三甲醫(yī)院評(píng)審醫(yī)技科室質(zhì)控_8931.doc

1、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理手冊(cè)影像科濮陽(yáng)市安陽(yáng)地區(qū)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理手冊(cè)目錄一、科室人員基本情況二、管理小組名單三、科室質(zhì)量與安全管理指標(biāo)四、 1-12 月份科室醫(yī)療質(zhì)量自查評(píng)分記錄，醫(yī)療質(zhì)量與安全總體評(píng)價(jià)及改進(jìn)五、科室工作質(zhì)量目標(biāo)完成情況統(tǒng)計(jì)六、科室學(xué)習(xí)培訓(xùn)七、八、科室人員基本情況姓 名性 別學(xué)歷職稱職務(wù)參加培訓(xùn)（進(jìn)修）情況科室質(zhì)量與安全管理小組組長(zhǎng)： *副組長(zhǎng)： *質(zhì)控員： *成員： .人員具體分工：科主任 * ：科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，全面負(fù)責(zé)科室質(zhì)量與安全管理控制及監(jiān)督，制定工作方案、學(xué)習(xí)培訓(xùn)計(jì)劃、應(yīng)急預(yù)案、質(zhì)量與安全指標(biāo)等，主持召開每月一次的質(zhì)控例會(huì)。張三： 負(fù)責(zé)落實(shí)各項(xiàng)制

2、度的考核、技術(shù)操作規(guī)范、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。李四：負(fù)責(zé)放射安全、 放射防護(hù)、 搶救預(yù)案， 應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)、考核、演練，搶救藥品器械管理等、個(gè)人健康檔案等。王五： 診斷報(bào)告書質(zhì)量的檢查，疑難病歷討論記錄、集體讀片記錄，重點(diǎn)病例隨訪反饋記錄。趙六： 工作量統(tǒng)計(jì)，質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，甲片率，廢片率等數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)。孫七： 差錯(cuò)糾紛投訴討論記錄，危急值報(bào)告登記本及各種登記本的質(zhì)量檢查。劉八： 負(fù)責(zé)圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)，記錄，分析，持續(xù)改進(jìn)。錢九： 設(shè)備校正和維護(hù)并記錄。物品定位清領(lǐng)、衛(wèi)生等。科室質(zhì)量與安全管理小組工作制度1、科室質(zhì)量與安全管理小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對(duì)全科的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查，開展每月質(zhì)控。2

3、、科主任全面負(fù)責(zé)科室質(zhì)量與安全管理工作，履行科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人的管理職責(zé)，質(zhì)控員協(xié)助科主任工作，監(jiān)督各責(zé)任人職責(zé)的落實(shí)。3、制定科室質(zhì)量與安全工作計(jì)劃并組織落實(shí)。4、定期研究及檢查科室質(zhì)量與安全管理工作，制定及修訂本科室規(guī)章制度，疾病診療常規(guī)，藥物使用規(guī)范，并組織實(shí)施。5、定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療核心制度、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)，掌握職責(zé)相關(guān)的質(zhì)量與安全指標(biāo)。6、做好科室的質(zhì)量自測(cè)自評(píng)，每月召開一次質(zhì)控例會(huì)，分析科室醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)、病人投訴情況、質(zhì)量缺陷問(wèn)題，自我查找醫(yī)療安全隱患。7、運(yùn)用質(zhì)量管理工具進(jìn)行科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)工作。8、做好科室質(zhì)量與安全管理的各項(xiàng)工作相關(guān)的記錄。9、

4、將質(zhì)量與安全管理考核結(jié)果應(yīng)用于科室內(nèi)個(gè)人考核。10、將醫(yī)療質(zhì)量與安全管理協(xié)調(diào)問(wèn)題反饋給相關(guān)職能部門?？剖屹|(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)1、科室質(zhì)量與安全管理小組在醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)和相關(guān)職能部門領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。2、根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理要求，結(jié)合本科特點(diǎn)制定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理年度計(jì)劃，并督促落實(shí)。3、每月組織質(zhì)控小組活動(dòng)，全面排查科室質(zhì)量與安全隱患，查找質(zhì)量與安全管理漏洞，薄弱環(huán)節(jié)；檢查本科室診療常規(guī)，操作規(guī)范，規(guī)章制度，各級(jí)人員崗位職責(zé)的落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題提出整改意見，持續(xù)改進(jìn)。4、根據(jù)科室質(zhì)量控制指標(biāo)，收集、整理、統(tǒng)計(jì)和分析相關(guān)指標(biāo)與數(shù)據(jù)，并能夠運(yùn)用相關(guān)管理工具進(jìn)行科室的質(zhì)量管理。5、

5、由科主任每月主持召開科室質(zhì)量與安全管理質(zhì)控會(huì)，分析探討科室醫(yī)療質(zhì)量狀況，存在問(wèn)題以及改進(jìn)措施并做好分析記錄。6、組織學(xué)習(xí)醫(yī)療核心制度、專業(yè)知識(shí)技能，積極開展新業(yè)務(wù)新技術(shù)，不斷提高醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)水平。科室質(zhì)量與安全管理小組質(zhì)控員 職責(zé)1、每月月底質(zhì)控員收集各自負(fù)責(zé)的檢查，匯總結(jié)果。2、參與每月一次的質(zhì)控例會(huì)，總結(jié)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作各評(píng)價(jià)指標(biāo)。3、運(yùn)用質(zhì)量管理工具進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)工作。4、做好軟件材料的整理歸納規(guī)范。5、做好月度、季度、半年、年度工作匯總，將匯總結(jié)果反饋科主任。影像科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理指標(biāo)項(xiàng) 目質(zhì)控指標(biāo)工作量設(shè)備運(yùn)行完好率95%大型線設(shè)備檢查陽(yáng)性率70%、檢查陽(yáng)性

6、率70%甲片率90%廢片率%影像診斷與手術(shù)后符合率95%報(bào)告書寫質(zhì)量合格率95%放射常規(guī)檢查急診結(jié)果報(bào)告時(shí)間30 分鐘內(nèi)出結(jié)果平診結(jié)果報(bào)告時(shí)間2 小時(shí)內(nèi)出結(jié)果患者滿意度90%臨床對(duì)影像科滿意度90%放射劑量計(jì)佩戴率100%醫(yī)療事故發(fā)生數(shù)0醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告率100%急救物品完好率100%心肺復(fù)蘇技術(shù)培訓(xùn)率100%心肺復(fù)蘇技術(shù)合格率100%檢驗(yàn)科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理指標(biāo)項(xiàng)目工作量?jī)x器設(shè)備規(guī)范操作合格率檢驗(yàn)標(biāo)本類型錯(cuò)誤率檢驗(yàn)標(biāo)本容器錯(cuò)誤率檢驗(yàn)標(biāo)本采集量錯(cuò)誤率抗凝標(biāo)本凝集率血培養(yǎng)標(biāo)本污染率急診檢驗(yàn)生化、免疫微生物常規(guī)檢驗(yàn)檢驗(yàn)報(bào)告合格率標(biāo)本合格率室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目開展率室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目變異系數(shù)不合格率質(zhì)控指

7、標(biāo)100%3%30 分鐘2 小時(shí)4 個(gè)工作日100%95%100%室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目參加率100%室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目不合格率POCT項(xiàng)目比對(duì)率100%實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間中位數(shù)檢驗(yàn)前周轉(zhuǎn)時(shí)間中位數(shù)危急值報(bào)告率100%危急值報(bào)告及時(shí)率100%患者滿意度90%臨床對(duì)影像科滿意度90%醫(yī)療事故發(fā)生數(shù)0醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告率100%與臨床溝通次數(shù)2次/年病理科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理指標(biāo)項(xiàng) 目質(zhì)控指標(biāo)工作量標(biāo)本規(guī)范化固定率95%HE染色切片優(yōu)良率98%標(biāo)本交接規(guī)范化記錄率95%常規(guī)切片優(yōu)良率98%免疫組化染色切片優(yōu)良率95%術(shù)中快速病理診斷及時(shí)率（ 30 分鐘） 98%術(shù)中快速病理診斷準(zhǔn)確率 95%術(shù)中快速病理診斷與石

8、蠟切片診斷符合率 95%組織病理診斷及時(shí)率（小標(biāo)本3天；其它 5 天） 98%常規(guī)制片取材后完成時(shí)間2 天細(xì)胞病理診斷及時(shí)率（ 2 天） 98%細(xì)胞學(xué)病理診斷質(zhì)控符合率95%分子病理檢測(cè)室內(nèi)質(zhì)控合格率95%分子病理檢測(cè)室間質(zhì)評(píng)合格率95%免疫組化染色室內(nèi)質(zhì)控合格率95%免疫組化染色室間質(zhì)控合格率95%常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率99%病理診斷報(bào)告書寫合格率95%病理診斷報(bào)告在 5 個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出率95%病理報(bào)告單簽字與授權(quán)文件符合率100%臨床對(duì)病理科滿意度90%技能培訓(xùn)人員90%醫(yī)療事故發(fā)生數(shù)0醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告率100%危急值報(bào)告率100%輸血科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理指標(biāo)項(xiàng)目質(zhì)控指標(biāo)工作量成份輸血

9、率100%輸血科醫(yī)務(wù)人員對(duì)輸血相關(guān)制度知曉率100%輸血前檢測(cè)率100%輸血申請(qǐng)單審核率100%大量用血報(bào)批審核率100%血液的出入庫(kù)記錄完整率100%血液有效期內(nèi)使用率100%輸血治療同意書簽署率100%用血適應(yīng)癥合格率100%輸血相容性監(jiān)測(cè)報(bào)告內(nèi)容完整率100%輸血不良反應(yīng)分析反饋率100%室內(nèi)質(zhì)控開展率100%室內(nèi)質(zhì)控不合格率1%室間質(zhì)評(píng)合格率100%配血、發(fā)血核對(duì)及交接執(zhí)行率100%血液儲(chǔ)存合格率100%合理用血評(píng)價(jià)1次/月用血適應(yīng)癥合格率100%輸血安全事故0放療科 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理指標(biāo)項(xiàng)目質(zhì)控指標(biāo)工作量設(shè)備運(yùn)行完好率95%儀器設(shè)備規(guī)范操作合格率100%放療計(jì)劃記錄單書寫質(zhì)量合格率

10、95%CT模擬定位質(zhì)量合格率放射物理質(zhì)量合格率放射治療質(zhì)量合格率患者放射防護(hù)100%工作人員放射防護(hù)100%放射治療后患者隨訪率100%c 98%放射劑量計(jì)佩戴率100%心肺復(fù)蘇技術(shù)培訓(xùn)率100%心肺復(fù)蘇技術(shù)合格率100%醫(yī)療事故發(fā)生數(shù)0醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告率100%急救物品完好率100%科室質(zhì)量自查模板科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容診斷報(bào)告書寫質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（包括患者姓名、檢查號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）原因分析改進(jìn)措施追蹤評(píng)價(jià)科主任簽字年月日感染科、門診部、醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋問(wèn)題科室根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋問(wèn)題制定整改措施科主任簽字：年月日20

11、18 年 11 月份醫(yī)療工作總結(jié)項(xiàng)目工作量設(shè)備運(yùn)行完好率大型線設(shè)備檢查陽(yáng)性率、檢查陽(yáng)性率甲片率廢片率影像診斷與手術(shù)后符合率報(bào)告書寫質(zhì)量合格完成情況25889 人次95%，* 設(shè)備故障 2 次85%85%98%96%90%項(xiàng)目完成數(shù)情況患者滿意度94%臨床對(duì)影像科 95%滿意度放射劑量計(jì)佩88%戴率急救物品完好100%率醫(yī)療安全（不本月無(wú)良）事件報(bào)告醫(yī)療投訴、1 起醫(yī)療糾紛0醫(yī)療事故發(fā)生0率放射常規(guī)檢查急診報(bào)告平診報(bào)告危急值報(bào)告30 分鐘內(nèi)1 小時(shí)10 人次數(shù)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)新業(yè)務(wù)新技術(shù)論文1 次00從 11 月份醫(yī)療質(zhì)控指標(biāo)統(tǒng)計(jì)來(lái)看 診斷報(bào)告書寫質(zhì)量不達(dá)標(biāo) .1、檢查結(jié)果分類比較，排列圖，2、存在問(wèn)題

12、，原因分析，魚骨圖3、整改措施，對(duì)策表4、效果評(píng)價(jià)，柏拉圖、線形圖科主任簽字：年月日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（包括患者姓名、檢查號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施追蹤評(píng)價(jià)科主任簽字年月日2018 年 12 月份醫(yī)療工作總結(jié)項(xiàng)目完成情況項(xiàng)目完成情況工作量患者滿意度設(shè)備運(yùn)行完好率臨床對(duì)影像 科滿意度大型線設(shè)備檢查放射劑量計(jì)佩戴率陽(yáng)性率、檢查急救物品完好率陽(yáng)性率甲片率醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告率廢片率醫(yī)療投訴、影像診斷與手術(shù)后醫(yī)療糾紛符合率報(bào)告書寫質(zhì)量合格醫(yī)療事故發(fā)生數(shù)率放射常規(guī)檢查急診業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)報(bào)告平診報(bào)告危急值報(bào)告新業(yè)務(wù)新技術(shù)論文分析講評(píng)：本月

13、檢查了 . 從以上統(tǒng)計(jì)來(lái)看 做得好的方面是 .1、檢查結(jié)果分類比較，排列圖，2、存在問(wèn)題，原因分析，魚骨圖3、整改措施，對(duì)策表4、效果評(píng)價(jià)，柏拉圖、線形圖科主任簽字：年月日2018 年季度、半年、全年醫(yī)療工作總結(jié)項(xiàng)目完成情況項(xiàng)目完成情況工作量患者滿意度設(shè)備運(yùn)行完好率臨床對(duì) 影像科滿 意度大型線設(shè)備檢查放射劑量計(jì)佩戴率陽(yáng)性率、檢查急救物品完好率陽(yáng)性率甲片率醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告率廢片率醫(yī)療投訴、影像診斷與手術(shù)后醫(yī)療糾紛符合率報(bào)告書寫質(zhì)量合格醫(yī)療事故發(fā)生數(shù)率放射常規(guī)檢查急診業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)報(bào)告平診報(bào)告危急值報(bào)告新業(yè)務(wù)新技術(shù)論文分析講評(píng)：1、檢查結(jié)果分類比較，排列圖，2、存在問(wèn)題，原因分析，魚骨圖3、整改

14、措施，對(duì)策表4、效果評(píng)價(jià)，柏拉圖、線形圖科主任簽字：年月日應(yīng)急預(yù)案的演練格式2018 年 11 月 10 日應(yīng)急預(yù)案演練記錄一、演練項(xiàng)目：二、演練地點(diǎn)：三、參加人員：四、演練步驟：五、演練過(guò)程：1、文字和圖片2、文字和圖片六、演練結(jié)束時(shí)間 : 幾點(diǎn)幾分結(jié)束，用時(shí)幾分鐘七、演練總結(jié)1、演練效果：通過(guò)演練，提高了 2、存在問(wèn)題：3、整改措施：4、組織落實(shí)：針對(duì)整改措施逐條落實(shí)，具體分工落實(shí)到人、完成時(shí)間 .附參加演練的簽到表、“三甲”復(fù)審資料資料編號(hào) ：醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度與流程濮陽(yáng)市安陽(yáng)地區(qū)醫(yī)院“三甲”復(fù)審材料目錄一、濮陽(yáng)市安陽(yáng)地區(qū)醫(yī)院關(guān)于印發(fā) 2018年醫(yī)院質(zhì)量與安全管理方案的通知二、濮陽(yáng)市安陽(yáng)地區(qū)醫(yī)院關(guān)于印發(fā)2018年“十大指標(biāo)”