《慢性阻塞性肺疾病全球倡議》(GOLD)-2017版

1、慢阻肺規(guī)范治療的討論慢阻肺規(guī)范治療的討論 2017.1.7 遵循 指南 個(gè)體化 選擇 規(guī)范規(guī)范 治療治療 2017 GOLD臨床表型 2 內(nèi)容 n基于指南和共識(shí)的治療 n基于慢阻肺個(gè)體化表型的治療 3 一、慢性阻塞性肺疾病全球倡議 （GOLD）2017版 解讀 4 更新要點(diǎn) 定義和概述 1 定 義 ： 增加了呼 吸道癥狀 的影響， 及肺組織 和呼吸道 異常在慢 阻肺發(fā)展 中的作用 2 診斷與評(píng)估 3 預(yù)防和維持 治療的證據(jù) 支持 4 穩(wěn)定期 的管理 5 急性加重期 的管理 6 慢阻肺與 合并疾病 綜合評(píng)估: 僅根據(jù)呼 吸道癥狀 和急性加 重情況將 患者分為 ABCD組 明確肺功 能測定在 慢阻

2、肺管 理中的地 位 需 要 評(píng) 估和定期 隨訪吸入 技術(shù),以改 善療效 提 供 無 創(chuàng)通氣、 氧療和肺 減容術(shù)的 推薦意見 癥狀和急 性加重風(fēng)險(xiǎn) 為穩(wěn)定期慢 阻肺選擇藥 物 治療轉(zhuǎn)向 更加個(gè)體化 的 方 式 , 包 括升級(jí)和降 級(jí)的藥物治 療 增 加 詳 細(xì)的出院 和隨訪標(biāo) 準(zhǔn),包括綜 合的團(tuán)隊(duì) 醫(yī)療 詳細(xì)介紹心 血 管 疾 病 和 其 它 重 要 合 并 疾 病 的 管 理策略 概述共患病 和 多 重 用 藥 的復(fù)雜問題 5 1.Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructi

3、ve pulmonary disease (UPDATED 2017) 1、評(píng)估 2011年提出全新的綜合評(píng)估理念 GOLD 2011 7 檢 查 + 臨 床 表 現(xiàn) 2013年綜合評(píng)估方法更新 “有過1次 或以上需 要住院治 療的急性 加重”歸 為高危組 8 2014年綜合評(píng)估方法更新 推薦使用CAT 評(píng)估癥狀,CAT 不適用時(shí)推薦 使用mMRC 評(píng)判呼吸困難。 9 (C)(D) (A)(B) CAT10 CAT 10 癥狀 mMRC,0-1 mMRC 2 呼吸困難 高危因素 (急性加重病史) ( 氣流受限的GOLD分類) 高危因素 4 3 2 1 2次 或 1次導(dǎo)致住院 0次 1次 (但沒

4、有導(dǎo)致住院) 10 1.Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (UPDATED 2016) 2016 綜合評(píng)估 診斷與評(píng)估方法 重新討論FEV1 在整體人群水平 在個(gè)體用藥方面 FEV1是預(yù)測死亡率、住院或是其他關(guān)鍵臨床結(jié)局的重要因素 FEV1準(zhǔn)確性不足,并不能單獨(dú)用于指導(dǎo)慢阻肺治療。 11 1.Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of ch

5、ronic obstructive pulmonary disease (UPDATED 2017) 2.Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (UPDATED 2016) FEVI/FVC用于用于診診斷斷FEVI%評(píng)評(píng)估氣流受限估氣流受限 程度程度 分組:臨床表現(xiàn) 慢阻肺評(píng)估:GOLD 2017 1 2 肺功能的作用（GOLD 2017): 1、診斷（FEV1/FVC70%,吸入支氣管擴(kuò)張劑后） 2、評(píng)估嚴(yán)重程度（與預(yù)后相關(guān)）

6、 3、隨訪評(píng)估:治療決策,改變治療（包括非藥物治療選擇） 4、識(shí)別快速下降的患者 1 3 2 2、穩(wěn)定期管理、穩(wěn)定期管理 優(yōu)優(yōu)先先 標(biāo)準(zhǔn)? 1 5 藥物 治療 GOLD 2017 GOLD推薦的慢阻肺治療方案選擇的原則 治療方案/藥物的選擇基于: 藥物的可及性; 藥物的花費(fèi); 患者對藥物的反應(yīng); 選擇治療方案的同時(shí)應(yīng)當(dāng)考慮吸入裝置的影響,吸入裝置的 選擇同樣應(yīng)當(dāng)考慮到裝置的可及性,花費(fèi),患者是否有能力使 用該裝置。 1 6 A組患者:推薦支氣管擴(kuò)張劑 均需要使用支氣管擴(kuò)張劑 （短效或者長效） 評(píng)估療效后可繼續(xù)、停用或 者更換其他支氣管擴(kuò)張劑 17 1.Global strategy for t

7、he diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (UPDATED 2017) B組患者:首選長效支擴(kuò)劑 起始用藥是長效支氣管擴(kuò)張 劑（LAMA或LABA） 若采用單藥治療呼吸困難未 緩解,推薦LAMA/LABA聯(lián)合 治療 若患者存在重度呼吸困難, LAMA/LABA可作為初始用藥 若加用另外一種支氣管擴(kuò)張 劑沒有改善癥狀,建議降級(jí)治療 至使用一種支氣管擴(kuò)張劑 B組患者不推薦使用ICS 18 1.Global strategy for the diagnosis, manageme

8、nt, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (UPDATED 2017) C組患者:首選LAMA 起始用藥推薦LAMA 若存在持續(xù)急性加重 推薦LAMA/LABA聯(lián)合治療 也可聯(lián)合應(yīng)用或LABA/ICS, 但I(xiàn)CS增加部分患者的肺炎風(fēng) 險(xiǎn),首選是LAMA/LABA 19 1.Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (UPDATED 2017) D組患者:首

9、選長效支擴(kuò)劑 若起始選用單藥,建議LAMA 首選LAMA/LABA聯(lián)合治療 可能從首選LABA/ICS中獲益 的患者:既往診斷/目前懷疑 ACOS, 或血嗜酸性粒細(xì)胞增多 患者 20 1.Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (UPDATED 2017) D組患者應(yīng)用ICS發(fā)生肺炎風(fēng)險(xiǎn)更高 ICS增加肺炎風(fēng)險(xiǎn),而D組患者應(yīng)用ICS發(fā)生肺炎風(fēng)險(xiǎn)更高,可能 與該組患者急性加重風(fēng)險(xiǎn)更高相關(guān) 1.Global strategy for

10、the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (UPDATED 2017) 21 D組患者:升級(jí)和降級(jí)治療 升級(jí) 對于LAMA/LABA無法控 制急性加重的患者 升級(jí)為LAMA/LABA/ICS 轉(zhuǎn)換為LABA/ICS;若 LABA/ICS未改善急性加重或 癥狀,可加用LAMA 若LAMA/LABA/ICS仍無 法控制急性加重,可考慮 加用羅氟司特 加用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素:阿奇 霉素的證據(jù)最充分; 降級(jí) 若LAMA/LABA/ICS仍無法控 制急性加重,可考慮 . 降級(jí)治療、停

11、用ICS 22 1.Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (UPDATED 2017) 藥物吸入路徑推薦 使用技巧的教育和培訓(xùn)至關(guān)重要。 吸入裝置的選擇因人而異,需要綜合考慮裝置獲取難度、價(jià)格、處方者, 以及最為重要的因素患者的能力以及偏好。 在處方吸入裝置時(shí),務(wù)必提供使用指導(dǎo)以及演示正確的吸入技巧,來確保 患者正確使用該裝置,并在每次隨訪時(shí)重新確認(rèn)患者吸入裝置使用正確。 判斷治療方案療效不足之前,需要先評(píng)估吸入技巧（以及治療依

12、從性）。 23 1.Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (UPDATED 2017) 3 3、其他治療選擇、其他治療選擇 預(yù)防和維持治療的證據(jù)支持 自我管理、肺康復(fù)、整合醫(yī)療 肺康復(fù) 肺康復(fù)改善穩(wěn)定期患者的呼吸困難、健康狀態(tài)和運(yùn)動(dòng)耐量（Evidence A）。 肺康復(fù)降低近期有急性加重（距離上次住院4周內(nèi)）的患者的住院率 （Evidence B）。 教育和自我管理 單純的教育沒有顯示出其有效性（Evidence C）。 自我管

13、理干預(yù)聯(lián)合與健康管理專家進(jìn)行溝通可以改善健康狀態(tài),降低住院率 和急診就診率（Evidence B）。 整合醫(yī)療 整合醫(yī)療和遠(yuǎn)程醫(yī)療目前尚未顯示出益處（Evidence B）。 25 1.Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (UPDATED 2017) 預(yù)防和維持治療的證據(jù)支持 無創(chuàng)通氣、氧療 氧療 長期氧療提高重度慢性靜息性動(dòng)脈低氧血癥患者的生存（Evidence A）。 對于有中度靜息性或運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的動(dòng)脈血氧飽和度下降的慢阻肺

14、穩(wěn)定期患者, 處方長期氧療不延長距死亡的時(shí)間和距首次入院的時(shí)間,也不持續(xù)改善健康狀 態(tài)、肺功能和6分鐘步行距離（Evidence A）。 海平面靜息氧合狀態(tài)不排除乘坐飛機(jī)時(shí)發(fā)生重度低氧血癥（Evidence C）。 通氣支持 無創(chuàng)正壓通氣可能改善某些患者近期住院后的無住院生存,尤其對于有著 嚴(yán)重的日間持續(xù)高碳酸血癥（PaCO252mmHg）的患者（Evidence B）。 26 1.Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (UPD

15、ATED 2017) 預(yù)防和維持治療的證據(jù)支持 肺減容術(shù) 肺減容術(shù) 肺減容術(shù)改善有上葉肺氣腫和康復(fù)后運(yùn)動(dòng)能力低的重度肺氣腫患者的生 存（Evidence A）。 肺大泡切除術(shù) 在選擇性患者中,切除術(shù)可緩解呼吸困難、改善肺功能和運(yùn)動(dòng)耐量 （Evidence C）。 移植 對于經(jīng)過正確選擇的極重度慢阻肺患者,肺移植可以改善生活質(zhì)量和功 能狀態(tài)（Evidence C）。 支氣管鏡介入治療 對于經(jīng)過選擇的進(jìn)展期肺氣腫患者,支氣管鏡干預(yù)可在治療后6-12個(gè)月內(nèi) 減少呼氣末肺容積,改善運(yùn)動(dòng)耐量、健康狀態(tài)和肺功能。（支氣管內(nèi)瓣膜 Evidence B;肺線圈Evidence B）。 27 1.Global

16、strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (UPDATED 2017) 慢阻肺與合并疾病 心血管疾病和其它重要合并疾病的管理策略 心衰發(fā)病率數(shù)據(jù) 在慢阻肺中的患病率約20%-70%,年發(fā)病率3%-4% 周圍血管疾病 慢阻肺患者患病率8.8% vs 非慢阻肺患者患病率 1.8% 阻塞性睡眠呼吸困難 “慢阻肺與阻塞性睡眠呼吸困難”重疊綜合癥較單獨(dú)疾病更易導(dǎo)致 缺氧、心律失常、日間肺動(dòng)脈高壓等 28 1.Global strategy for the

17、diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (UPDATED 2017) 慢阻肺與合并疾病 概述共患病和多重用藥的復(fù)雜問題 患多種慢性急性的老年人越來越多,癥狀復(fù)雜。 沒有證據(jù)表明,慢阻肺作為共患病時(shí),治療策略需要變化, 但需要認(rèn)識(shí)到目前慢阻肺治療證據(jù)都來源于主要患有慢 阻肺的患者。 考慮到患者可能無法耐受多重用藥,治療藥物應(yīng)盡量簡 單。 29 1.Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of ch

18、ronic obstructive pulmonary disease (UPDATED 2017) 二、基于慢阻肺個(gè)體化表型的 治療 COPD患者的異質(zhì)性導(dǎo)致治療反應(yīng)不同 （吸煙與性別的影響） n吸入糖皮質(zhì)激素（ICSs）對于COPD的療效評(píng)估研究:合并了7個(gè)在中重度 COPD患者中進(jìn)行的ICS與安慰劑對比、12個(gè)月以上的長期隨機(jī)對照試驗(yàn)的 患者水平資料。旨在確定規(guī)律使用ICSs與安慰劑相比,是否能改善COPD患者 FEV1的下降,以及其是否會(huì)隨著性別和吸煙情況而改變。 nSoriano JB, et al. Chest. 2007 Mar;131(3):682-9. 吸入性糖皮質(zhì)激素（IC

19、S）對FEV1自基線值至最初6個(gè)月變化的影響* * 數(shù)值表示為平均值SE或數(shù)字（95%置信區(qū)間）。 p0.05 正數(shù)表示ICS治療組FEV1超過基線值增加的比安慰劑多。負(fù)數(shù)表示安慰劑組FEV1超過基線值增加的比ICS組多。 女性女性受試者受試者男性男性受試者受試者 變化百分比變化百分比%mL變化百分比變化百分比%mL 當(dāng)前吸煙者當(dāng)前吸煙者 ICS治療0.507 0.5563 (- 13 to 18)0.536 0.4140 (- 14 to 14) 安慰劑- 0.260 0.764- 18 (- 35 to - 2)- 1.696 0.353- 37 (- 50 to - 24) 差異0.84

20、7 0.47720 (12 to 28)2.360 0.22137 (30 to 44) 戒煙者戒煙者 ICS治療4.730 2.08929 (- 9 to 67)1.532 0.9487 (- 17 to 30) 安慰劑- 2.965 1.514- 34 (- 69 to 1)- 2.361 0.928- 49 (- 72 to - 26) 差異6.490 1.06065 (47 to 83)3.423 0.53245 (33 to 56) 識(shí)別COPD表型的意義 n在醫(yī)學(xué)中分型的最終目標(biāo)是 為了發(fā)現(xiàn)具有獨(dú)特預(yù)后或治 療特征的病人組別 n識(shí)別COPD表型可更深入地認(rèn) 識(shí)COPD的異質(zhì)性,并由

21、此制 定出具有針對性的治療方案, 改善疾病預(yù)后 nMeiLan K. Han., Agusti A. et.al. Am J. Respir Crit Care Med 2010;182:598-604 羅氟司特 慢性咳嗽咳 痰 急性加重 FEV1%50% ? 肺氣腫 ACOS PDE4 抑制抑制 劑有劑有 效效 PDE4 抑制劑抑制劑 有效有效 頻繁AE 肺氣腫 ACOS 頻繁AE 所有COPD患者 治療人群治療人群 識(shí)別COPD表型的意義 COPD特點(diǎn):慢性疾?。ㄉ罘绞健h(huán)境）,高異質(zhì)性疾病;受特定基因作用很少（1 抗胰蛋白酶缺乏- 肺氣腫） 治療面臨挑戰(zhàn):現(xiàn)有藥物有效性如何提高?新藥如

22、何有更好的療效和更低的花費(fèi)?如何 減少臨床試驗(yàn)樣本?縮短試驗(yàn)周期?隨機(jī)治療 - 目標(biāo)治療。 Asger R. Bihlet , CHEST 2015; 148 ( 1 ): 16 - 23 識(shí)別COPD表型的意義 存在疾病進(jìn)展 速度不同的患 者,能否早期發(fā) 現(xiàn)進(jìn)展快的患 者? Asger R. Bihlet , CHEST 2015; 148 ( 1 ): 16 - 23 2015年采用聚類分析法對ECLIPSE隊(duì)列人群 進(jìn)行的分型 n該研究對13個(gè)主要變量進(jìn)行聚類分析對ECLIPSE隊(duì)列人群進(jìn)行分型 n采用因子分析將2164例COPD患者在征募時(shí)確定的41個(gè)變量減少至13個(gè)主要因素,將具有最

23、高載量的變量用于聚類分析。在 3年隨訪期間,評(píng)估集群與臨床上有意義的結(jié)果之間的關(guān)系。在群集內(nèi)評(píng)估臨床參數(shù)間的關(guān)系。 nRennard SI, et al. Ann Am Thorac Soc. 2015 Mar;12(3):303-12. 基線特征基線特征A群群 （n=205） B群群 （n=98） C群群 （n=423） D群群 （n=321） E群群 （n=1117） 總體總體P值值 非脂肪組織指數(shù)17.9 (2.1)18.2 (2.6)20.8 (2.3)16.9 (1.9)17.4 (2.1)0.001 慢性咳痰 (%)35374656560.001 疲倦 (FACIT-F score

24、)43 (7)33 (10)34 (10)32 (10)35 (11)0.001 FEV1 可逆性 %13 (14)12 (10)10 (11)6 (11)12 (15)0.001 呼吸道阻力 515 Hz0.14 (0.07)0.18 (0.09)0.17 (0.08)0.22 (0.09)0.19 (0.10)0.001 LAA % (950 HU)14 (10)18 (12)12 (7)32 (12)16 (11)0.001 高血壓 (%)32345932380.001 WBC (109/L)5.5 (0.7)6.2 (0.1)9.5 (2.2)8.5 (1.6)7.8 (2.3)0.0

25、01 纖維蛋白原 (mg/dL)393 354434430 370489478 429545462 405525438 3755050.001 CC-16 (ng/mL)5.6 4.17.74.2 3.05.55.7 3.87.65.2 3.77.04.7 3.26.60.001 SP-D (ng/mL)129 90196108 82151128 92182108 75154118 821730.001 IL-8 (pg/mL)5.8 3.210.05.6 3.610.08.4 4.614.76.4 3.411.07.2 3.014.015% 且 400mL）, （b）BCT陽性, （c）FE

26、NO45-50 ppb 和/或eo （痰）升高3%, （d）哮喘史 次要標(biāo)準(zhǔn): （a）BDT弱陽性（FEV112% 且 200mL）, （b）總IgE升高, （c）過敏史-確切的COPD診斷 COPD+支氣管擴(kuò)張重疊幾乎每天咳膿痰,年輕,很少或不吸煙,長期/周期性呼吸道感染史,咯 血,HRCT證實(shí)支氣管擴(kuò)張 -以及確切的COPD診斷 頻發(fā)急性加重表型使用ABT和/或糖皮質(zhì)激素治療頻發(fā)急性加重（2/年） 肺惡液質(zhì)表型BMI21kg/m2-無其他原因（男性FFMI16kg/m2或女性15kg/m2） nBiomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2013 Jun; 157(2):189-201. 2013年捷克COPD指南基于COPD表型的治療推薦 nBiomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2013 Jun; 157(2):189-201. COPDCOPD表型表型針對表型的治療針對表型的治療 支氣管炎表型PDE4抑制劑（羅氟司特）,粘液溶解劑（NAC、厄多司坦、羧甲司 坦）,ABT（阿奇霉素、克拉霉素、莫西沙星）,胸部理療（如,氣道 清理技術(shù)） 肺