脊髓損傷及定位

1、復(fù)習課 上田敏認為Brunnstrom評價法正確地把握了腦 卒中偏癱的恢復(fù)過程，判定標準基本明確，但 是分級太粗，應(yīng)將其細分以便增加敏感性。為 此，上田敏以Brunnstrom評價法為基礎(chǔ)設(shè)計了 12級評價法。 Brunnstrom 、 、 、 、 級 分別相當于上田敏十二級評價法的0、（1、 2）、（3、4、5、6）、（7、8）、（9、10、 11）、12級，因此上田敏十二級評價法和 Brunnstrom評價法沒有本質(zhì)上的差別。 解剖結(jié)構(gòu)及生理功 能 病損表現(xiàn)及定位診 斷 脊髓呈微扁圓柱體，位于椎管內(nèi)，為腦干向下延 伸部分。脊髓由含有神經(jīng)細胞的灰質(zhì)和含上下行 傳導(dǎo)束的白質(zhì)組成。脊髓發(fā)出31對

2、脊神經(jīng)分布到 四肢和軀干；同時也是神經(jīng)系統(tǒng)的初級反射中樞。 正常的脊髓活動是在大腦的控制下完成的。 u（一）外部結(jié)構(gòu)：脊髓是中樞神經(jīng)系統(tǒng)組成部分之一， 全長4245cm，上端于枕骨大孔處與延髓相接，下端至 第一腰椎下緣，占據(jù)椎管的2/3。脊髓自上而下發(fā)出31 對脊神經(jīng)，與此相對應(yīng)也分為31個節(jié)段，及8個頸節(jié) （C1-C8）,12個胸節(jié)（T1-T12），五個腰節(jié)（L1-L5）， 五個骶節(jié)（S1-S5）和一個尾結(jié)（Co）。每個節(jié)段有兩 對神經(jīng)根-前根和后根，在發(fā)育過程中，脊髓的生長較 脊柱生長慢，因此到成人時，脊髓比脊柱短，其下端 位置比相應(yīng)脊椎高。 了解脊髓節(jié)段與椎骨的對應(yīng)關(guān)系，有其重要的臨床意

3、義。在 脊髓這種對應(yīng)關(guān)系的推算方法是：上部頸節(jié)（C1-C4）大致 與同序數(shù)椎骨的椎體相對應(yīng)；下部頸節(jié)（C5-C8）和上部胸 節(jié)（T1-T4）與同序數(shù)椎骨的上一椎體相對應(yīng)；中部胸節(jié) （T5-T8）約與同序數(shù)椎骨上方第二節(jié)椎體相對應(yīng)；下部胸 節(jié)（T9-T12）約與同序數(shù)椎骨上方第三節(jié)椎體相對應(yīng)。全部 腰節(jié)（L1-L5）約平對第1012胸椎椎體的范圍內(nèi)。骶節(jié)和尾 節(jié)（S1-S5、Co）約平對第12胸椎和第1腰椎椎體的范圍內(nèi)。 脊髓全長粗細不等，有兩個膨大，頸膨大（C5-T2），發(fā)出 支配上肢的神經(jīng)根。腰膨大（L1-S2）發(fā)出支配下肢的神經(jīng) 根。 與腦膜相對應(yīng)的脊髓膜，也有三層，最外層為硬脊膜，是 硬

4、腦膜在椎管內(nèi)的延續(xù)，在骶隨節(jié)段水平硬脊膜形成盲端； 其下面為薄而透明的蛛網(wǎng)膜；最內(nèi)層為富有血管的薄膜，稱 為軟脊膜，緊包于脊髓的表面。硬脊膜外面與脊椎骨膜之間 的間隙為硬膜外腔，其中有靜脈叢和脂肪組織；硬脊膜與蛛 網(wǎng)膜之間為硬膜下腔，期間無特殊結(jié)構(gòu)，蛛網(wǎng)膜與軟脊膜之 間為蛛網(wǎng)膜下腔，與腦蛛網(wǎng)膜下腔相通，期間充滿腦脊液。 u二、脊髓內(nèi)部結(jié)構(gòu) 脊髓由白質(zhì)和灰質(zhì)組成?；屹|(zhì)呈灰紅色，主要由神經(jīng)細 胞核團和部分膠質(zhì)細胞組成，橫切面上成蝴蝶形或“H” 形居于脊髓中央，其中心有中央管；白質(zhì)主要由上下行 傳導(dǎo)束及大量的膠質(zhì)細胞組成，包繞在灰質(zhì)的外周。 1、脊髓的灰質(zhì) 可分為前部的前角和后部的后角及C8- L2

5、和S24的側(cè)角。此外還包括中央管前后的灰質(zhì)前聯(lián)合 和灰質(zhì)后聯(lián)合，他們合稱中央灰質(zhì)?；屹|(zhì)內(nèi)含有各種不 同大小、形態(tài)和功能的神經(jīng)細胞，是脊髓發(fā)出和接受沖 動的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)。前角主要參與軀干和四肢的運動支配； 后角參與感覺信息的中轉(zhuǎn)；C8-L2側(cè)角是脊髓交感神經(jīng) 中樞，支配血管、內(nèi)臟及腺體的活動（其中，C8-T1側(cè) 角發(fā)出的交感纖維支配同側(cè)的瞳孔擴大肌、瞼板肌、眼 眶肌、面部血管和汗腺），S24側(cè)角為脊髓副交感神經(jīng) 中樞，支配膀胱、直腸和性腺。 2、脊髓的白質(zhì) 分為前索、側(cè)索、后索三部，前 索位于前角及前根的內(nèi)側(cè)，側(cè)索位于前后角之間，后索位 于后正中溝與后角、后根之間。此外灰質(zhì)前聯(lián)合前方有白 質(zhì)前聯(lián)合，

6、灰質(zhì)后角基底部的灰白質(zhì)相間的部分為網(wǎng)狀結(jié) 構(gòu)。白質(zhì)主要由上行（感覺）、下行（運動）傳導(dǎo)束及大 量的膠質(zhì)細胞組成，上行纖維束將不同的感覺信息上傳到 腦，下行纖維束從腦的不同部位將神經(jīng)沖動下傳到脊髓。 （1）上行纖維束：又稱感覺傳導(dǎo)束，將軀干和四肢的 痛溫覺、精細觸覺和深感覺傳至大腦皮質(zhì)感覺中樞進行加 工和整合。主要有：1薄束和楔束：走行在后索，傳導(dǎo)肌肉、 肌腱、關(guān)節(jié)的深感覺（位置覺、震動覺和運動覺）和皮膚 的精細觸覺至延髓的薄束核和楔束核，進而傳至大腦皮層； 2脊髓小腦束：分前后束，分別位于外側(cè)索周邊的前后部， 將下肢和軀干下部的深感覺信息經(jīng)小腦上、下角傳至小腦 皮質(zhì)，與運動和姿勢的調(diào)節(jié)有關(guān)；3

7、脊髓丘腦束：可分為脊 髓丘腦側(cè)束和脊髓丘腦前束，分別走行于外側(cè)索的前半部 和前索，兩束將后根的傳入信息向上傳至丘腦腹后外側(cè)核 （側(cè)束傳導(dǎo)痛溫覺，前束傳導(dǎo)觸壓覺），進而傳至中央后 回和旁中央小葉后部進行整合，是感覺傳導(dǎo)通路的重要部 分。 （2）下行纖維束：又稱運動傳導(dǎo)束，將大腦 皮質(zhì)運動區(qū)、紅核、前庭核、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及 上丘的沖動傳至脊髓前角或側(cè)角，進而支配軀 干肌和四肢肌，參與椎體束和錐體外系的形成， 與肌肉的隨意運動、姿勢和平衡有關(guān)。主要有： 1 皮質(zhì)脊髓束：分皮質(zhì)脊髓側(cè)束和皮質(zhì)脊髓前 束，分別走行于脊髓側(cè)索和前索，將大腦皮質(zhì) 運動區(qū)的沖動傳至脊髓前角的運動神經(jīng)元，支 配軀干和肢體的運動；2

8、 紅核脊髓束：下行 于脊髓的側(cè)索，將紅核發(fā)出的沖動傳至脊髓前 角，支配屈肌的運動神經(jīng)元，協(xié)調(diào)肢體運動； 3 前庭脊髓束：走行于前索，將前庭外側(cè)核 發(fā)出的沖動傳至脊髓中間帶及前角底部，主要 興奮軀干和四肢的伸肌，以調(diào)節(jié)身體平衡； 4 網(wǎng)狀脊髓束；行于前索及外側(cè)索，連接腦橋 和延髓的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)與脊髓中間帶神經(jīng)元，主要參 與軀干和肢體近端肌肉運動的控制；5 頂蓋脊 髓束：在對側(cè)前索下行，將中腦上丘的沖動傳至 上頸髓中間帶及前角基底部，興奮對側(cè)頸肌及抑 制同側(cè)頸肌的活動，是頭頸反射（打瞌睡時頸部 過低會反射性抬頭）及視聽反射（突然的光聲刺 激可引起轉(zhuǎn)頸）的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)；6 內(nèi)側(cè)縱束：位 于前索，將中腦及前庭

9、神經(jīng)核的沖動傳至脊髓上 頸段中間帶，繼而支配前角運動神經(jīng)元，協(xié)同眼 球的運動和頭頸部的運動，是眼震和頭眼反射 （頭部向左右、上下轉(zhuǎn)動時眼球向頭部運動的相 反方向移動）的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。 許多肌肉、腺體和內(nèi)臟反射的初級中樞均在脊髓，脊髓對骨骼肌、 腺體和內(nèi)臟的傳入的刺激進行分析，通過聯(lián)合神經(jīng)元完成節(jié)段間與 高級中樞的聯(lián)系，支配骨骼肌、腺體的反射性活動。主要的脊髓反 射有兩種： 1 牽張反射 骨骼肌被牽引時，引起肌肉收縮和肌張力增高。 當突然牽伸骨骼肌時引起被牽伸的骨骼肌快速收縮，如膝反射和各 種腱反射。骨骼肌持續(xù)被牽伸，出現(xiàn)肌張力增高，以維持身體的姿 勢即姿勢反射。這兩種反射弧徑路大致相同。這種反射不

10、僅有賴于 完整的脊髓反射弧，還要受皮質(zhì)脊髓束的抑制。如果皮質(zhì)脊髓束的 抑制作用被阻斷，就會出現(xiàn)肌張力增高、腱反射亢進和病理反射， 這是椎體束損害的主要征象。 2 屈曲反射 當肢體受到傷害性刺激時，屈肌快速收縮，以逃 避這種刺激，為一種防御反射。當屈肌活動時，牽張反射便被抑制， 伸肌的肌張力降低。 脊髓的功能主要表現(xiàn)在兩方面：其一為上、 下行傳導(dǎo)通路的中繼站，其二為反射中樞。脊 髓中大量的神經(jīng)細胞是各種感覺及運動的中轉(zhuǎn) 站，上、下行傳導(dǎo)束在各種感覺及運動沖動的 傳導(dǎo)中起重要作用。此外，脊髓的獨特功能即 脊髓反射，分為軀體反射和內(nèi)臟反射，前者指 骨骼肌的反射活動，如牽張反射、屈曲反射和 淺反射等，

11、后者指一些軀體內(nèi)臟反射、內(nèi)臟內(nèi) 臟反射和內(nèi)臟軀體反射，如豎毛反射、膀胱排 尿反射和直腸排便反射等。 脊髓損害的臨床表現(xiàn)主要為運動障礙、感覺障礙、反射異常及自主 神經(jīng)功能障礙，前兩者對脊髓病變水平的定位很有幫助。 （一）不完全性脊髓損害 1 前角損害 呈節(jié)段性下運動神經(jīng)元性癱瘓，表現(xiàn)為病變前角支 配的肌肉萎縮，腱反射消失，無感覺障礙和病理反射，常伴有肌束 震顫，肌電圖上出現(xiàn)巨大綜合電位。常見進行性脊肌萎縮，脊髓灰 質(zhì)炎等。 2 后角損害 病灶側(cè)相應(yīng)皮節(jié)出現(xiàn)同側(cè)痛溫覺消失、觸覺保留 的分離性感覺障礙，常見于脊髓空洞癥、早期髓內(nèi)膠質(zhì)瘤等疾病。 3 中央管附近的損害 由于來自后角的痛溫覺纖維在白質(zhì)前連

12、 合處交叉，該處病變產(chǎn)生雙側(cè)對稱的分離性感覺障礙，痛溫覺減弱 或消失，觸覺保留，常見于脊髓空洞癥，脊髓中央管積水或出血等 疾病。 4 側(cè)角損害 C8L2側(cè)角是脊髓交感神經(jīng)中樞，受損出現(xiàn)血管舒 縮功能障礙、泌汗障礙和營養(yǎng)障礙等，C8T1病變時產(chǎn)生Horner征 （眼裂縮小、眼球輕微內(nèi)陷、瞳孔縮小或伴同側(cè)面目少汗或無汗）。 S24側(cè)角為副交感中樞損害時產(chǎn)生膀胱直腸功能障礙和性功能障礙。 5 前索損害 脊髓丘腦前束受損造成對側(cè)病變水平以下 觸覺障礙，刺激性病變出現(xiàn)病灶對側(cè)水平以下難以形容的 彌散性疼痛，常伴感覺過敏。 6 后索損害 薄束、楔束損害時出現(xiàn)震動覺、位置覺 障礙，感覺性共濟失調(diào)，由于精細觸

13、覺障礙而不能辨別在 皮膚書寫的字和幾何圖形。后索刺激性病變在相應(yīng)的支配 區(qū)可出現(xiàn)電擊樣劇痛。 7 側(cè)索損害 脊髓側(cè)索損害導(dǎo)致對側(cè)肢體病變水平以下 上運動神經(jīng)元性癱瘓和痛溫覺障礙。 8 脊髓束性損害 以選擇性侵犯脊髓內(nèi)個別傳導(dǎo)束為特 點，薄束、楔束損害可見深感覺障礙，錐體束損害可見中 樞性癱瘓，脊髓小腦束損害可見小腦性共濟失調(diào)。 9 脊髓半側(cè)損害 引起脊髓半切綜合癥，主要特 點是病變節(jié)段以下同側(cè)上運動神經(jīng)元性癱瘓、深感覺障礙、 精細觸覺障礙及血管舒縮功能障礙，對側(cè)痛溫覺障礙。由 于后角細胞發(fā)出的纖維先在同側(cè)上升23個節(jié)段后再經(jīng)白質(zhì) 前聯(lián)合交叉至對側(cè)組成脊髓丘腦束，故對側(cè)傳導(dǎo)束性感覺 障礙平面較脊

14、髓損害節(jié)段水平低。 （二）、脊髓橫貫性損害 多見于急性脊髓炎及脊髓壓迫癥。主要癥狀為受損平面以下各種感覺缺 失，上運動神經(jīng)元性癱瘓及括約肌障礙等。急性期往往出現(xiàn)脊髓休克癥 狀，包括損害平面以下遲緩性癱瘓，肌張力減低，腱反射減弱，病理反 射陰性及尿儲留。一般持續(xù)24周后，反射活動逐漸恢復(fù)，轉(zhuǎn)為中樞性癱 瘓，出現(xiàn)肌張力增高、反射亢進、病理征陽性和反射性排尿等。慢性壓 迫癥狀常因損害結(jié)構(gòu)不同而癥狀各異。其主要節(jié)段恒慣性損害的臨床表 現(xiàn)如下： 1、高頸髓C14 損害平面以下各種感覺缺失，四肢呈上運動神經(jīng)元性癱 瘓，括約肌障礙，四肢和軀干多無汗。常伴有枕部疼痛及頭部活動受限。 C35節(jié)段受損將出現(xiàn)膈肌癱

15、瘓，腹式呼吸減弱或消失。此外如三叉神經(jīng) 脊束核受損，則出現(xiàn)同側(cè)面部外側(cè)痛、溫覺喪失。如副神經(jīng)核受累則可 見同側(cè)胸鎖乳突肌及斜方肌無力和萎縮。如病變由枕骨大孔波及顱后窩， 可引起延髓及小腦癥狀，如吞咽困難、飲水嗆咳、共濟失調(diào)和眼球震顫 等。 2、 頸膨大（C5-T2） 兩上肢呈下運動神經(jīng)元性癱瘓，兩下肢呈上運動 神經(jīng)元性癱瘓。病灶平面以下各種感覺缺失，可有肩部和上肢的放射性 疼痛，尿便障礙。C8-T1側(cè)角細胞受損產(chǎn)生Horner征。上肢腱反射的改變 有助于受損節(jié)段的定位，如肱二頭肌反射減弱或消失而肱三頭肌反射亢 進，提示病損在C5或C6；肱二頭肌反射正常而肱三頭肌反射減弱或消失， 提示病損在C7

16、。 3、胸髓（T312） T45脊髓節(jié)段是血供較差而 最易發(fā)病的部位，損害時，該平面以下各種感覺 缺失，雙下肢呈上運動神經(jīng)元性癱瘓，括約肌障 礙，受損節(jié)段常伴有束帶感。如病變位于T1011 時可導(dǎo)致腹直肌下半部無力，當患者于仰臥位用 力抬頭時，可見臍孔被腹直肌上半部牽拉而向上 移動，稱比弗（Beevor）征。如發(fā)現(xiàn)上（T78）、 中（T910）和下（T1112）腹壁反射消失，亦 有助于各節(jié)段的定位。 4、腰膨大（L1-S2） 受損時出現(xiàn)雙下肢下運 動神經(jīng)元性癱瘓，雙下肢及會陰部位各種感覺缺 失，括約肌障礙。腰膨大上段受損時，神經(jīng)根痛 位于腹股溝區(qū)或下背部，下段受損時表現(xiàn)為坐骨 神經(jīng)痛。如損害平面在L24膝反射往往消失，如 病變在S24則踝反射往往消失，如S13受損則出 現(xiàn)陽痿。 5、脊髓圓錐（S35和尾節(jié)） 支配下肢運動 的神經(jīng)來自腰膨大，故脊髓圓錐損害