血管活性藥物在重癥患者中的應(yīng)用PPT課件

1、2021/6/71 血管活性藥物在危重急癥的應(yīng)用血管活性藥物在危重急癥的應(yīng)用 2021/6/72 前言前言 l血管活性藥的濫用、誤用是一個(gè)普遍性問 題 血管活性藥物應(yīng)用最多的藥物之一，在搶救危重患者 中具 有不可替代的、極其重要的作用。 美國(guó)教學(xué)醫(yī)院的一項(xiàng)回顧性調(diào)查顯示約 60%的患者應(yīng)用 血管活性藥物不合理， 80%的聯(lián)合用藥不合理。 l主要原因：對(duì)疾病的性質(zhì)和藥物作用機(jī)理 的理解不足 2021/6/73 血管功能調(diào)控：受體調(diào)控血管功能調(diào)控：受體調(diào)控1 1 2021/6/74 受體的作用受體的作用 1 1-受體存在受體存在 于血管平滑肌神于血管平滑肌神 經(jīng)元的突觸后膜經(jīng)元的突觸后膜 激活后主

2、要引起激活后主要引起 小動(dòng)脈收縮小動(dòng)脈收縮 1 1-受體存在于受體存在于 心肌心肌 激活后激活后增加心率增加心率 和心肌收縮力和心肌收縮力， 并加快房室結(jié)傳并加快房室結(jié)傳 導(dǎo)導(dǎo) 2 2-受體存在支受體存在支 氣管、子宮及胃氣管、子宮及胃 腸道平滑肌腸道平滑肌 激活引起支氣管、激活引起支氣管、 子宮及胃腸道平子宮及胃腸道平 滑肌的松弛滑肌的松弛 DA 1 腎、冠脈、腎、冠脈、 腦、腸系膜腦、腸系膜 血管擴(kuò)張和血管擴(kuò)張和 心房利鈉多心房利鈉多 肽的釋放肽的釋放 2021/6/75 擬交感神經(jīng)藥物的分類和藥理作用擬交感神經(jīng)藥物的分類和藥理作用 2021/6/76 血管功能的調(diào)控：血管功能的調(diào)控：NO

3、NO調(diào)控調(diào)控 減少神經(jīng)末梢去減少神經(jīng)末梢去 甲腎上腺素的釋甲腎上腺素的釋 放放 一氧化氮（一氧化氮（NO)是近年來被確定是近年來被確定 的重要心血管信使物質(zhì)，由內(nèi)皮細(xì)胞合成的重要心血管信使物質(zhì)，由內(nèi)皮細(xì)胞合成, 通過以下途徑引通過以下途徑引 起血管擴(kuò)張起血管擴(kuò)張 激活鳥苷酸環(huán)化激活鳥苷酸環(huán)化 酶促進(jìn)酶促進(jìn) cGMP的的 形成，后者可降形成，后者可降 低胞低胞 漿內(nèi)鈣離子漿內(nèi)鈣離子 水平。許多血管水平。許多血管 擴(kuò)張劑（如硝普擴(kuò)張劑（如硝普 鈉、硝酸甘鈉、硝酸甘 油等）油等） 都是通過都是通過NO而發(fā)而發(fā) 揮作揮作 用用 2021/6/77 血管活性藥分類血管活性藥分類 1.血管加壓藥血管加壓藥

4、 2.正性肌力藥物正性肌力藥物 3.血管擴(kuò)張藥物血管擴(kuò)張藥物 2021/6/78 血管加壓藥血管加壓藥 多巴胺 去甲腎上腺素 腎上腺素 異丙腎上腺素 間羥胺 血管加壓素 2021/6/79 常用擬腎上腺素藥物的常用擬腎上腺素藥物的ARAR活性活性 藥物藥物 1 2 1 2 DA 多巴胺多巴胺 1-2g/kg.min 0 0 + 0 + 2-10g/kg.min 0 0 + 0 + 10-20g/kg.min + 0 + 0 0 多巴酚丁胺多巴酚丁胺 2-10g/kg.min + 0 + + 0 10g/kg.min + 0 + + 0 腎上腺素腎上腺素 0.01-0.05g/kg.min +

5、0 + + 0 0.05g/kg.min + + + + 0 去甲腎上腺素去甲腎上腺素 0.5-3g/kg.min + + + 0 0 苯腎上腺素苯腎上腺素 10-50g/min + 0 0 0 0 異丙腎上腺素異丙腎上腺素 2-10g/min 0 0 + + 0 2021/6/710 多巴胺的藥理機(jī)制多巴胺的藥理機(jī)制 2021/6/711 如何知道多巴胺走的量？如何知道多巴胺走的量？ 患者體重50 kg，多巴胺：150mg+至50ml液體 ，每小時(shí)走1ml是什么劑量？ 濃度=150mg/50ml=3mg/ml 1ml含多巴胺的量 =1ml*3mg/ml=3mg=3000ug 1小時(shí)=60分鐘

6、 1分鐘進(jìn)的多巴胺=3000ug/60=50ug 轉(zhuǎn)換成公斤體重：50ug/50kg=1ug/kg.min 2021/6/712 基本公式基本公式 注射器內(nèi)加入藥物劑量注射器內(nèi)加入藥物劑量(mg) = 3 (mg) 患者體重患者體重 ( kg) 計(jì)算出的血管活性藥物一般均稀釋至計(jì)算出的血管活性藥物一般均稀釋至50 mL， 微泵速度微泵速度1 mL/ h 即為即為 1 g/(kgmin)。 3為系數(shù)，可根據(jù)不同的配藥濃度，為系數(shù)，可根據(jù)不同的配藥濃度， 對(duì)系數(shù)進(jìn)行簡(jiǎn)單衍化，以滿足臨床用藥的需要。對(duì)系數(shù)進(jìn)行簡(jiǎn)單衍化，以滿足臨床用藥的需要。 2021/6/713 舉例舉例 患者體重50 kg， 應(yīng)用

7、多巴胺4 g/ ( kgmin ) 微 泵維持 藥物劑量藥物劑量 多巴胺多巴胺( 每支每支 20 mg/ 2 mL) 劑量劑量= 50 kg 3(mg)=150mg(即即 15 mL) 配藥容量配藥容量 15 mL(藥物液量藥物液量) + 35 mL(稀釋液稀釋液) = 50 mL 微泵速度微泵速度 微泵微泵4 mL/ h 維持維持 2021/6/714 多巴胺副作用多巴胺副作用 減少內(nèi)臟血液灌注。 較高劑量下心率增快，誘發(fā)或加重室上性 和室性心律失常，心臟作功增加使心肌耗 氧和心肌乳酸產(chǎn)生增加，可能加重心肌缺 血。 2021/6/715 p藥理作用藥理作用: 強(qiáng)興奮強(qiáng)興奮 1受體，弱興奮受體

8、，弱興奮 1受體受體 p臨床效應(yīng)：強(qiáng)烈的縮血管和正性肌力臨床效應(yīng)：強(qiáng)烈的縮血管和正性肌力 p常規(guī)劑量：常規(guī)劑量：0.03-2.0ug/kg/min 去甲腎上腺素去甲腎上腺素 2021/6/716 p臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用: : 1.1.感染性休克，感染性休克， 2.2.應(yīng)激性潰瘍等上消化道出血的輔助治療。應(yīng)激性潰瘍等上消化道出血的輔助治療。 p副作用：副作用： 1.1.長(zhǎng)期大量使用可導(dǎo)致重要臟器和組織血流減長(zhǎng)期大量使用可導(dǎo)致重要臟器和組織血流減 少，加重微循環(huán)障礙，可致急性腎功能衰竭少，加重微循環(huán)障礙，可致急性腎功能衰竭 2.2.局部組織缺血壞死局部組織缺血壞死 3.3.仍可能導(dǎo)致心律失常仍可能導(dǎo)致

9、心律失常 去甲腎上腺素去甲腎上腺素 2021/6/717 感染性休克感染性休克 共識(shí)：我們不推薦將低劑量多巴胺作為腎臟保護(hù)藥物共識(shí)：我們不推薦將低劑量多巴胺作為腎臟保護(hù)藥物 (1A) 2021/6/718 腎上腺素腎上腺素 p藥理作用藥理作用: 強(qiáng)烈興奮強(qiáng)烈興奮 受體和受體和 受體受體 p臨床效應(yīng)：正性肌力和縮血管臨床效應(yīng)：正性肌力和縮血管 2021/6/719 腎上腺素臨床應(yīng)用腎上腺素臨床應(yīng)用 1，心肺復(fù)蘇 2過敏性休克：腎上腺素能迅速改善過敏性休克癥狀。一 般0.5-1mg皮下或肌注，緊急情況下可稀釋后靜脈推注。 3支氣管哮喘：腎上腺素較強(qiáng)的支氣管平滑肌舒張作用使 其能較快控制支氣管哮喘發(fā)

10、作?？刹捎?.5-1mg皮下或肌 注。 4粘膜出血：稀釋后局部應(yīng)用可制止氣道粘膜、鼻粘膜等 出血。 2021/6/720 感染性休克感染性休克 我們建議，當(dāng)需要使用更多的血管升壓藥 來維持足夠的血壓時(shí)，應(yīng)選用腎上腺素 ( 加 用或替代去甲腎上腺素) (2B)。 2021/6/721 p藥理作用：藥理作用： 強(qiáng)烈的強(qiáng)烈的1受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑+ 2作用作用 p臨床效應(yīng)：正性肌力和正性頻率，舒張支氣管臨床效應(yīng)：正性肌力和正性頻率，舒張支氣管 異丙腎上腺素異丙腎上腺素 2021/6/722 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 1. 主要用于短暫治療血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定且阿 托品類藥物治療無效的心動(dòng)過緩病人 2. 房室傳導(dǎo)

11、阻滯 2021/6/723 間羥胺（間羥胺（MetaraminatMetaraminat） 直接興奮-受體，主要通過促進(jìn)神經(jīng)突觸 釋放儲(chǔ)存的兒茶酚胺而間接發(fā)揮作用，使 血管平滑肌收縮，具有較強(qiáng)升血壓作用， 為外周升壓藥。其作用與去甲腎上腺素相 似，但較弱。 2021/6/724 間羥胺與去甲腎上腺素比較間羥胺與去甲腎上腺素比較 1.升壓作用弱而持久 2.對(duì)心律影響較小，交少引起心律失常 3.對(duì)腎臟血管的收縮作用較弱，但仍能減少 腎臟血流量 4.可肌肉注射 2021/6/725 p臨床應(yīng)用: 適用于各種休克及手術(shù)時(shí)低血壓，是去甲腎上腺 素的代用品。使用后可提高血壓，增加心腦等重 要器官灌注。 p

12、劑量與用法： 與多巴胺用法一樣 p副作用： 可增高靜脈張力，使中心靜脈壓上升；可能引起 腎血流量減少。升高肺動(dòng)脈壓力，使肺動(dòng)脈高壓 惡化 間羥胺間羥胺 2021/6/726 血管加壓素血管加壓素(vasopressin) (vasopressin) （一）藥理作用（一）藥理作用 給藥劑量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其發(fā)揮抗利尿激素效應(yīng) 時(shí)，通過直接刺激平滑肌V1受體而發(fā)揮周 圍血管收縮作用，但對(duì)冠脈和腎動(dòng)脈的收 縮作用較輕，對(duì)腦血管尚有擴(kuò)張作用。 2021/6/727 血管加壓素血管加壓素(vasopressin) (vasopressin) （二）適應(yīng)證（二）適應(yīng)證 1心肺復(fù)蘇搶救用藥。CPR時(shí)使用劑量有 報(bào)道

13、為40U靜推，無效可重復(fù)應(yīng)用。 2感染性休克伴血管擴(kuò)張經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)治療效果 差時(shí)可考慮應(yīng)用，以維持血流動(dòng)力學(xué)。 3治療肺出血和胃底-食管靜脈曲張破裂 出血。 2021/6/728 血管活性藥分類血管活性藥分類 1.1.血管加壓藥血管加壓藥 2.2.正性肌力藥物正性肌力藥物 3.3.血管擴(kuò)張藥物血管擴(kuò)張藥物 2021/6/729 正性肌力藥物正性肌力藥物 多巴酚丁胺 米力農(nóng) 西地蘭 2021/6/730 多巴酚丁胺多巴酚丁胺 （一）藥理作用（一）藥理作用 主要興奮主要興奮11受體，其次是受體，其次是22受體。受體。 2021/6/731 多巴酚丁胺多巴酚丁胺 （二）臨床應(yīng)用：（二）臨床應(yīng)用：多利用其強(qiáng)

14、心作用 充血性心力衰竭，尤適用于慢性代償性心衰和嚴(yán)重 心衰，用藥后血流動(dòng)力學(xué)改善，表現(xiàn)為心排量增加 ，肺動(dòng)脈壓和肺小動(dòng)脈契嵌壓下降，尿量增加。 心臟手術(shù)后低排高阻型心功能不全。 急性心梗并低心排量。 感染性休克，細(xì)菌毒素、炎性介質(zhì)等致心肌受損， 心功能下降，在血容量補(bǔ)充后血壓仍不能維持時(shí)。 （三）劑量與用法：（三）劑量與用法： 常用2.5-10g/kg.min，最大劑量不宜超過 40g/kg.min 2021/6/732 米力農(nóng)米力農(nóng) （一）藥理作用（一）藥理作用 選擇性抑制心肌磷酸二酯酶而增加心肌細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷 酸腺苷（cAMP），使細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度升高，從 而增強(qiáng)心肌收縮力； 其血管擴(kuò)張作用

15、的機(jī)制可能是直接作用于血管平滑 肌使之松弛，導(dǎo)致SVR下降，這一作用呈劑量依賴 性；較高劑量可降低左室充盈壓（通過增強(qiáng)等容舒 張性）和肺動(dòng)脈壓。 2021/6/733 米力農(nóng)米力農(nóng) （二）臨床應(yīng)用：（二）臨床應(yīng)用： 1強(qiáng)心：心率慢，血壓高。 （三）劑量與用法（三）劑量與用法 米力農(nóng)靜注時(shí)一般首先在10分鐘內(nèi)給予負(fù)荷劑量 50g/kg繼持續(xù)靜滴0.25-1g/kg.min。米力農(nóng)半衰 期較短，為2-3小時(shí)。 （四）副作用：（四）副作用： 用量過大可導(dǎo)致低血壓和快速性心律失常。 2021/6/734 西地蘭西地蘭 （一）藥理作用（一）藥理作用： 洋地黃類藥物與心肌細(xì)胞膜上K+、Na+/ATP酶結(jié)合

16、，從而抑制 Na+泵，使Na+-K+交換減少，而Na+-Ca2+交換增加，使細(xì)胞 內(nèi)Ca2+濃度增加，后者可進(jìn)一步促進(jìn)肌漿網(wǎng)內(nèi)Ca2+的釋放，細(xì) 胞內(nèi)Ca2+增加通過心肌興奮-收縮藕聯(lián)使心肌收縮力增強(qiáng)，起到 強(qiáng)心作用； 另外，洋地黃通過減慢房室結(jié)傳導(dǎo)速度，有效不應(yīng)期延長(zhǎng)，增強(qiáng) 迷走神經(jīng)張力，使心室率減慢，降低了心臟的耗氧量。 2021/6/735 西地蘭西地蘭 （二）臨床應(yīng)用（二）臨床應(yīng)用： 1主要用于急、慢性充血性心力衰竭，對(duì)風(fēng)濕性心臟病 、高血壓、動(dòng)脈硬化、先心病等引起心衰效果較好。 2對(duì)非洋地黃類藥物引起的快速房顫、房撲及陣發(fā)性室 上速有較好療效。 （三）劑量與用法（三）劑量與用法： 首

17、次0.2-0.4mg，2-4小時(shí)后再給予0.2-0.4mg，以葡萄糖 20ml釋放后緩慢靜注。在治療心衰時(shí)劑量宜小，而抗快速 性心律失常時(shí)用量宜大。 2021/6/736 西地蘭西地蘭 （四）副作用和注意事項(xiàng)：（四）副作用和注意事項(xiàng)： 1.不是用來減慢心率的藥物 2急性心肌梗死合并心衰，發(fā)病24小時(shí)內(nèi)盡量不 用洋地黃，避免擴(kuò)大梗死面或?qū)е滦呐K破裂。 3洋地黃類忌用于肥厚梗阻型心肌病及縮窄性心 包炎等病人，否則易致猝死。 2021/6/737 血管活性藥分類血管活性藥分類 1.血管加壓藥血管加壓藥 2.正性肌力藥物正性肌力藥物 3.血管擴(kuò)張藥物血管擴(kuò)張藥物 2021/6/738 血管擴(kuò)張劑的臨床

18、應(yīng)用血管擴(kuò)張劑的臨床應(yīng)用 硝普鈉 硝酸甘油 2021/6/739 血管擴(kuò)張劑的藥理作用和用量血管擴(kuò)張劑的藥理作用和用量 2021/6/740 硝普鈉硝普鈉 藥理作用藥理作用: 由于它迅速代謝成氰化物和一氧化氮，故很快發(fā)揮作用， 為一種強(qiáng)力短效血管擴(kuò)張劑，直接使小動(dòng)脈及靜脈平滑肌 松弛，降低周圍血管阻力及使靜脈貯血 臨床應(yīng)用：臨床應(yīng)用： 各種高血壓危象或急癥 急性左心衰 2021/6/741 硝普鈉硝普鈉 常規(guī)劑量：常規(guī)劑量： 起始滴速一般為0.3g/kgmin，根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)緩 慢向上調(diào)節(jié)滴速。常用劑量為0.15g/kgmin 副作用：副作用： 長(zhǎng)期大量使用可導(dǎo)致重要臟器和組織血流減少，加

19、重微循 環(huán)障礙，可致急性腎功能衰竭 硝普鈉最常見的副作用是低血壓，在肝或腎功能不全患者 ，長(zhǎng)期使用易發(fā)生硫氰酸鹽和/或氰化物中毒。 2021/6/742 p 藥理作用藥理作用: 直接擴(kuò)張周圍血管，以擴(kuò)張靜脈為主；主要減輕心臟前負(fù) 荷。由于對(duì)心外膜冠狀血管相對(duì)選擇性的擴(kuò)血管作用，除 了降低心室充盈壓、室壁應(yīng)力和氧耗外，尚能通過改善缺 血性心肌病患者的冠脈血流，而改善心室收縮和舒張功能 。 p 臨床應(yīng)用：臨床應(yīng)用： 左心衰竭（尤其是急性心梗所致）；急性心梗伴嚴(yán)重的心 絞痛 硝酸甘油硝酸甘油 2021/6/743 p 常規(guī)劑量： 開始劑量510g/min（或0.1-0.2g/kg/min），隔 5min可增加劑量，一般1g/kg/min可達(dá)到理想的治療 效果， 患者對(duì)本藥的個(gè)體差異很大，靜脈滴注無固定適合劑量， 應(yīng)根據(jù)個(gè)體的血壓、心率和其他血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)來調(diào)整用 量。 p 副作用： 有頭痛、頭暈、也可出現(xiàn)體位性低血壓； 青光眼，冠狀動(dòng)脈閉塞及血栓形成、腦出血、顱內(nèi)壓增高 者忌用。 硝酸甘油硝酸甘油 藥名藥名微量泵藥液濃度配制微量泵藥液濃度配制 (mg/50ml) 數(shù)顯數(shù)顯 (ml/h) 輸入劑量輸入劑量臨床常用劑量臨床常用劑量 多多 巴巴 胺胺 常用：體重（k