全面認(rèn)識腦卒中[共35頁]

1、 腦卒中腦卒中 主講人：許碧霞主講人：許碧霞 組長：孫雪平組長：孫雪平 1 1 第一部分 腦卒中的概念及分類 第二部分 病因與發(fā)病機(jī)制 第三部分 臨床表現(xiàn) 第四部分 腦卒中的治療 2 2 概念 腦卒中 缺血性卒中 出血性卒中 腦血栓（Thrombosis） 腦栓塞（Embolism） 腦出血（Crerbral Hemorrhage） 蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH Subarachnoid Hemorrhage） 按病理性質(zhì)分：按病理性質(zhì)分： 第一部分第一部分 腦卒中腦卒中：是一組急性腦血管疾病，是指突然發(fā)生的、 由腦血管病變引起的局限性腦功能障礙，并持續(xù)時 間超過24小時或引起死亡的臨床癥候群。 腔

2、隙性腦梗死 3 3 發(fā)病率高發(fā)病率高 致殘率高致殘率高 復(fù)發(fā)率高復(fù)發(fā)率高 費用高費用高 死亡率高死亡率高 威脅人類生命、 健康和生活質(zhì) 量的卒中已肆 虐全球 首次卒中后6個月 是卒中復(fù)發(fā)危險性 最高的階段 認(rèn)識腦卒中：五大特點 第一部分第一部分 4 4 CT表現(xiàn)： 第一部分第一部分 5 5 第二部分 病因 一、腦血栓形成 二、腔隙性梗死二、腔隙性梗死 三、腦栓塞三、腦栓塞 四、腦出血四、腦出血 五、蛛網(wǎng)膜下腔出血五、蛛網(wǎng)膜下腔出血 6 6 一、腦血栓形成(cerebral thrombosis, CT) 腦梗死最常見的類型，約占60。 局灶性 神經(jīng)系 統(tǒng)癥狀 體征 血管壁 病變 腦動脈管 腔狹

3、窄、 閉塞或血 栓形成 腦局部 血流減 少或供 血中斷 腦組織 缺血缺 氧、軟 化壞死 第二部分第二部分 病因病因 7 7 基本病因，特別是動脈粥樣硬化 高血壓病hypertensive diseasehypertensive disease糖尿病diabetesdiabetes長骨骨折的脂肪栓子;寄生蟲蟲卵栓子;癌性栓 子;胸腔手術(shù)、人工氣胸、氣腹以及潛水員或高空飛行員所發(fā)生的減 壓病時的氣體栓子;異物栓子等均可引起腦栓塞。 3.3.來源不明性來源不明性 有些腦栓塞雖經(jīng)現(xiàn)代先進(jìn)設(shè)備、方法進(jìn)行仔細(xì)檢查仍 未能找到栓子的。 1313 四、腦出血四、腦出血 原發(fā)性（非外傷性）腦實質(zhì)出血 占全部腦卒

4、中的20%30% 第二部分第二部分 病因病因 1414 (1)(1)高血壓并發(fā)細(xì)小動脈硬化高血壓并發(fā)細(xì)小動脈硬化: :為腦出血最常見的病因, 多數(shù)在高血壓和動脈硬化并存情況下發(fā)生 (2)(2)顱內(nèi)動脈瘤顱內(nèi)動脈瘤: :主要為先天性動脈瘤,少數(shù)是動脈硬化 性動脈瘤和外傷性動脈瘤。動脈瘤經(jīng)血流漩渦和血壓 的沖擊,常使其頂端增大、破裂。 (3)(3)腦動靜脈畸形腦動靜脈畸形: :因血管壁發(fā)育異常,常較易出血。 (4)(4)其他其他: :腦動脈炎、腦底異常血管網(wǎng)癥( Moyamoya 病)、血液病(白血病、再生障礙性貧血、血小板減少 性紫癜、血友病等)、抗凝及溶栓治療、淀粉樣血管 病、腦腫瘤細(xì)胞侵襲血

5、管或腫瘤組織內(nèi)的新生血管破 裂出血。 第二部分第二部分 病因病因 1515 五、蛛網(wǎng)膜下腔出血五、蛛網(wǎng)膜下腔出血 自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH) 動脈瘤年輕發(fā)病者以各種原因的腦動脈炎為多見;男性 稍多于女性。 2.通常病人可有某些未引起注意的前驅(qū)癥狀,如頭暈、頭痛等，部分病 人發(fā)病前曾有TIA史。 3.多數(shù)病人在安靜休息時發(fā)病,不少病人在睡眠中發(fā)生,次晨被發(fā)現(xiàn)不能 說話,一側(cè)肢體癱瘓。病情多在幾小時或幾天內(nèi)發(fā)展達(dá)到高峰,也可為癥 狀進(jìn)行性加重或波動。多數(shù)病人意識清楚,少數(shù)病人可有不同程度的意 識障礙,持續(xù)時間較短。神經(jīng)系統(tǒng)體征主要決定于腦血管閉塞的部位及 梗死的范圍,常見為局灶性神經(jīng)功能缺損的

6、表現(xiàn)如失語、偏癱、偏身感 覺障礙等。 1818 4.臨床分型 根據(jù)梗死的部位不同可分為前循環(huán)梗死、后循環(huán)梗死和腔隙性梗死,根據(jù) 起病形式可分為以下幾種: (1)可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失:此型病人的癥狀和體征持續(xù)時間超過24h,但在 13周內(nèi)完全恢復(fù),不留任何后遺癥?？赡苁侨毖磳?dǎo)致不可逆的神經(jīng)細(xì)胞損 害,側(cè)支循環(huán)迅速而充分地代償,發(fā)生的血栓不牢固,伴發(fā)的血管痙攣及時解除等。 (2)完全型:起病6h內(nèi)病情達(dá)高峰,為完全性偏癱,情重,甚至出現(xiàn)昏迷,多見于血栓 栓塞 (3)進(jìn)展型:局灶性腦缺血癥狀逐漸進(jìn)展,階梯式加重,可持續(xù)6h至數(shù)日。臨床癥 狀因血栓形成的部位不同而出現(xiàn)相應(yīng)動脈支配區(qū)的神經(jīng)功能障礙

7、。可出現(xiàn)對 側(cè)偏癱、偏身感覺障礙、失語等,嚴(yán)重者可引起顱內(nèi)壓增高、昏迷、死亡。 (4)緩慢進(jìn)展型:病人癥狀在起病2周以后仍逐漸發(fā)展。多見于頸內(nèi)動脈顱外段 血栓形成,但顱內(nèi)動脈逆行性血栓形成亦可見。多與全身或局部因素所致的腦 灌流減少有關(guān)。此型病例應(yīng)與顱內(nèi)腫瘤、硬膜下血腫相鑒別。 第三部分第三部分 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 腦血栓形成腦血栓形成 1919 第三部分第三部分 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 二、腔隙性梗死二、腔隙性梗死 大腦深部的基底節(jié)區(qū)和腦干是許多神經(jīng)纖維束走行的重要通路， 是實現(xiàn)大腦與軀體神經(jīng)聯(lián)系的橋梁。如果腔隙性梗死發(fā)生在這些通 路上，就會造成某些神經(jīng)傳導(dǎo)的阻斷，產(chǎn)生運動、感覺或語言障礙 等方面的

8、癥狀。由于腔隙很小，有時單純影響運動纖維或感覺纖維， 而出現(xiàn)純運動性偏癱，或者僅出現(xiàn)沒有偏癱的半身感覺障礙。但是， 并不是所有發(fā)生的腔隙都會產(chǎn)生癥狀，只有那些累及重要神經(jīng)通路 或神經(jīng)結(jié)構(gòu)的腔隙才會有表現(xiàn)，否則也可以沒有任何癥狀。 一般癥狀有頭暈頭痛、肢體麻木、眩暈、記憶力減退、反應(yīng) 遲鈍、抽搐、癡呆，無意識障礙，精神癥狀少見。主要臨床體征為 舌僵、說話速度減慢，語調(diào)語音變化，輕度的中樞性面癱，偏側(cè)肢 體輕癱或感覺障礙，部分錐體束征陽性，而共濟(jì)失調(diào)少見。 2020 第三部分第三部分 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 三三、腦栓塞腦栓塞 1.任何年齡均可發(fā)病,風(fēng)濕性心臟病 引起者以中青年為多,冠心病及大 動脈病變

9、引起者以中老年居多。 2.通常發(fā)病無明顯透因,安靜與活動 時均可發(fā)病,以活動中發(fā)病多見。 起病急驟是本病的主要特征。在數(shù) 秒鐘或很短的時間內(nèi)癥狀發(fā)展至高 峰。多屬完全性卒中,個別病人可 在數(shù)天內(nèi)呈階梯式進(jìn)行性惡化,為 反復(fù)栓塞所致。 3.常見的臨床癥狀為局限性抽搐、 偏盲、偏癱、偏身感覺障得、失語 等,意識障礙常較輕且很快恢復(fù)。 嚴(yán)重者可突起昏迷、全身抽搐,可 因腦水腫或顱內(nèi)壓增高,繼發(fā)腦疝 而死亡。 2121 四、腦出血四、腦出血 第三部分第三部分 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1.高血壓性腦出血常發(fā)生于5070歲,男性略多,冬春季易發(fā)。 2.發(fā)病前常無預(yù)感,少數(shù)有頭暈、頭痛、肢體麻木和口齒不 清等前驅(qū)

10、癥狀;多在情緒緊張興奮、排便、用力時發(fā)病。 3.起病突然,往往在數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)病情發(fā)展至高峰。血 壓常明顯升高,并出現(xiàn)頭痛、嘔吐、偏癱、失語大小便失整 等。呼吸深沉帶有鼾聲重則呈潮式呼吸或不規(guī)則呼吸。深 昏迷時四肢呈弛緩狀態(tài),局灶性神經(jīng)體征不易確定,此時需與 其他原因引起的昏迷相鑒別;若昏迷不深,體查時可能發(fā)現(xiàn)輕 度腦膜刺激征以及局灶性神經(jīng)受損體征。 2222 第三部分第三部分 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 4.由于出血部位和出血量不同,臨床表現(xiàn)各異,分述如下: (1)殼核出血:最常見,約占腦出血的50%60%。殼核出血最常累及內(nèi)囊而出 現(xiàn)偏癱、偏身感覺障礙及偏盲,優(yōu)勢半球出血可有失語。出血量小(30m

11、l)時,臨床癥狀重,可出現(xiàn)意識障 礙和占位效應(yīng),也可引起腦疝,破壞丘腦下部及腦干,出現(xiàn)相應(yīng)癥狀,甚至死亡。 (2)丘腦出血：占腦出血的20%。病人常出現(xiàn)丘腦性感覺障礙(對側(cè)偏身深淺 感覺減退、感覺過敏或自發(fā)性疼痛),丘腦性失語(言語緩慢而不清、重復(fù)語 言、發(fā)音困難等),丘腦性癡呆(記憶力和計算力減退、情感障礙等)和眼球運 動障礙(眼球向上注視麻痹等),出血侵及內(nèi)囊可出現(xiàn)對側(cè)肢體癱瘓,多為下肢 重于上肢。 (3)腦干出血:約占10%,絕大多數(shù)為腦橋出血。常表現(xiàn)為突然發(fā)病,劇烈頭痛、 眩暈、復(fù)視、嘔吐,一側(cè)面部麻木等。出血常先從一側(cè)開始,表現(xiàn)為交叉性癱 瘓,頭和眼轉(zhuǎn)向非出血側(cè),呈“凝視癱肢”狀。腦

12、橋出血多迅速波及兩側(cè),出 現(xiàn)雙側(cè)面部和肢體癱瘓。雙側(cè)病理反射陽性,頭和雙眼回到正中位置,兩側(cè)瞳 孔極度縮小，對光反射存在。時呼吸不規(guī)則,病情常迅速惡由于破壞了聯(lián)系 丘腦下部調(diào)節(jié)體溫的纖維出現(xiàn)中樞性高熱,同化,多數(shù)在2448h內(nèi)死亡。 2323 (4)小腦出血：約占腦出血的10%,多見于一側(cè)半球,尤以齒狀核處出血多見。 常開始為一側(cè)枕部的疼痛、眩暈、嘔吐、病側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào),可有腦神經(jīng)麻 痹、眼球震顫、兩眼向病變對側(cè)同向凝視,可無肢體癱瘓。 (5)腦葉出血:腦葉出血又稱皮質(zhì)下白質(zhì)出血, 約占腦出血的5%10%,年輕人 多由血管畸形、Moyamoya病、淀粉樣血管病等引起,老年人常見于高血壓 動脈硬

13、化。腦葉出血的部位以頂葉多見 1 )額葉出血：前額痛，嘔吐，癇性發(fā)作對側(cè)偏癱，精神障礙 2)頂葉出血:偏癱較輕,而偏側(cè)感覺障礙較重;對側(cè)下象限盲;優(yōu)勢半球出血可 出現(xiàn)混合性失語 3)顳葉出血:對側(cè)中樞性面舌癱及以上肢為主的癱瘓;對側(cè)上象限盲;優(yōu)勢半 球出血可出現(xiàn)感覺性或混合性失語;可有顳葉癲癇、幻嗅、幻視 4)枕葉出血:對側(cè)同向性偏盲,可有一過性黑矇和視物變形;多無肢體癱瘓 (6)腦室出血：占腦出血的3%5%。突然頭痛、嘔吐,立即昏迷或昏迷加深; 雙側(cè)瞳孔縮小,四肢肌張力增高,病理反射陽性,早期出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直,腦膜刺 激征陽性:常出現(xiàn)丘腦下部受損的癥狀及體征,如上消化道出血、中樞性高熱、 大汗

14、、應(yīng)激性潰瘍、急性肺水腫、血糖增高、尿崩癥等。 第三部分第三部分 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 2424 第三部分第三部分 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 五、蛛網(wǎng)膜下腔出血五、蛛網(wǎng)膜下腔出血 1.各個年齡組均可發(fā)病,青壯年更常見,女性多于男性;先天性動脈瘤破裂 者多見于2040歲的年輕人,50歲以上發(fā)病者以動脈硬化多見。 2.起病急驟,由于突然用力或情緒興奮等誘因,出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、面 色蒼白、全身冷汗,數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)發(fā)展至最嚴(yán)重程度。半數(shù)病人有 不同程度的意識障礙,有些病人可伴有局灶性或全身性癲癇發(fā)作。少數(shù) 病人可出現(xiàn)煩躁、譫妄、幻覺等精神癥狀以及頭暈、眩暈、頸、背及 下肢疼痛等。 3.發(fā)病數(shù)小時后體查可發(fā)現(xiàn)腦

15、膜刺激征陽性，腦神經(jīng)中最常見的是一 側(cè)動眼神經(jīng)麻痹,提示可能為該側(cè)后交通動脈的動脈瘤破裂。亦偶見其 他腦神經(jīng)受累。少數(shù)病人可有短暫性或持久的局限性神經(jīng)體征,如偏癱、 偏盲、失語等。 4.老年人蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床表現(xiàn)常不典型,頭痛、嘔吐、腦膜刺激征 等都可不明顯,而精神癥狀及意識障礙較重。個別重癥病人可很快進(jìn)入 深昏迷,出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直,因腦疝形成而迅速死亡。 2525 缺血性腦卒中缺血性腦卒中出血性腦卒中出血性腦卒中 腦血栓形成腦栓塞腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血 發(fā)病年齡多在60歲以上青壯年多見5566歲多見各年齡組均可見 常見病因動脈粥樣硬化風(fēng)濕性心臟病高血壓及動脈 硬化 動脈瘤、血管畸形 動脈硬化

16、起病時狀態(tài)多在安靜時不定多在活動時多在活動時， 起病緩急較緩（日）最急（秒）急（小時）急（分） 昏迷較輕少、短暫深而持續(xù)少、短暫 頭痛無少有有劇烈 嘔吐少見少見多見多見 起病時血壓正常或偏高多正常明顯增高正?；蛟龈?偏癱多見多見多見無 頸僵直無無多有多明顯 腦脊液多正常多正常血性、壓力高血性、壓力高 CT檢查腦內(nèi)低密度區(qū)腦內(nèi)低密度區(qū)腦內(nèi)高密度區(qū)蛛網(wǎng)膜下腔高密度 區(qū) 好發(fā)部位腦內(nèi)各大動脈 分支 大腦中動脈腦內(nèi)穿通動脈顱底動脈環(huán) 第三部分第三部分 2626 第三部分第三部分 檢查與診斷 (1)CT檢查:是最常用的檢查,腦?；颊甙l(fā)病當(dāng)天多無改變,24小時出 現(xiàn)但可除外腦出血，腦干和小腦梗死CT多顯示

17、不佳。 (2)MRI檢查:可以早期顯示缺血組織的大小、部位,甚至可以顯示 皮質(zhì)下、腦干的小梗死灶 (3)TCD:對判斷顱內(nèi)外血管狹窄或閉塞、血管痙攣、側(cè)支循環(huán)建立 程度有幫助可用于溶栓監(jiān)測 (4)放射性核素檢查：可顯示有無腦局部的血流灌注異常 (5)DSA: 腦血管造影可顯示血栓形成的部位、程度及側(cè)支循環(huán),但不作為腦 梗死常規(guī)檢查。 缺血性腦卒中的檢查 一、影像學(xué)檢查 二、血液檢查 血常規(guī)，凝血功能，血糖，血脂等 2727 第三部分第三部分 出血性腦卒中的檢查 1.血液檢查：可有白細(xì)胞計數(shù)增高,超過10109/L者占60%80%,重癥 腦出血性期白細(xì)胞可增高至(1520)10/L;血液尿素氮和

18、血糖升高。 2.影像學(xué)檢查：頭部CT、MRI檢查可早期發(fā)現(xiàn)腦出血的部位、范圍和出 血量, 可鑒別腦梗死和腦腫瘤,并可檢出同時存在腦水腫和腦移位。懷疑 有血管異常時可進(jìn)DSA檢查,可清晰顯示異常血管、造影劑外漏的破裂 血管和部位。 3.腰椎穿刺檢查：腦脊液壓力常增高,多為血性腦脊液。重癥腦出血根據(jù) 臨床表現(xiàn)以確定診斷者,不宜行腰穿檢查,以免誘發(fā)腦疝。 【診斷要點】50歲以上有高血壓病史者,在情緒激動或體力活動時 突然發(fā)病,迅速現(xiàn)不同程度的意識障礙及顱丙壓增高癥狀伴偏癱失語等 體征一應(yīng)考慮本病CT等檢可明確診斷。 2828 中國腦血管病疾病管理中國腦血管病疾病管理 新指南的發(fā)布新指南的發(fā)布 2015年，針對缺血性卒中的新指南 第四部分 缺血性卒中的治療 2929 準(zhǔn)備溶栓者， 血壓應(yīng)控制在 收縮180mmHg 舒張220 mmHg220 mmHg 時，應(yīng)積極使用靜脈降壓藥物降低血壓；當(dāng)患者收縮壓時，應(yīng)積極使用靜脈降壓藥物降低血壓；當(dāng)患者收縮壓 180 mmHg180 mmHg時，可使用靜脈降壓藥物控制血壓，根據(jù)患者時，可使用靜脈降壓藥物控制血壓，根據(jù)患者 臨床表現(xiàn)調(diào)整降壓速度，臨床表現(xiàn)