【學(xué)習(xí)課件】第十章治療充血性心力衰竭的藥物

1、復(fù) 習(xí) 掌握：強(qiáng)心苷類藥物掌握：強(qiáng)心苷類藥物 熟悉：其他治療熟悉：其他治療CHFCHF藥物藥物 了解：了解：CHF CHF 時病理生理機(jī)制時病理生理機(jī)制 本本 章章 要要 求求 慢性心功能不全慢性心功能不全 各種病因引起的多種心臟疾各種病因引起的多種心臟疾 病的終末階段。在適當(dāng)靜脈回流下，心病的終末階段。在適當(dāng)靜脈回流下，心 排出量排出量絕對絕對/ /相對相對減少，不能滿足機(jī)體、減少，不能滿足機(jī)體、 組織所需的一種病理狀態(tài)，同時它又組織所需的一種病理狀態(tài)，同時它又 是一種是一種超負(fù)荷心臟病超負(fù)荷心臟病, , 心肌心肌收縮收縮/ /舒張舒張 功能下降功能下降，最終致體，最終致體/ /肺循環(huán)淤血，

2、稱肺循環(huán)淤血，稱 為為CHFCHF。 back 臨床特征臨床特征： 心排出量不足；心排出量不足； 組織循環(huán)血流減少；組織循環(huán)血流減少； 肺循環(huán)淤血肺循環(huán)淤血-（急性心衰）；（急性心衰）； 體循環(huán)靜脈淤血體循環(huán)靜脈淤血（慢性心衰）（慢性心衰） 病人表現(xiàn)為：紫紺，呼吸困難；頸靜病人表現(xiàn)為：紫紺，呼吸困難；頸靜 脈怒張，肝臟淤血性腫大，下肢指凹性水脈怒張，肝臟淤血性腫大，下肢指凹性水 腫等；所以常稱之為腫等；所以常稱之為-充血性心力衰竭充血性心力衰竭 - CHF. 世界衛(wèi)生組織將世界衛(wèi)生組織將CHFCHF分為四級分為四級 I I級級 一般活動不受限，不引起乏力、一般活動不受限，不引起乏力、 心悸、氣

3、短、心絞痛心悸、氣短、心絞痛 IIII級級 一般活動受限一般活動受限 IIIIII級級 低于一般可致上述癥狀低于一般可致上述癥狀 IVIV級級 不能從事任何體力活動，休息時可不能從事任何體力活動，休息時可 有心力衰竭等癥狀，活動后加重。有心力衰竭等癥狀，活動后加重。 CHFCHF藥物治療的演變藥物治療的演變 心腎模式（洋地黃和利尿藥）心腎模式（洋地黃和利尿藥） 心循環(huán)模式（強(qiáng)心，利尿心循環(huán)模式（強(qiáng)心，利尿+ +擴(kuò)血管藥）擴(kuò)血管藥） 神經(jīng)內(nèi)分泌綜合調(diào)控模式神經(jīng)內(nèi)分泌綜合調(diào)控模式 （ 受體阻斷藥，受體阻斷藥， ACE抑制藥，抑制藥，AT1拮抗藥，醛固酮拮抗藥）拮抗藥，醛固酮拮抗藥） 現(xiàn)代治療目標(biāo)現(xiàn)

4、代治療目標(biāo)：緩解癥狀、防止或逆轉(zhuǎn)心肌肥厚，：緩解癥狀、防止或逆轉(zhuǎn)心肌肥厚， 延長壽命，延長壽命， 病死率病死率 和和 生活質(zhì)量生活質(zhì)量 強(qiáng)心苷強(qiáng)心苷 第二節(jié)第二節(jié)強(qiáng)心苷類強(qiáng)心苷類 洋地黃毒苷（慢效）洋地黃毒苷（慢效） 地高辛地高辛 （中效）（中效） 毛花苷丙毛花苷丙 （西地蘭，速效）（西地蘭，速效） 紫花洋地黃紫花洋地黃 毒毛花苷毒毛花苷K 強(qiáng)心苷類（洋地黃類強(qiáng)心苷類（洋地黃類） 南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室 汪紅儀 夾竹桃夾竹桃 南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室 汪紅儀 西地蘭西地蘭 南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室 汪紅儀 南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室 汪紅儀 不同強(qiáng)心苷類甾核上的羥基數(shù)與體內(nèi)過程比較表不同強(qiáng)心苷類甾核上

5、的羥基數(shù)與體內(nèi)過程比較表 藥物藥物 羥基羥基 吸收率吸收率 蛋白結(jié)合蛋白結(jié)合 肝腸循環(huán)肝腸循環(huán) 生物轉(zhuǎn)化生物轉(zhuǎn)化 腎排出腎排出 血漿血漿 (%) (%) (%) (%) (%) t1/2 洋地黃毒苷洋地黃毒苷 1 90100 97 27 3070 10 57d 地高辛地高辛 2 6085 30 6.8 510 6090 3336h 毛花苷丙毛花苷丙 多個多個 2040 5 少少 極少極少 90100 13h 毒毛花苷毒毛花苷K 多個多個 25 5 少少 0 90100 1219h 強(qiáng)心苷強(qiáng)心苷 體內(nèi)過程體內(nèi)過程 正性肌力正性肌力 負(fù)性頻率負(fù)性頻率 對心肌電生理特性的影響對心肌電生理特性的影響

6、利尿作用利尿作用 對神經(jīng)內(nèi)分泌功能的影響對神經(jīng)內(nèi)分泌功能的影響 對心臟的作用對心臟的作用 A. A. 加快心肌收縮速度加快心肌收縮速度, ,使收縮敏捷使收縮敏捷 藥理作用藥理作用 1.1.正性肌力作用正性肌力作用 特點特點: : ( (一一) )對心臟的作用對心臟的作用 B.B.衰竭心肌耗氧量衰竭心肌耗氧量 C.C.心輸出量心輸出量 增強(qiáng)心肌收縮效能增強(qiáng)心肌收縮效能 強(qiáng)心苷強(qiáng)心苷心肌收縮力心肌收縮力、收縮速度、收縮速度 心臟充心臟充 分休息分休息 靜脈血回流時間靜脈血回流時間 冠脈供血時間冠脈供血時間 CO 衰心衰心 心收縮力心收縮力 CO 交感活性交感活性 外阻外阻 惡性循環(huán)，惡性循環(huán)，CO

7、進(jìn)一步減少進(jìn)一步減少 強(qiáng)心苷強(qiáng)心苷 增加衰竭心臟心輸出量增加衰竭心臟心輸出量 室壁張力室壁張力 心肌收縮力心肌收縮力 心率心率 心肌耗心肌耗 氧因素氧因素 強(qiáng)心苷強(qiáng)心苷 降低衰竭心臟心肌耗氧量降低衰竭心臟心肌耗氧量 提高衰心工作效率提高衰心工作效率 腎上腺素？腎上腺素？ 4.其他其他 【藥理作用】【藥理作用】 2.負(fù)性頻率作用（減慢心率）；負(fù)性頻率作用（減慢心率）； 3.負(fù)性傳導(dǎo)作用（減慢傳導(dǎo)）；負(fù)性傳導(dǎo)作用（減慢傳導(dǎo)）； (二)對神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用對神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用 大量大量:(+)CTZ-:(+)CTZ-嘔吐嘔吐 中毒量：中毒量：(+)(+)交感中樞交感中樞-快速心律失常快速心律

8、失常 治療量治療量:(+):(+)副交感中樞副交感中樞-HR-HR慢慢, ,傳導(dǎo)傳導(dǎo) ( (三三) )利尿利尿 正性肌力作用正性肌力作用 抑制腎小管抑制腎小管NaNa+ +-K-K+ +-ATP-ATP酶酶 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 效差：效差：甲亢及嚴(yán)重貧血、肺心病、甲亢及嚴(yán)重貧血、肺心病、 1.治療治療CHF 最佳適應(yīng)癥最佳適應(yīng)癥：伴房顫、房撲或：伴房顫、房撲或心室率快的心室率快的CHFCHF 良好：良好：瓣膜病、風(fēng)心病、高血壓、瓣膜病、風(fēng)心病、高血壓、 先心病、冠心病先心病、冠心病 伴機(jī)械阻塞的伴機(jī)械阻塞的CHFCHF、活動性心肌炎、活動性心肌炎 1.1.治療治療CHFCHF 2.2.治療某些心

9、律失常治療某些心律失常 心房顫動心房顫動 心房撲動心房撲動 陣發(fā)性室上性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速 3.3.心臟毒性：心臟毒性： 不良反應(yīng)不良反應(yīng) 1.1.胃腸道反應(yīng)胃腸道反應(yīng): : 早期早期 興奮興奮CTZCTZ停藥停藥 神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng): :黃視癥、綠視癥黃視癥、綠視癥停藥停藥 1)1)快速型心律失?？焖傩托穆墒С? :室早室早. .室顫室顫 3)3)竇性心動過緩竇性心動過緩?fù)Ｋ幫Ｋ?2)2)房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯 1.詢問用藥史 2. 用藥達(dá)“洋地黃化” 3. 中毒救治：“一糾二停三選藥” 防治 一 糾 糾正中毒誘發(fā)因素： 排K+利尿藥，鈣劑 二 停 停藥指征黃綠視 HR60

10、bpm 三 選藥 -補(bǔ)鉀 苯妥英鈉；地高辛抗體Fab 片段。 阿托品； “一糾二停三選藥” 給藥方法給藥方法 先全效量后維持量經(jīng)典方法先全效量后維持量經(jīng)典方法 顯效快，易中毒顯效快，易中毒 2. 2.每日維持量療法每日維持量療法4 45 t5 t1/2 1/2達(dá)到穩(wěn)態(tài) 達(dá)到穩(wěn)態(tài) 顯效慢，但不易中毒顯效慢，但不易中毒 強(qiáng)心苷類特點：強(qiáng)心苷類特點： 正性肌力作用、缺乏正性松弛作用正性肌力作用、缺乏正性松弛作用 毒性大，安全范圍小毒性大，安全范圍小 嚴(yán)重的嚴(yán)重的CHFCHF療效不佳，不降低死亡率療效不佳，不降低死亡率 新開發(fā)品種不多，臨床應(yīng)用僅新開發(fā)品種不多，臨床應(yīng)用僅3 35 5種種 第三節(jié)第三節(jié)

11、 腎素腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥醛固酮系統(tǒng)抑制藥 1.1.緩解心衰癥狀緩解心衰癥狀 2.2.提高生活質(zhì)量提高生活質(zhì)量 降低病死率降低病死率 3.3.改善預(yù)后，逆轉(zhuǎn)左室肥厚改善預(yù)后，逆轉(zhuǎn)左室肥厚 ACEIACEI：卡托普利、依那普利：卡托普利、依那普利 1.(-)ACE 2.抑制心肌及血管重構(gòu)抑制心肌及血管重構(gòu) 3.對血流動力學(xué)對血流動力學(xué) 久用無耐受性久用無耐受性 治療治療CHFCHF的作用機(jī)制的作用機(jī)制 4.抑制交感神經(jīng)活性抑制交感神經(jīng)活性 ACEI治療治療CHF的機(jī)制的機(jī)制 收縮血管收縮血管 升高血壓升高血壓 ACE局局 部及循環(huán)部及循環(huán) 血管內(nèi)皮血管內(nèi)皮 B2受體受體

12、PGI2 NO 緩激肽緩激肽失活肽失活肽 AngI AngII ACEI ACE局局 部及循環(huán)部及循環(huán) 血管舒張血管舒張 血壓下降血壓下降 AngII減少減少 緩解或消除緩解或消除CHFCHF癥狀，提高運(yùn)動耐力，癥狀，提高運(yùn)動耐力， 防止和逆轉(zhuǎn)心肌肥厚，降低病死率防止和逆轉(zhuǎn)心肌肥厚，降低病死率 與利尿藥、地高辛合用與利尿藥、地高辛合用 治療治療CHFCHF的基礎(chǔ)藥物的基礎(chǔ)藥物 ACEI 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 三三.抗醛固酮藥抗醛固酮藥 二.血管緊張素血管緊張素II受體拮抗藥受體拮抗藥 螺內(nèi)酯 氯沙坦 合用合用ACEI ACEI 可增強(qiáng)療效，效果更佳可增強(qiáng)療效，效果更佳 伴急性肺水腫：伴急性肺水腫：

13、呋噻米呋噻米 不良反應(yīng)不良反應(yīng) 加重心衰，電解質(zhì)、代謝紊亂加重心衰，電解質(zhì)、代謝紊亂 第四節(jié)第四節(jié) 利尿藥利尿藥 對伴有水腫或有明顯淤血者尤為適用對伴有水腫或有明顯淤血者尤為適用 輕度：輕度： 單用小劑量噻嗪類單用小劑量噻嗪類 中、重度：中、重度：合用小量地高辛、合用小量地高辛、ACEIACEI、 受體阻斷藥受體阻斷藥 治療治療CHFCHF作用機(jī)制作用機(jī)制 抗交感神經(jīng)作用抗交感神經(jīng)作用( (抗抗, ,抗氧化抗氧化) ) 對心臟與血流動力學(xué)對心臟與血流動力學(xué)( (雙相雙相) ) 3. 3. 抗心律失常與抗心肌缺血抗心律失常與抗心肌缺血 第五節(jié)第五節(jié) 受體阻斷藥受體阻斷藥 卡維地洛（卡維地洛（ca

14、rvedilol） 應(yīng)用及注意 擴(kuò)張型心肌病擴(kuò)張型心肌病 注意事項：注意事項： 1.1.從小量開始從小量開始 2.2.奏效慢奏效慢 3.3.應(yīng)合用利尿藥應(yīng)合用利尿藥.ACEI.ACEI.地高辛地高辛 4.4.禁用禁用: :嚴(yán)重心動過緩嚴(yán)重心動過緩, ,左室功左室功,房室房室 傳阻滯傳阻滯 血壓血壓,哮喘哮喘 一一. .擴(kuò)血管藥擴(kuò)血管藥 舒張舒張V V-回心血量回心血量 前負(fù)荷前負(fù)荷 - LVEDPLVEDP 緩解肺淤血緩解肺淤血 舒張小舒張小A A-外周阻力外周阻力 后負(fù)荷后負(fù)荷 心心 輸出量輸出量 增加動脈供血增加動脈供血 第六節(jié)第六節(jié) 其他治療其他治療CHF藥藥 硝酸酯類硝酸酯類 肼屈嗪肼屈嗪(hydralazine) 硝普鈉硝普鈉( nitroprusside sodium) 哌唑嗪哌唑嗪(prazosin) 氨氯地平氨氯地平(amlodipine)(amlodipine) 非洛地平非洛地平(felodipine)(felodipine) 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 最佳適應(yīng)癥：伴有冠心病、高血壓、最佳適應(yīng)癥：伴有冠心病、高血壓、 舒張功能障礙舒張功能障礙CHFCHF - -不宜常規(guī)用不宜常規(guī)用 二二.鈣拮抗藥鈣拮抗藥 三.非苷類正性肌力藥 （- -）兒茶酚胺類）兒茶酚