脊壓迫癥1[共31頁]

1、1 脊脊 髓髓 壓壓 迫迫 癥癥 spinal cord compression 重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 彭彭 國國 光光 2 由于椎管內(nèi)由于椎管內(nèi)占位占位性病變等引起脊髓及其血管性病變等引起脊髓及其血管 受壓受壓所產(chǎn)生的臨床綜合征所產(chǎn)生的臨床綜合征; ; 臨床特征：病變臨床特征：病變逐步進展逐步進展，最后導致不同程，最后導致不同程 度的度的脊髓橫貫性脊髓橫貫性損害，出現(xiàn)脊髓運動、感覺、自損害，出現(xiàn)脊髓運動、感覺、自 主神經(jīng)功能損害和主神經(jīng)功能損害和椎管阻塞椎管阻塞的表現(xiàn)；的表現(xiàn)； 3 病因病因 引起脊髓壓迫癥的原因：引起脊髓壓迫癥的原因： 1. 1.

2、 腫瘤腫瘤 起源于脊髓本身的腫瘤起源于脊髓本身的腫瘤 如脊髓膠質(zhì)瘤、室如脊髓膠質(zhì)瘤、室 管膜瘤、神經(jīng)鞘瘤、脊膜瘤等管膜瘤、神經(jīng)鞘瘤、脊膜瘤等, , 起源于脊柱或其他器官的惡性轉(zhuǎn)移腫瘤、骨起源于脊柱或其他器官的惡性轉(zhuǎn)移腫瘤、骨 髓瘤、白血病等髓瘤、白血病等, , 2. 2. 外傷外傷 脊柱骨折、脫位、椎間盤突出等脊柱骨折、脫位、椎間盤突出等, , 4 3. 3. 炎癥炎癥 脊柱結核、椎管內(nèi)結核瘤、硬脊脊柱結核、椎管內(nèi)結核瘤、硬脊 膜外或內(nèi)膿腫、脊髓蛛網(wǎng)膜炎等；膜外或內(nèi)膿腫、脊髓蛛網(wǎng)膜炎等； 4. 4. 先天性疾病先天性疾病 以顱底凹陷癥最常見，還以顱底凹陷癥最常見，還 有環(huán)椎枕化畸形、頸椎融合畸

3、形、椎管狹窄、脊有環(huán)椎枕化畸形、頸椎融合畸形、椎管狹窄、脊 膜膜( (脊髓脊髓) )膨出及脊髓血管畸形等；膨出及脊髓血管畸形等； 5.5.其他其他 頸椎增生肥大、寄生蟲性肉芽腫、頸椎增生肥大、寄生蟲性肉芽腫、 囊腫、脊髓內(nèi)出血等；囊腫、脊髓內(nèi)出血等； 5 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1. 病因病因 多為良性腫瘤、慢性粘連性蛛網(wǎng)膜炎，多為良性腫瘤、慢性粘連性蛛網(wǎng)膜炎， 部分為脊柱結核或轉(zhuǎn)移性腫瘤，部分為脊柱結核或轉(zhuǎn)移性腫瘤， 2. 病程進展病程進展 緩慢進行性發(fā)展，緩慢進行性發(fā)展， 6 3. 3.起病形式起病形式： 慢性慢性脊髓壓迫引發(fā)的脊髓和脊髓壓迫引發(fā)的脊髓和/ /或脊髓橫貫性或脊髓橫貫性 損害為多見

4、；損害為多見； 腫瘤等占位病變是脊髓壓迫癥最常見的原因；腫瘤等占位病變是脊髓壓迫癥最常見的原因； 一般一般起病隱襲起病隱襲，進展緩慢進展緩慢，逐漸出現(xiàn)逐漸出現(xiàn)從神經(jīng)從神經(jīng) 根到脊髓部分受壓，再到脊髓橫貫性損害的表現(xiàn)；根到脊髓部分受壓，再到脊髓橫貫性損害的表現(xiàn)； 急性急性壓迫較少見壓迫較少見 ； 7 4. 4.神經(jīng)根癥狀神經(jīng)根癥狀 髓外壓迫的最早癥狀神經(jīng)常為髓外壓迫的最早癥狀神經(jīng)常為根性痛根性痛，表，表 現(xiàn)為刺痛、燒灼或刀割樣疼痛；現(xiàn)為刺痛、燒灼或刀割樣疼痛； 咳嗽、噴嚏、用力時因腦脊液壓力一過性咳嗽、噴嚏、用力時因腦脊液壓力一過性 增高，神經(jīng)根被牽拉，可加劇疼痛；增高，神經(jīng)根被牽拉，可加劇疼痛

5、； 后根后根受累時，相應的皮膚分布區(qū)會表現(xiàn)感受累時，相應的皮膚分布區(qū)會表現(xiàn)感 覺過敏，可有束帶感；覺過敏，可有束帶感； 前根前根受累時則可能出現(xiàn)相應節(jié)段性肌萎縮、受累時則可能出現(xiàn)相應節(jié)段性肌萎縮、 肌束顫動及反射消失；肌束顫動及反射消失； 8 5. 5.感覺障礙感覺障礙 脊髓丘腦束受壓時，出現(xiàn)損害平面以下脊髓丘腦束受壓時，出現(xiàn)損害平面以下對側對側 身體身體淺感覺淺感覺（痛、溫度）減退或缺失；（痛、溫度）減退或缺失； 后索受壓時，出現(xiàn)損害平面以下后索受壓時，出現(xiàn)損害平面以下同側同側身體身體深深 感覺感覺減退或缺失；減退或缺失； 脊髓橫貫性損害累及上述兩脊髓橫貫性損害累及上述兩束束，則在損害平，則

6、在損害平 面以下一切感覺面以下一切感覺( (包括觸覺包括觸覺) )均減退、缺失均減退、缺失; ; 一側脊髓損害時出現(xiàn)脊髓半切綜合征一側脊髓損害時出現(xiàn)脊髓半切綜合征 ( (Brown -Sequard syndrome) )； 9 髓外髓外壓迫時，痛、溫度覺減退或缺失壓迫時，痛、溫度覺減退或缺失從下從下 肢肢向上向上發(fā)展，發(fā)展， 髓內(nèi)髓內(nèi)壓迫時，痛、溫度覺減退或缺失自病壓迫時，痛、溫度覺減退或缺失自病 變節(jié)段變節(jié)段從上向下從上向下發(fā)展，發(fā)展， 鞍區(qū)鞍區(qū)(S (S 3 35 5) )感覺保留至最后才受累，稱為感覺保留至最后才受累，稱為 “鞍區(qū)回避鞍區(qū)回避”， 10 6. 運動障礙運動障礙 單側單側

7、錐體束受壓，引起病變以下錐體束受壓，引起病變以下同側同側肢體痙肢體痙 攣性癱瘓；攣性癱瘓； 雙側雙側錐體束受壓，則錐體束受壓，則兩側兩側肢體痙攣性癱瘓肢體痙攣性癱瘓; ; 癱瘓肢體肌張力增高，腱反射亢進，出現(xiàn)病癱瘓肢體肌張力增高，腱反射亢進，出現(xiàn)病 理反射理反射; ; 11 7. 反射異常反射異常 受壓節(jié)段因前根、前角或后根受損害而出現(xiàn)受壓節(jié)段因前根、前角或后根受損害而出現(xiàn) 相應節(jié)段的腱反射相應節(jié)段的腱反射減弱減弱或或消失消失; ; 錐體束受損時，則病損水平以下同側腱錐體束受損時，則病損水平以下同側腱反射反射 亢進亢進，腹壁反射消失，出現(xiàn)，腹壁反射消失，出現(xiàn)病理反射病理反射; ; 脊髓休克期，

8、則各種反射均消失，病理反射脊髓休克期，則各種反射均消失，病理反射 也不出現(xiàn)；也不出現(xiàn)； 12 8. 自主神經(jīng)功能障礙自主神經(jīng)功能障礙 大小便障礙大小便障礙 髓內(nèi)髓內(nèi)腫瘤腫瘤早早期出現(xiàn)，期出現(xiàn)，髓外髓外腫瘤多在腫瘤多在晚晚期才發(fā)期才發(fā) 生生; ; 雙測錐體束受壓，早期可出現(xiàn)尿潴留和便雙測錐體束受壓，早期可出現(xiàn)尿潴留和便 秘，晚期出現(xiàn)反射性膀胱；秘，晚期出現(xiàn)反射性膀胱； 馬尾、圓錐受壓可出現(xiàn)尿、便失禁；馬尾、圓錐受壓可出現(xiàn)尿、便失禁； 此外，在病變以下的皮膚可有干燥脫屑、蒼此外，在病變以下的皮膚可有干燥脫屑、蒼 白或發(fā)紺、少汗或無汗、指白或發(fā)紺、少汗或無汗、指( (趾趾) )甲過度角化等甲過度角化

9、等; ; 13 9.脊膜刺激癥狀脊膜刺激癥狀 硬脊膜外病變還可引起脊膜刺激癥硬脊膜外病變還可引起脊膜刺激癥 狀，狀， 表現(xiàn)為與病灶對應的脊柱棘突表現(xiàn)為與病灶對應的脊柱棘突叩擊叩擊 痛痛、壓痛壓痛和脊柱活動受限等；和脊柱活動受限等； 14 輔助檢查輔助檢查 1. 腦脊液檢查腦脊液檢查 腦脊液動力學變化和常規(guī)、腦脊液動力學變化和常規(guī)、 生化檢查對判斷脊髓壓迫癥及程度很有價值生化檢查對判斷脊髓壓迫癥及程度很有價值; ; 脊髓蛛網(wǎng)膜下腔梗阻時，在阻塞水平以下脊髓蛛網(wǎng)膜下腔梗阻時，在阻塞水平以下壓壓 力減低力減低，甚至測不出，腦脊液，甚至測不出，腦脊液蛋白增高蛋白增高； 部分性阻塞者一般壓力正常部分性阻

10、塞者一般壓力正常; ; 奎肯施泰特試驗奎肯施泰特試驗( (Queckenstedt test，又稱壓，又稱壓 頸試驗頸試驗) )可證明可證明椎管椎管有無有無阻塞阻塞，但試驗正常不能，但試驗正常不能 完全排除梗阻完全排除梗阻; ; 15 椎管嚴重梗阻時，腦脊液中蛋白質(zhì)含量明椎管嚴重梗阻時，腦脊液中蛋白質(zhì)含量明 顯增高而細胞數(shù)正常顯增高而細胞數(shù)正常( (即即蛋白蛋白 - - 細胞分離細胞分離) )； 腦脊液蛋白質(zhì)含量過高時呈黃色，蛋白質(zhì)腦脊液蛋白質(zhì)含量過高時呈黃色，蛋白質(zhì) 含量高度增高含量高度增高(10(10gL)L)，腦脊液流出后自動凝，腦脊液流出后自動凝 結時稱結時稱弗洛因綜合征弗洛因綜合征(

11、 (Froin sign);); 一般阻塞一般阻塞越越完全、阻塞時間完全、阻塞時間越越長、阻塞平長、阻塞平 面面越越低，蛋白質(zhì)含量低，蛋白質(zhì)含量越越高高; ; 16 2. 脊柱脊柱X線攝片線攝片 脊柱原因造成的脊髓壓迫癥，可發(fā)現(xiàn)脊柱骨脊柱原因造成的脊髓壓迫癥，可發(fā)現(xiàn)脊柱骨 折、脫位、錯位、結核、骨質(zhì)增生、折、脫位、錯位、結核、骨質(zhì)增生、椎管狹窄椎管狹窄； 椎管內(nèi)良性腫瘤，可能見到椎弓根間距增寬、椎管內(nèi)良性腫瘤，可能見到椎弓根間距增寬、 椎弓根變形、椎間孔擴大；椎弓根變形、椎間孔擴大； 惡性腫瘤者，可能見到椎弓根和椎體惡性腫瘤者，可能見到椎弓根和椎體骨質(zhì)破骨質(zhì)破 壞壞等等; ; 17 3.脊髓造

12、影脊髓造影 可顯示脊髓梗阻界面可顯示脊髓梗阻界面; ; 椎管完全梗阻時椎管完全梗阻時: : 上行上行造影只顯示壓迫性病變的下界；造影只顯示壓迫性病變的下界； 下行下行造影則顯示病變的上界造影則顯示病變的上界; ; 近年來，脊髓造影已逐步被脊髓近年來，脊髓造影已逐步被脊髓MRI檢查檢查 所替代所替代 ; 18 4. 影像學檢查影像學檢查 CT檢查檢查 平掃診斷價值不大，平掃診斷價值不大， 增強平掃可清晰顯示脊髓的影像，增強平掃可清晰顯示脊髓的影像， 髓內(nèi)病變髓內(nèi)病變 脊髓兩側不對稱局限性或普遍性脊髓兩側不對稱局限性或普遍性 膨大，膨大， 脊髓蛛網(wǎng)膜下腔變窄或不充盈，脊髓蛛網(wǎng)膜下腔變窄或不充盈，

13、髓外硬膜內(nèi)病變髓外硬膜內(nèi)病變 脊髓受壓變形、移位，脊髓受壓變形、移位， 椎管擴大，椎管擴大， 相鄰椎體骨質(zhì)破壞，相鄰椎體骨質(zhì)破壞， 19 MRI檢查檢查 MRI檢查能很好地提供有價值的信息，檢查能很好地提供有價值的信息， 能清晰地顯示脊髓和椎管內(nèi)軟組織的影像，能清晰地顯示脊髓和椎管內(nèi)軟組織的影像， 特別是提供脊髓縱軸掃描圖像，特別是提供脊髓縱軸掃描圖像， 顯示椎管內(nèi)病變的詳細解剖關系，顯示椎管內(nèi)病變的詳細解剖關系， 脊髓病變脊髓病變部位部位 脊髓病變脊髓病變上下緣上下緣界線界線 脊髓病變脊髓病變性質(zhì)性質(zhì) 診斷脊髓壓迫癥的重要方法，診斷脊髓壓迫癥的重要方法， 20 5.核素掃描核素掃描 99m锝

14、或 锝或131碘脊髓全長掃描，碘脊髓全長掃描， 可判斷可判斷阻塞部位阻塞部位; 6. 脊髓血管造影脊髓血管造影 顯示脊髓病理性血管顯示脊髓病理性血管 供血動脈供血動脈 引流靜脈引流靜脈 21 診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷 脊髓壓迫癥的脊髓壓迫癥的診斷步驟診斷步驟： 首先確定脊髓損害首先確定脊髓損害是否是否為壓迫性，為壓迫性， 其次確定脊髓病變其次確定脊髓病變節(jié)段節(jié)段及平面，及平面， 第三判斷病變是第三判斷病變是髓內(nèi)髓內(nèi)、髓外髓外 ( (硬脊膜內(nèi)或硬脊膜外硬脊膜內(nèi)或硬脊膜外) )， 最后確定壓迫性病變的病因及最后確定壓迫性病變的病因及性質(zhì)性質(zhì)， 22 幾種疾病的臨床鑒別幾種疾病的臨床鑒別 23

15、1. 1. 確定是否為脊髓壓迫癥確定是否為脊髓壓迫癥 依據(jù)依據(jù)漸進性病程漸進性病程， 從一側開始根性神經(jīng)痛，從一側開始根性神經(jīng)痛， 后出現(xiàn)脊髓部分受壓癥狀，后出現(xiàn)脊髓部分受壓癥狀， 再發(fā)展為橫貫性損害表現(xiàn)，再發(fā)展為橫貫性損害表現(xiàn)， 腰穿、腦脊液檢查及影像學檢查提示有脊髓腰穿、腦脊液檢查及影像學檢查提示有脊髓 壓迫癥的證據(jù)即可診斷壓迫癥的證據(jù)即可診斷; ; 但脊髓壓迫癥早期出現(xiàn)的根性神經(jīng)痛有時易但脊髓壓迫癥早期出現(xiàn)的根性神經(jīng)痛有時易 與膽結石、心絞痛、胸膜炎、腎結石等混淆，須與膽結石、心絞痛、胸膜炎、腎結石等混淆，須 注意鑒別注意鑒別; ; 24 2. 確定脊髓病變的節(jié)段和平面確定脊髓病變的節(jié)段

16、和平面 根據(jù)臨床檢查根據(jù)臨床檢查( (特別是特別是感覺障礙平面感覺障礙平面) )結果可結果可 以判斷脊髓受損的節(jié)段，以判斷脊髓受損的節(jié)段， 但是，要明確脊髓受壓的確切節(jié)段，需依賴但是，要明確脊髓受壓的確切節(jié)段，需依賴 于脊髓造影、于脊髓造影、CT或或MRI檢查檢查; ; 因為感覺障礙平面所反映的脊髓受損節(jié)段可因為感覺障礙平面所反映的脊髓受損節(jié)段可 能是脊髓受壓后其上方的若干節(jié)段水腫所致，而能是脊髓受壓后其上方的若干節(jié)段水腫所致，而 不一定是壓迫性病變所在的節(jié)段不一定是壓迫性病變所在的節(jié)段; ; 25 3. 鑒別髓內(nèi)、髓外硬脊膜內(nèi)、髓外硬脊膜外病變鑒別髓內(nèi)、髓外硬脊膜內(nèi)、髓外硬脊膜外病變 髓內(nèi)病

17、變髓內(nèi)病變 根性神經(jīng)痛少見根性神經(jīng)痛少見; ; 癥狀常為雙側性癥狀常為雙側性; ; 感覺障礙自病變節(jié)段開始呈感覺障礙自病變節(jié)段開始呈下行性發(fā)展下行性發(fā)展， 常為分離性感覺障礙，有鞍區(qū)回避；常為分離性感覺障礙，有鞍區(qū)回避； 節(jié)段性肌肉癱瘓與萎縮明顯節(jié)段性肌肉癱瘓與萎縮明顯; ; 括約肌功能障礙出現(xiàn)早且嚴重括約肌功能障礙出現(xiàn)早且嚴重; ; 26 脊髓內(nèi)脊髓外病變鑒別要點脊髓內(nèi)脊髓外病變鑒別要點 27 髓外硬脊膜內(nèi)病變髓外硬脊膜內(nèi)病變 神經(jīng)根刺激或壓迫癥狀出現(xiàn)早，在較長時間神經(jīng)根刺激或壓迫癥狀出現(xiàn)早，在較長時間 內(nèi)可為惟一的臨床表現(xiàn)，是神經(jīng)鞘瘤最常見的首內(nèi)可為惟一的臨床表現(xiàn)，是神經(jīng)鞘瘤最常見的首 發(fā)

18、癥狀；發(fā)癥狀； 脊髓損害自一側開始，由脊髓部分壓迫、脊脊髓損害自一側開始，由脊髓部分壓迫、脊 髓半側損害逐漸發(fā)展為橫貫性損害；髓半側損害逐漸發(fā)展為橫貫性損害； 感覺障礙自足開始呈感覺障礙自足開始呈上行性發(fā)展上行性發(fā)展； 括約肌功能障礙出現(xiàn)較晚；括約肌功能障礙出現(xiàn)較晚； 28 髓外硬脊膜外病變髓外硬脊膜外病變 有神經(jīng)有神經(jīng)根刺激癥狀根刺激癥狀， 多見局部脊膜刺激癥狀；多見局部脊膜刺激癥狀； 因硬脊膜的阻擋，脊髓受壓癥狀出現(xiàn)較晚，因硬脊膜的阻擋，脊髓受壓癥狀出現(xiàn)較晚， 多在椎管已有明顯或完全梗阻后才發(fā)生，多在椎管已有明顯或完全梗阻后才發(fā)生， 感覺障礙亦呈感覺障礙亦呈上行性發(fā)展上行性發(fā)展， 受壓節(jié)段肌萎縮不明顯，受壓節(jié)段肌萎縮不明顯， 括約肌功能障礙出現(xiàn)較括約肌功能障礙出現(xiàn)較晚晚， 29 4. 確定脊髓壓迫的性質(zhì)確定脊髓壓迫的性質(zhì) 一般髓內(nèi)或髓外硬脊膜內(nèi)病變以一般髓內(nèi)或髓外硬脊膜內(nèi)病變以腫瘤最常見腫瘤最常見； 髓外硬脊膜外壓迫多見于椎間盤脫出髓外硬脊膜外壓迫多見