鑷子， 夾持碘酒棉球水平交至右手

5、的彎止血鉗中，以穿刺點 為中心順時針方向消毒局部皮膚 3遍，（每1圈壓上一 圈1/3），直徑大約15cm待干燥后再用酒精棉球脫碘 3遍、脫碘范圍一次比一次小，最后1次應超過碘酒的 最外層。消毒時彎盤應置患者體側(cè)，消毒后的棉球、 彎止血鉗置于消毒碗內(nèi)由助手取走。鋪巾3麻醉范圍方法85、麻醉鋪無菌洞巾；術(shù)者與助手核對麻藥無誤； 用5ml注射器抽取2%利多卡因3ml;左手拇指、食指 固定穿刺部位皮膚，用2%piJ多卡因做局部皮膚、皮下和骨膜麻醉。注意先水平進針、打一直徑約0.5cm的 皮丘，再垂直骨面一直麻醉到堅硬的骨膜，并應上、 下、左、右多點麻醉，以充分麻醉減少穿刺時患者的 疼痛；紗布覆蓋穿刺點

6、右手拇指稍用力按壓以充分浸 潤。6、穿刺操作者左手拇指和示指固定穿刺部位， 右手持骨髓穿刺針與骨面垂直刺入，若為胸骨穿刺則 應與骨面成30450角刺入（穿刺針向頭側(cè)偏斜）。穿刺針針尖接觸堅硬的骨質(zhì)后，沿穿刺針的針體長軸 左右旋轉(zhuǎn)穿刺針，并向前推進，緩緩刺入骨質(zhì)（注意 向下壓的力量應大于旋轉(zhuǎn)的力量，以防針尖在骨面上 滑動）。當突然感到穿刺阻力消失，且穿刺針已固定在 骨內(nèi)時，表明穿刺針已進入骨髓腔。如果穿刺針尚未 固定，則應繼續(xù)刺入少許以達到固定為止。注意觀察 病人反應并處理。7、抽取骨髓液拔出穿刺針針芯，接上干燥的20ml注射器，用適當?shù)牧α砍槿」撬枰?。當穿刺針?骨髓腔時，抽吸時病人感到有尖銳

7、酸痛，隨即便有紅 色骨髓液進入注射器。抽取的骨髓液一般為0.1穿刺方向2觀察反應處理30.2ml，若用力過猛或抽吸過多，會使骨髓液稀釋。如 果需要做骨髓液細菌培養(yǎng)，應在留取骨髓液計數(shù)和涂 片標本后，再抽取12ml，以用于細菌培養(yǎng)。若未能 抽取骨髓液，則可能是針腔被組織塊堵塞或“干抽”(dry tap)，此時應重新插上針芯,稍加旋轉(zhuǎn)穿刺針或 再刺入少許。拔出針芯，如果針芯帶有血跡，再次抽 取即可取得紅色骨髓液8涂片 將20ml注射器水平移至載玻片上方，迅速將骨髓液滴在載玻片上，助手立即制備骨髓液涂 片數(shù)張。注意推片與載玻片呈30450角，稍用力推 開，制備的髓片應頭、體、尾分明并有一定的長度，

8、使細沙樣淺肉色的骨髓小粒分布均勻。結(jié)束后處理59、加壓固定 骨髓液抽取完畢，重新插入針芯。左手取無菌紗布置于穿刺處，右手將穿刺針(稍旋轉(zhuǎn))拔出，并將無菌紗布敷于針孔上，按壓12min后,局部酒精棉球消毒，換消毒紗布覆蓋，膠布加壓固定。10、同時應制備血涂片2-3張一并送檢【注意事項】1、骨髓穿刺前應檢查出血時間和凝血時間，有出I回答問題20 血傾向者行骨髓穿刺術(shù)時應特別注意，血友病病人禁止骨髓穿刺檢查。2、骨髓穿刺針和注射器必須干燥，以免發(fā)生溶血。3、穿刺針針頭進入骨質(zhì)后要避免過大擺動，以免 折斷穿刺針。胸骨穿刺時不可用力過猛、穿刺過深， 以防穿透內(nèi)側(cè)骨板而發(fā)生意外。4、穿刺過程中如果感到骨質(zhì)

9、堅硬、難以進入骨髓 腔時，不可強行進針，以免斷針。應考慮為大理石骨 病的可能，及時行骨骼 X 線檢查，以明確診斷。5、做骨髓細胞形態(tài)學檢查時，抽取的骨髓液不可 過多，以免影響骨髓增生程度的判斷、細胞計數(shù)和分 類結(jié)果。6、行骨髓液細菌培養(yǎng)時，需要在骨髓液涂片后， 再抽取12ml骨髓液用于培養(yǎng)。7、由于骨髓液中含有大量的幼稚細胞，極易發(fā)生 凝固。因此，穿刺抽取骨髓液后應立即涂片。8、送檢骨髓液涂片時，應同時附送 2 3 張血涂 片。9、如使用普魯卡因麻醉必需先做皮試。 【有關(guān)思考題】1 、骨髓穿刺術(shù)的適應證有哪些？（見上）2、骨髓穿刺術(shù)的禁忌證有哪些？（見上）3、骨髓穿刺成功的標志有哪些？ （抽吸

10、時有短暫 的痛感；骨髓液中可見淡黃色骨髓小?；蛑镜?； 涂片檢查有骨髓特有細胞， 如巨核細胞、網(wǎng)狀細胞、 漿細胞等；作分類計數(shù)時，骨髓片中桿狀核與分葉 核之比大于血涂片。 ）4、髓片制備良好的評價標準有哪些？（見上）5、血小板減少的患者可以做骨髓穿刺嗎？（可以， 因為引起血小板減少的疾病有再障、急性白血病、 ITP 等，必須通過骨髓細胞學檢查才能確診。對于血小板極少且臨床存在活動性出血的患者，可先輸注血小板 后再實施，以減少穿刺部位的出血；穿刺后應按壓穿 刺點皮膚510分鐘以上）6、穿刺針固定后未能抽得骨髓液， 你考慮有哪些原 因？（見上）7、臨床容易發(fā)生 “干抽”的疾病有哪些？可再選擇 什么

11、檢查？（骨髓纖維化癥、某些白血病、骨髓增生 異常綜合征、再生障礙性貧血、骨髓轉(zhuǎn)移癌等容易發(fā) 生干抽，遇有上述情況者就適應結(jié)合采用骨髓活體組 織病理學檢查。）8、一次骨髓穿刺結(jié)果無異常發(fā)現(xiàn)是否就能排除血液 系統(tǒng)疾病的可能？（不能。因為某些疾病骨髓的病理 變化呈局灶性改變，一次骨髓穿刺只能反映穿刺部位 的骨髓功能或病理狀況， 而不能反映骨髓的全面狀況， 需要多次多部位的穿刺檢查，才能作出比較正確的診 斷，如慢性型再生障礙性貧血。此外，惡性組織細胞 病、骨髓瘤、骨髓轉(zhuǎn)移癌等疾病的骨髓病灶也常呈局 灶性，有時也需多部位骨髓穿刺才能得到確診。 ）腹膜腔穿刺術(shù)腹膜腔穿刺術(shù) (abdominocentesi

12、s) 是指對有腹腔積 液的患者，為了診斷和治療疾病進行腹腔穿刺，抽取 積液的操作過程。 適應癥 1、抽取腹水進行各種實驗室檢驗，以便尋找病因， 協(xié)助臨床診斷。2、對大量腹水引起嚴重胸悶、氣促、少尿等癥狀， 使患者難以忍受時，可放出適量的腹水，減輕腹腔的 壓力，緩解壓迫癥狀。一般每次放液不超過 3000ml-6000ml。3、腹腔內(nèi)注入藥物， 如注射抗生素卡那霉素、 鏈霉 素或慶大霉素，如注射化療藥物環(huán)磷酰胺、噻替派、 自力霉素等，以協(xié)助治療疾病。4、行人工氣腹作為診斷和治療手段。5、進行診斷性穿刺， 已明確腹腔內(nèi)有無積膿、 積血。6、擬行腹水回輸者 禁忌癥 1、嚴重腸脹氣。2、妊娠。3、躁動而

13、不能合作者或肝性腦病先兆者。4、因既往手術(shù)或炎癥引起腹腔內(nèi)廣泛粘連者。5、有粘連型結(jié)核性腹膜炎、 巨大卵巢腫瘤、 包囊蟲 病者。6、出血時間延長或凝血機制障礙者。7、局部皮膚感染，應在感染控制后進行操作。 準備工作 1、向患者及家屬講明穿刺的目的、 必要性， 簽字同 意后實施。2、查“凝血分析” ，有嚴重凝血功能障礙者需輸血 漿或相應凝血因子，糾正后再實施。3、過敏體質(zhì)者， 需行利多卡因皮試， 陰性者方可實 施。4、器械準備：（1）腹腔穿刺包：內(nèi)有彎盤 1 個、止血鉗 2 把、組 織鑷 1 把、消毒碗 1 個、消毒杯 2 個、腹腔穿刺針 （針 尾連接橡皮管的 8 號或 9 號針頭）1 個、無菌

14、洞巾、紗 布 2-3 塊、棉球、無菌試管數(shù)只（留送常規(guī)、生化、 細菌、病理標本等，必要時加抗凝劑） ；5ml、20ml 或 50ml注射器各1個及引流袋（放腹水時準備）（由助手 打開包裝，術(shù)者戴無菌手套后放入穿刺包內(nèi)） 。（ 2 ）常規(guī)消毒治療盤 1 套：碘酒、乙醇、膠布、局 部麻醉藥（2%J多卡因10ml）、無菌手套2個。（ 3）其他物品：皮尺、多頭腹帶、盛腹水容器、培 養(yǎng)瓶（需要做細菌培養(yǎng)時） 。如需腹腔內(nèi)注藥，準備所需藥物。5、B超檢查定位。 操作方法 1、先囑患者排空尿液，以免穿刺時損傷膀胱。2、洗手：術(shù)者按 7 步洗手法認真清洗雙手后， 準備 操作。3、放液前應測量體重、腹圍、血壓、

15、脈博和腹部體 征，以觀察病情變化。4、根據(jù)病情， 安排適當?shù)捏w位， 如扶患者坐在靠椅 上，或平臥、半臥、稍左側(cè)臥位。協(xié)助病人解開上衣， 松開腰帶，暴露腹部，背部鋪好腹帶（放腹水時） 。5、穿刺點選擇。（1）一般取左下腹部臍與左髂前上棘聯(lián)線的內(nèi) 2/3 與外 1/3 交界處，此處不易損傷腹壁動脈；（2）取臍與恥骨聯(lián)合連線中點上方1.0cm、偏左或偏右 1.5cm 處，此處無重要器官且易愈合；（ 3）少量腹水病人取側(cè)臥位， 取臍水平線與腋前線 或腋中線交點，此常用于診斷性穿刺；（4）少量或包裹性積液，需在B超指導下定位穿刺。6、打開穿刺包， 術(shù)者戴無菌手套。 檢查穿刺包物品 是否齊全，由助手打開5

16、ml、20ml或50ml注射器及引 流袋（放腹水時準備）的包裝，術(shù)者放入穿刺包內(nèi)， 術(shù)者檢查穿刺針是否通暢，診斷行穿刺可直接用無菌 的 20ml 或 50ml 注射器和 7 號針頭進行穿刺，大量放 液時可用針尾連接橡皮管的 8 號或 9號針頭。7、消毒：由助手持持物鉗將 2.5%-3%碘酒棉球、 75% 酒精棉球分別夾入 2 個消毒杯內(nèi)（注意持物鉗應水平 或向下持拿，整個過程避免污染） ，術(shù)者左手持鑷子， 夾持碘酒棉球水平交至右手的彎止血鉗中，以穿刺點 為中心自內(nèi)向外順時針方向消毒局部皮膚 3 遍（每 1 圈壓上一圈1/3 ）,直徑大約15cm待干燥后再用酒精 棉球脫碘 3 遍、脫碘范圍一次比

17、一次小，最后 1 次應 超過碘酒的最外層。消毒時彎盤應置患者體側(cè)，消毒 后的棉球、彎止血鉗置于消毒碗內(nèi)由助手取走。8、麻醉：鋪無菌洞巾；術(shù)者與助手核對麻藥（麻藥 要消毒）無誤。 用 5ml 注射器抽取 2%利多卡因 3ml， 左手拇指與示指固定穿刺部位皮膚，用2%利多卡因做局部浸潤麻醉。注意先水平進針，打一直徑約 0.5cm 的皮丘，自皮膚至腹膜壁層逐層局部浸潤麻醉，麻醉 過程中應邊回抽邊進針，回抽無血才能注射麻醉藥。 回抽有積液后，記錄穿刺深度及方向后拔針。9、穿刺：術(shù)者以左手示指與拇指固定穿刺部位皮膚， 作診斷性穿刺時，右手持帶有適當針頭的20ml或50ml 消毒注射器， 針頭經(jīng)麻醉處垂直

18、刺入皮膚后以 45 度斜 刺入腹肌再垂直刺入腹腔，當針頭阻力突然消失時， 表示針尖已進入腹膜腔，即可抽取腹水20100ml,并 將腹水置于消毒試管中送檢化驗。當大量腹水作治療 性放液時， 通常用針座接有橡皮管的 8 號或 9 號針頭， 在麻醉處刺入皮膚，在皮下組織橫行 0.51.0cm，再 垂直刺入腹膜腔，腹水即沿橡皮管進入容器（即引流 袋，引流袋由助手接在橡皮管上）中記量。穿刺過程 中由術(shù)者用止血鉗固定針尖，橡皮管上可用輸液夾調(diào) 整腹水流出速度。隨著腹水的流出，將腹帶自上而下 逐漸束緊，以防腹內(nèi)壓驟降，內(nèi)臟血管擴張引起血壓 下降或休克。10、結(jié)束后處理：放液結(jié)束后拔出穿刺針，蓋上消 毒紗布，

19、按壓 2-3 分鐘，局部酒精棉球消毒，換消毒 紗布覆蓋，膠布固定。注意穿刺孔向上，復查腹圍、 脈搏、血壓和腹部體征，以觀察病情變化。大量放液 后需用多頭腹帶包扎腹部。11 、整理用物，并詳細記錄腹水量、性質(zhì)、顏色， 及時送檢。 注意事項 1 、 向病人說明穿刺的目的和注意事項，以解除病人 的顧慮，取得其合作。2、嚴格無菌技術(shù)操作規(guī)程 , 防止感染。3、術(shù)中應密切觀察患者，如有頭暈、惡心、心悸、 氣促、脈快、面色蒼白、暈厥、休克等應立即終止 放液，并予以輸液、擴容等對癥治療。4、腹腔放液不宜過快、過多，大量放腹水可能引起 電解質(zhì)紊亂，血漿蛋白大量丟失，除特殊情況外一 般不予放液。初次放液不宜超過

20、3000ml-6000ml （如 有腹水回輸設(shè)備則不在此限）。肝硬化患者一次放腹 水一般不超過3000 ml,時間不少于2小時。過多放 液可誘發(fā)肝性腦病和電解質(zhì)紊亂；但在補充輸注大 量白蛋白的基礎(chǔ)上，也可大量放液。5、放腹水時若流出不暢，可將穿刺針稍作移動或稍 變換體位。6、少量腹水進行診斷性穿刺時，穿刺前宜令病人先 側(cè)臥于擬穿刺側(cè)35分鐘。術(shù)后囑患者平臥，并使 穿刺孔位于上方以免腹水繼續(xù)漏出，對腹水量較多 者，為防止漏出，在穿刺時即應注意勿使自皮膚到 腹膜壁層的針眼位于一條直線上；方法是針頭經(jīng)麻 醉處垂直刺入皮膚后以45度斜刺入腹肌再垂直刺入 腹腔。如仍有漏出，可用蝶形膠布或火棉膠粘貼， 及

21、時更換敷料，防止傷口感染。7、放液前、后均應測量腹圍、脈搏、血壓，檢查腹 部體征，以觀察病情變化。8 診斷性穿刺針頭不宜過細，否則易得假陰性結(jié) 果。9、血性腹水留取標本后應停止放液。10、腹帶不宜過緊，以免造成呼吸困難11、作診斷性穿刺時，應立即送驗腹水常規(guī)、生化、 細菌培養(yǎng)和脫落細胞檢查。12、大量放液者，應臥床休息，并密切觀察病情變 化。問答1、試述腹腔穿刺術(shù)的適應癥？（見上）2、試述腹腔穿刺術(shù)的禁忌癥？（見上）3、為什么放腹水時要嚴密觀察病情？答：因放液過多過快時腹壓降低，內(nèi)臟血管擴張 而發(fā)生血壓下降甚至休克，出現(xiàn)頭暈、惡心、心悸、 氣促、脈快、面色蒼白、暈厥等，應立即終止放液， 并予以

22、輸液、擴容等及時對癥治療。放液過多可導致病人水鹽代謝失衡、血漿蛋白丟 失、肝性腦病。4、腹腔放液為何不宜過快、過多？答：過快放液時腹壓驟然降低，內(nèi)臟血管擴張而發(fā) 生血壓下降甚至休克；大量放腹水可能引起電解質(zhì)紊 亂，血漿蛋白大量丟失，除特殊情況外一般不予放液。 初次放液不宜超過3000ml-6000ml （如有腹水回輸設(shè)備 則不在此限）。肝硬化患者一次放腹水一般不超過 3000 ml，過多放液可誘發(fā)肝性腦病和電解質(zhì)紊亂；但在補 充輸注大量白蛋白的基礎(chǔ)上，也可大量放液。5、診斷性腹腔穿刺時，抽出全血樣液體，如何辨別 是腹腔內(nèi)出血，還是穿刺本身所造成的出血？ 答：腹腔內(nèi)出血因腹膜的脫纖維作用而使血液

23、不凝。 可將全血樣液體置玻片上觀察，若血液迅速凝固，多 是穿刺針誤刺血管所致；若不凝固，即為腹腔內(nèi)出血。6、防止腹水沿穿刺針路外滲有哪些方法？答：迷路穿刺：在穿刺時即應注意勿使自皮膚到 腹膜壁層的針眼位于一條直線上，針頭經(jīng)麻醉處垂直 刺入皮膚后以 45 度斜刺入腹肌再垂直刺入腹腔。 蝶 形膠布固定彌合針路。術(shù)后按壓局部 2-3分鐘。 涂火棉膠圭寸閉。應用多頭腹帶。7、腹腔穿刺抽出迅速凝固的血樣液體， 是腹腔內(nèi)出 血，還是穿刺本身所造成的出血？答：是穿刺本身所造成的出血。8、不同量的腹腔積液如何通過不同方法來確定？ 答：B超：少量或包裹性腹水搔彈音： 120ml 以上腹水。移動性濁音： 1000

24、ml 以上的腹水 液波震顫： 3000-4000ml 以上的腹水9、腹膜腔穿刺術(shù)準備工作有哪些？答：向患者說明穿刺目的，消除顧慮。交代可能 出現(xiàn)的意外情況。簽署穿刺同意書。囑患者排空膀胱，以防穿刺時損傷。必要時應做 B 超定位。器械準備（見上）10、腹水檢查何時加用抗凝劑？不同檢查目的加用 哪種抗凝劑？答：滲出液由于含有較多纖維蛋白原和細菌，細胞 破壞后釋放凝血活酶自行凝固，影響細胞學、理學和 化學檢查。所以懷疑滲出液時加用抗凝劑。行細胞學 和理學檢查加EDTA-Na2行化學檢查加肝素。11、腹腔穿刺術(shù)注意哪些事項？答：有肝性腦病先兆者，禁忌腹腔穿刺放腹水術(shù)中密切觀察患者反應，如發(fā)現(xiàn)頭暈、惡心

25、、心 悸、氣促、脈快、面色蒼白、暈厥等，應立即終止放 液，并作適當處理。腹腔放液不宜過快、過多放腹水時若流出不暢，可稍移動穿刺針或變換體 位。大量腹水患者，為防止穿刺后腹水滲漏，在穿刺 時勿使皮膚至腹膜壁層位于同一條直線上，應做迷路 穿刺。注意無菌操作，以防止腹腔感染。12、當穿刺中發(fā)現(xiàn)血性腹水時，應如何處理？ 答：見肉眼血性腹水時，僅留取標本送檢，不宜放 液。13、肝硬化患者大量放液時有哪些危害？答：肝性腦病；電解質(zhì)紊亂；肝腎綜合征；腹壓驟降，內(nèi)臟血管擴張而發(fā)生血壓下降甚至休克。14、腹水少量時可如何保證穿刺成功？答：向擬穿刺側(cè)側(cè)臥5分鐘，B超引導下穿刺。胸膜腔穿刺術(shù)操作規(guī)范胸膜腔穿刺術(shù) (

26、thoracentesis )常用于檢查胸腔積 液的性質(zhì)、抽液減壓或通過穿刺胸膜腔內(nèi)給藥適應癥（1）胸腔積液，診斷性穿刺，以明確積液的性質(zhì)。（2）胸腔積液、積氣，抽液抽氣減壓以緩解癥狀。（3）胸腔給藥。 如膿胸胸腔內(nèi)注射抗生素， 癌性胸 腔積液，胸腔內(nèi)注射抗腫瘤藥物。禁忌癥（1）有出血傾向者。如血小板計數(shù)v 50X 109/L者, 應操作前先輸血小板；應用抗凝劑、出血時間延長或 凝血機制障礙者。（ 2）對麻醉藥過敏者。（ 3）在胸穿部位有皮膚感染, 如膿皮病或帶狀皰疹 病人,感染控制后再實施操作。（ 4）狂燥或精神病等不能合作者。（ 5）體質(zhì)衰弱、 病情危重, 不能堅持而穿刺又非必 須者。 準

27、備工作 1. 向病人及家屬說明穿刺的目的, 簽字同意后實施。對精神緊張者，可與術(shù)前半小時給安定10mg或可待因 30mg以鎮(zhèn)靜止痛。為患者進行有重點的查體（復查） 測血壓、脈搏（6分），X光片、B超檢查定位（4分）, 叮囑病人在操作過程中，避免深呼吸和咳嗽，有任何 不適應及時提出。2. 有藥物過敏史者，需做利多卡因皮試，皮試陰性者實施3. 器械準備（ 5 分）：胸腔穿刺包：彎盤 1 個、8 號 或 9 號穿刺針和玻璃橡膠套管 1 個、消毒碗 1 個、鑷 子 1 靶、止血彎鉗 2 把、消毒杯 2 個、紗布 2 塊、無 菌試管數(shù)只（留送常規(guī)，生化，細菌，病理標本等， 必要時加抗凝劑）；無菌洞巾、無

28、菌手套（2個），5ml、 60ml 注射器各 1 個、 2%利多卡因。如果需要胸腔內(nèi)注 藥，應準備好所需藥物。 操作方法 1. 病人體位選擇（ 5 分）：患者取直立坐位，面向椅 背，兩前臂平放于椅背上，前額伏于前臂上；不能起 床者，可以取半臥位，患側(cè)前臂上舉抱于枕部。2. 穿刺點選擇（ 5 分）：（ 1 ）活動性胸腔積液的病人， 先進行胸部叩診， 選 擇實音明顯的部位，并在 B 超定位后進行穿刺。（ 2）包裹性胸腔積液的病人， 應在 B 超定位后進行 穿刺。（3）常選擇肩胛下角線79肋間、腋后線78肋間、 腋中線 6-7 肋間、腋前線 5-6 肋間。均在下一肋骨的 上緣穿刺。（ 4 ）穿刺點用

29、龍膽紫在皮膚上做標記。3. 消毒：消毒鉗持拿（ 4 分），消毒順序和范圍（ 4 分），脫碘（ 4 分），鋪巾消毒及鋪巾過程中無菌觀念 （ 4 分）：由助手持持物鉗將 2.5%-3%碘酒棉球， 75%酒精棉 球分別夾入 2 個消毒杯內(nèi)（注意持物鉗應水平或向下 持拿，整個過程避免污染） ，術(shù)者左手持鑷子，夾持碘 酒棉球水平交至右手的彎止血鉗中，以穿刺點為中心 自內(nèi)向外順時針消毒局部皮膚 3 遍，直徑大約 15cm， 待干燥后再用酒精棉球脫碘 3 遍，頭兩次脫碘范圍不 能超過碘酒范圍，最后一次應達到碘酒范圍。消毒時 彎盤應置患者體側(cè)，消毒后的棉球，彎止血鉗置于消 毒碗內(nèi)由助手取走。鋪無菌洞巾，用膠布

30、固定。4. 局部麻醉范圍及方法（ 5分）：以 5 毫升注射器抽 取 2%利多卡因 3ml ，在下一肋骨上緣于穿刺點垂直進 針，先打一皮丘，做自皮膚到胸膜壁層的逐層局部麻 醉，麻醉過程中邊回抽邊進針，回抽無血液后再注射 麻藥。在估計進入胸腔前，應多注藥以麻醉胸膜。在 回抽積液后，拔出局麻針。5. 穿刺：穿刺針選擇（ 3分），穿刺針通暢（ 3分）， 穿刺方向（ 5 分）：夾閉穿刺針后的橡膠管，以左手固 定穿刺部位局部皮膚，右手持穿刺針沿麻醉部位經(jīng)肋 骨上緣垂直緩慢刺入，當針尖抵抗感突然消失后表明 針尖已經(jīng)進入胸膜腔。術(shù)者固定穿刺針，接上 60 毫升 注射器，松開橡皮管，由助手抽吸胸腔液體，注射器

31、抽滿后，夾閉橡皮管，取下注射器，將液體注入盛器 中，計量并送化驗檢查。術(shù)中觀察病人反應及處理（ 4 分）。抽液量（ 4 分）：診斷性胸穿抽液量滿足檢查要求 即可（ 50毫升-100 毫升），首次抽液不能超過 600 毫 升，以后每次抽液不能超過 1000 毫升，抽液速度應平 緩。6. 如需要胸腔內(nèi)注藥，再抽液完后，將藥物用注射 器抽好，接在穿刺針后膠管上，回抽少量胸腔積液然 后緩慢注入胸腔內(nèi)。7. 抽液結(jié)束后處理（ 4 分）：抽液完畢后，拔出穿刺 針，局部消毒，覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫穿刺部位， 以膠布固定，囑咐病人靜臥休息。觀察病人反應及處 理（4 分），再次測血壓、脈搏等，注意并發(fā)癥如氣胸

32、， 肺水腫等。 注意事項 1. 操作前必須征求病人及家屬意見，簽字同意后實 施。2. 穿刺前應明確積液大體部位，并行 B超定位。穿 刺時應保持與超聲掃描相同的體位，并常規(guī)叩診，確 定穿刺點無誤后實施操作。3. 避免在第 9 肋以下穿刺，以免損傷腹腔內(nèi)臟器。4. 嚴格無菌操作，操作中防止氣體進入胸腔，始終 保持胸腔負壓。5. 穿刺過程叮囑病人避免深呼吸和咳嗽，如果出現(xiàn) 咳嗽應中止操作。6. 由肋骨上緣進針，避免損傷肋間神經(jīng)和血管。抽 液中固定穿刺針，避免針頭擺動損傷肺組織。7. 診斷性胸穿抽液量滿足檢查要求即可，首次抽液 不能超過 600 毫升，以后每次抽液不能超過 1000毫升， 抽液速度應平

33、緩。8. 病人穿刺中有任何不適，不能堅持的，應立即停 止抽液，拔出穿刺針。9. 少量胸腔積液或包裹性胸腔積液的病人，應根據(jù) 實際情況，可以考慮在 B 超引導下穿刺。10. 積液應盡快送檢，穿刺應常規(guī)送積液常規(guī)及生 化，并根據(jù)實際情況送檢細菌涂片，培養(yǎng)及瘤細胞檢 查等。檢查瘤細胞至少要 100 毫升，不能及時送檢瘤 細胞者，應在胸液中加入防腐劑（ 9 毫升胸液中加入 1 毫升 40%甲醛）。 并發(fā)癥及處理 1. 胸膜反應：病人在穿刺過程中出現(xiàn)頭暈、面色蒼 白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、血壓下降、脈 細、肢冷、暈厥等。立即停止抽液，讓患者平臥，觀 察血壓、脈搏變化。必要時皮下注射 1：1000

34、 腎上腺 素 0.3-0.5 毫升，或靜脈注射葡萄糖液。在下次操作 前，積極做病人思想工作，打消病人思想顧慮，可在 操作前半小時給予安定。2. 復張性肺水腫：超量抽液引起，首次抽液不能超過 600 毫升，以后每次抽液不能超過 1000 毫升，抽液 速度應平緩。3. 血胸：多由于操作時刺激肋間動靜脈所致。發(fā)現(xiàn) 抽出血液應與血性胸腔積液鑒別：血液可凝，而血性 胸腔積液不凝。如果是血液立即停止抽液，觀察血壓、 脈搏、呼吸變化。4. 氣胸：如果由于漏入空氣所導致，病人無癥狀可 以不必處理。如果穿刺后出現(xiàn)呼吸困難，應常規(guī)拍胸 片，除外大量氣胸，此時應該按照氣胸處理。5. 穿刺點出血：一般少量出血，消毒棉球按壓即可 止血。6. 胸壁蜂窩組織炎及膿胸：為穿刺時消毒不嚴格導 致的細菌感染，需要抗生素治療，大量膿胸可以行胸 腔閉氏引流。7. 麻醉意外：少見，應該預先皮試，陰性才進行操 作，如出現(xiàn)，皮下注射 1：1000 腎上腺素 0.5-1 毫升， 必要時 3-5 分鐘后可以重復。8. 空氣栓塞：少見，多見于人工氣胸治療時，病情 危重可以死亡。 提問 一.