ACEI治療慢性心衰

1、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 治療心力衰竭 心力衰竭疾病部分 定義：由于各種原因?qū)е滦募〗Y(jié)構(gòu)和功 能異常，引起心室收縮功能（射血）/或 舒張功能（充盈）受損的臨床綜合征， 是各種心臟疾病的嚴(yán)重和終末階段。 慢性心衰：是在原有慢性心臟疾病基礎(chǔ) 上逐漸出現(xiàn)心衰的癥狀和體征。 心力衰竭的病因 主要病因：1.心肌受損 2.心室負(fù)荷過重 3.心室舒張及充盈受限。 心力衰竭常見病因 心肌收縮力降低心室前負(fù)荷過重心室后負(fù)荷過重 心室舒張和充盈受 限 心肌缺血或者梗死 瓣膜關(guān)閉不全高血壓左心室肥厚 心肌炎房室間隔缺損主動脈狹窄限制性心肌病 擴(kuò)張性心肌病主動脈瓣狹窄心室纖維化 藥物毒性肺動脈高壓 肺動脈瓣狹窄 心力衰

2、竭誘因 凡是能夠增加心臟負(fù)荷，使心肌耗氧量增加和（或） 供血供氧減少的因素皆可能成為心力衰竭的誘因。 心力衰竭常見誘因 代謝需要增加前負(fù)荷增加后負(fù)荷增加損傷心肌收縮力 感染高鈉飲食高血壓控制不良使用負(fù)性肌力藥物 貧血過量輸入液體肺動脈栓塞心肌缺血或梗死 心動過速腎功能衰竭大量喝酒 妊娠和分娩 心力衰竭分類 1.按照心衰的發(fā)生部分分類 一、左心衰 病理基礎(chǔ)：由于左心室舒張期充盈和收 縮期射血功能障礙，臨床上以心排血量減少和肺循 環(huán)淤血、肺水腫以主要特征。 二、右心衰 病理基礎(chǔ)：由于右心負(fù)荷過重，不能將體循環(huán)回流的 血液充分輸送至肺循環(huán)，臨床上以體循環(huán)淤血、靜脈 壓升高，下肢甚至全身性水腫為特征。

3、 按照心肌收縮和舒張功能障礙分類 一、收縮性心力衰竭 因心肌收縮力降低或者心室后負(fù)荷過重而導(dǎo)致泵血量減少的 心衰，特點(diǎn)射血分?jǐn)?shù)減少。常見于冠心病和心肌病。 二、舒張性心力衰竭 心肌收縮力相對正常的情況下，因?yàn)樾募∈鎻埞δ墚惓Ｔ斐?心室充盈量減少，需要提高心室充盈壓才能達(dá)到正常的心排 血量，但由于升高的充盈壓傳到靜脈系統(tǒng)，患者表現(xiàn)出體循 環(huán)和肺循環(huán)淤血的癥狀。常見于高血壓伴心室肥厚和肥厚型 心肌病。 分級：用于評估急性心肌梗死患者的心功能狀態(tài)。（肺水腫患者 ） 級：無肺部啰音和第三心音。 級：肺部有啰音，但啰音的范圍小于1/2肺野。 級：肺部啰音的范圍大于1/2肺野（肺水腫）。 級：休克。 2.

4、紐約心臟病協(xié)會（NYHA）分級：僅適用于單純左心衰、 收縮性心力衰竭患者的心功能分級。 級：患者有心臟病，但體力活動不受限制。一般體力活動不引起 過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。 級：患者有心臟病，以致體力括動輕度受限制。一般體力活動引 起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。 級：患者有心臟病，以致體力活動明顯受限制。休息時(shí)無癥狀， 但小于一般體力活動即可引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。 級：患者有心臟病，休息時(shí)也有心功能不全或心絞痛癥狀，進(jìn)行 任何體力活動均使不適增加。 心功能不全分級 心力衰竭防治進(jìn)展簡史 CONSENSUS-1顯示ACEI 能改善嚴(yán)重心力衰竭患者生存率1987 Christia

5、an Barnard施行首例人體心臟移植1967 噻嗪類利尿劑開始使用1958 Inge Edler和Hellmuth Hertz使用超聲來顯像心臟結(jié)構(gòu)1954 有機(jī)汞利尿劑開始使用1920 Wilhelm Rntgen發(fā)現(xiàn)射線（同一期間，Einthoven發(fā)明了心電圖）1895 Ren Laennec發(fā)明聽診器1819 William Withering報(bào)道洋地黃療效（古羅馬人已用洋地黃為藥）1785 William Harvey描述循環(huán)系統(tǒng)1628 神經(jīng)-激素拮抗劑（ACEI、MRA 和 受體阻滯劑）已 被證明可改善 HFrEF 的生存率，故推薦用于治療每一個(gè) HFrEF 患者，除非有禁忌

6、證或不能耐受。因此，對于盡管 接受了優(yōu)化藥物治療仍然有癥狀、且符合這些試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)的 不臥床的 HFrEF患者。 ARB 未能一致地被證明可降低 HFrEF 患者的死亡率， 故其使用應(yīng)限于對 ACEI 不耐受的患者，或服用了一種 ACEI 但不能耐受 MRA 的患者。伊伐布雷定可降低常見于 HFrEF 患者的心率加快，而且還被證明可改善預(yù)后，故當(dāng) 適宜時(shí)應(yīng)當(dāng)考慮。 2016年ESC急慢性心衰指南 ACEI 已被證明可降低 HFrEF 患者的死亡率和發(fā)病率 ，故對 全部有癥狀的患者，如果沒有禁忌證或不能耐受，均推薦使 用。為了達(dá)到 RAAS 的充分抑制，ACEI 應(yīng)上調(diào)到最大可耐 受的劑量。有證據(jù)表

7、明，在臨床實(shí)踐中，大多數(shù)患者用 ACEI 未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)劑量 。ACEI 還被推薦治療無癥狀的左室收縮功能 不全，以降低心衰發(fā)生、心衰住院和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。 治療心衰的藥物選擇治療心衰的藥物選擇 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑 藥理作用：通過抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶，抑制血管緊張 素I向血管緊張素的轉(zhuǎn)換 ，從而抑制RAS，同時(shí)作用 于激肽酶，抑制緩激肽的降解，提高緩激肽水平。 -減輕后負(fù)荷，增加前向心排量而減少反流，有助于改 善心肌重構(gòu)。 -可改善各級心衰患者生存率、癥狀、減少住院時(shí)間， 此類藥物可以減少疾病進(jìn)展的危險(xiǎn)。 應(yīng)用指征： 心衰患者的首選和基礎(chǔ)用藥，除非有禁忌或者不耐受， 所有LVEF3個(gè)月）可改善 心功

8、能，LVEF增加。 應(yīng)用指征： 一線治療藥物，除非禁忌或不能耐受，所有LVEF40%、心 功能二三級的患者如病情穩(wěn)定，應(yīng)盡早開始且終身服藥。 醛固酮拮抗劑 藥理作用：醛固酮對心肌重構(gòu)和心臟功能有不良影響，特別 是對心肌細(xì)胞外基質(zhì)促進(jìn)纖維增生。心衰時(shí)，心室醛固酮生 成以及活化增加，且與左心室嚴(yán)重程度成正比。 -具有輕度利尿作用 -小劑量螺內(nèi)酯與ACEI合用改善重度心衰患者的生存率。 應(yīng)用指征： 已經(jīng)應(yīng)用ACEI/ARB，受體拮抗劑和利尿劑還有心衰癥狀， LVEF35%、心功能二到三級等。 利尿劑 藥理作用：通過抑制腎小管特定部分鈉和氯離子的重吸 收，消除心衰時(shí)的鈉潴留，減少血容量和靜脈回流，從

9、而減輕體循環(huán)和肺循環(huán)淤血，降低心臟前負(fù)荷和改善心 功能，緩解水腫，提高運(yùn)動耐量。 應(yīng)用指征： 無論射血分?jǐn)?shù)是否降低，只要有液體潴留，均應(yīng)盡早將利 尿劑作為基礎(chǔ)用藥，與其他心衰的藥物合用。 使用利尿劑可激活內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌，特別是腎素-血管緊 張素系統(tǒng)，而合用ACEI可抵消內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌激活作用。 洋地黃 藥理作用：通過抑制心肌細(xì)胞膜NA+/K+-ATP酶，使細(xì)胞內(nèi)NA+ 水平升高，促進(jìn)NA+-CA2+交換，使細(xì)胞內(nèi)CA水平提高，從而發(fā) 揮正性肌力作用，并具有降低神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)活性，抑制心臟 傳導(dǎo)，減慢心率的作用，綜合效果心肌總耗氧量降低，心肌工 作效率提高，改善心室充盈和肺淤血。 應(yīng)用指征：

10、適用于應(yīng)用利尿劑，ACEI/ARB，受體阻滯 劑后，LVEF45%，仍有癥狀的收縮性心衰患者，尤其伴 快速型心律失常的患者。 ACEI 與 心力衰竭四大治療目標(biāo) ACE抑制劑治療目標(biāo) 降低死亡危險(xiǎn) 減少住院（減少醫(yī)療費(fèi)用） 減慢病變進(jìn)展* 減輕癥狀（改善生活質(zhì)量）* 改自 Packer M, et al. Consensus recommendations for the management of chronic heart failure.Am J Cardiol 1999, 83(2A):1A38A 心力衰竭：ACE抑制劑 與 阻滯劑 比較 ？ 無癥狀LVD 心功能 II 級 ？ 心功能

11、 I 級 適應(yīng)證 心功能 III 級 心功能 IV 級 病情穩(wěn)定的有癥狀患者左室收縮功能異常適用對象 次選（須先用ACEI）首選（與利尿劑合用）使用次序 -阻滯劑ACE抑制劑 ACEI：心力衰竭治療的金標(biāo)準(zhǔn) 心功能IV級的患者（與上述藥物合用）螺內(nèi)酯第二線 嚴(yán)重咳嗽不能耐受ACEI的有癥狀患者*AIIRA 嚴(yán)重腎功能不全而禁用ACEI / AIIRA*硝酸鹽 + 肼屈嗪 第三線 與上述藥物合用改善癥狀；快速房顫次選地高辛 病情穩(wěn)定的輕、中度心力衰竭患者次選阻滯劑 有液體潴留證據(jù)的有癥狀心力衰竭患者首選利尿劑 左室收縮功能異常（LVEF40%）首選 ACEI 第一線 適應(yīng)證優(yōu)先權(quán)藥物檔次 Am

12、J Cardiol 1999, 83:1A-38A BMJ 2000, 320:428-31 BMJ 2000, 320:495-8 左心室功能異常的治療方案 Millane T, et al. BMJ 2000, 320(7234):559-62 證據(jù)確鑿：ACEI是心衰治療金標(biāo)準(zhǔn) 試驗(yàn)眾多，結(jié)果一致，國內(nèi)國外都有資料 療效覆蓋心力衰竭四大治療目標(biāo)、短期/長期治療目標(biāo) 顯著降低死亡率 治療效益覆蓋 I、II、III、IV 級心功能異常的患者 短期奏效，長期有效，獨(dú)立起效 顯著降低心力衰竭發(fā)生率/心力衰竭惡化住院率 預(yù)防效益覆蓋一級預(yù)防、二級預(yù)防 預(yù)防心肌初次損傷、再次損傷，減慢損傷進(jìn)展過程

13、顯優(yōu)勢橫向比較，遇挑戰(zhàn)成功守擂 ACE抑制劑仍然是治療慢性心力衰竭的首選藥物 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng) 內(nèi)分泌功能包括水鈉潴留/ 血管收縮 血管容量減少/ 器官灌注不當(dāng)時(shí)激活：保護(hù)循環(huán)完整 組織損傷時(shí)適應(yīng)/ 修復(fù)反應(yīng)： A組織分子信號通道 A和醛固酮所提供的保護(hù)循環(huán)完整/ 組織修復(fù)短期效 益以引起長期病理生理改變(不當(dāng)適應(yīng))為代價(jià)： 增加體循環(huán)血管阻力、循環(huán)充血、心肌纖維化、心肌肥厚、 內(nèi)皮功能異常、斑塊破裂、纖溶活性減低 RAAS的組織活性（旁分泌和自分泌功能） Francis GS. N Engl J Med 2000, 342(3):201 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的作用 二價(jià)的二肽羧基金屬

14、肽酶：以與膜結(jié)合形式存 在于內(nèi)皮細(xì)胞、上皮或神經(jīng)上皮細(xì)胞、腦組織； 以可溶形式存在于血液和多種體液中 切除Ang I、緩激肽、其他短肽類C 端的二肽 使Ang I 降解為有活性的Ang * 降解緩激肽（又稱激肽酶） 降解P 物質(zhì)、腦啡肽和神經(jīng)降壓素 * Ang 也可經(jīng)非ACE調(diào)節(jié)途徑而形成 ACE 調(diào)節(jié)Ang與緩激肽作用的平衡 ACE催化Ang形成的后果 直接作用于血管平滑肌的強(qiáng)力血管收縮劑 刺激去甲腎上腺素釋放 刺激醛固酮、抗利尿激素分泌和腎血管收縮， 導(dǎo)致鈉水潴留 促進(jìn)細(xì)胞移行、增生、肥厚、纖維化和凋亡 血管收縮+容量負(fù)荷增加+心肌氧耗量增加+細(xì) 胞水平作用心肌功能異常 心肌功能異常RAA

15、系統(tǒng)/交感神經(jīng)系統(tǒng) ACE催化緩激肽降解的意義 特定組織或器官中，引起平滑肌收縮（如尿道 和回腸）、增加血管壁滲透性、增加粘膜分泌 血管內(nèi)皮中刺激花生四烯酸代謝產(chǎn)物、一氧化 氮和內(nèi)皮源性超極化因子生成，引起血管擴(kuò)張 在腎內(nèi)通過直接腎小管作用引起尿鈉排泄 ACE調(diào)節(jié)著腎素-血管緊張素系統(tǒng)與激肽釋放 酶-激肽系統(tǒng)作用之間的平衡 ACE抑制劑的作用機(jī)制(1) 減少Ang形成減輕血管收縮和鈉水潴留 抑制緩激肽的降解增高血循環(huán)中緩激肽水 平、增強(qiáng)其作用（血管擴(kuò)張和尿鈉排泄） Ang水平增高，可降解成Ang 1-7，也可通 過非ACE調(diào)節(jié)途徑形成Ang Ang 1-7是新發(fā)現(xiàn)的一種強(qiáng)力血管擴(kuò)張物質(zhì) 改變其

16、他血管活性物質(zhì)如P 物質(zhì)的形成/ 降解 ACE抑制劑的作用機(jī)制(2) 除循環(huán)中腎素-血管緊張素系統(tǒng)外，還能抑制組 織中、特別是血管床的腎素-血管緊張素系統(tǒng) 改善左室收縮功能異常及心力衰竭患者的血流 動力學(xué)： 降低前負(fù)荷、后負(fù)荷、收縮期室壁張力 增加心排血量；心率無反射性增加 減輕功能性二尖瓣反流，治療主動脈瓣關(guān)閉不 全所引起 / 加重的左室收縮功能異常 ACE抑制劑的臨床應(yīng)用 廣泛用于治療高血壓、心力衰竭和心肌 梗死后左室收縮功能異常患者： 改善癥狀、改善生活質(zhì)量、改善預(yù)后 延緩動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展、逆轉(zhuǎn)內(nèi) 皮功能異常、促進(jìn)缺血預(yù)適應(yīng)、改善凝 血-纖溶系統(tǒng)平衡、顯著減少糖尿病腎病 患者的腎功

17、能喪失 ACE抑制劑的研制歷史 1965年：Ferreira從蛇毒里分離出能增強(qiáng)緩激肽作 用的多肽類物質(zhì)“緩激肽增強(qiáng)因子” 稍后：發(fā)現(xiàn)此肽類也能抑制ACE 轉(zhuǎn)化A為A 1971年：Ondetti人工合成替普羅肽（teprotide）， 該藥靜脈注射能降低高血壓患者的血壓，但作用 短暫，口服無效 1977年：Ondetti根據(jù)ACE底物的化學(xué)結(jié)構(gòu)推測設(shè) 計(jì)出ACE的活性部位模型 1981年：卡托普利口服制劑用于臨床 ACEI分類：根據(jù)活性部分化學(xué)結(jié)構(gòu) 巰基類：卡托普利、芬替普利、匹瓦普利、佐 芬普利、阿拉普利。 巰基可清除自由基 / 影響前列腺素代謝 根據(jù)巰基耗盡假說，巰基類ACEI 似乎還有可

18、能 防止硝酸鹽耐藥性的產(chǎn)生 氧膦基類：福辛普利、塞拉普利 羧基類：依那普利、賴諾普利、雷米普利、貝那普 利、培哚普利、喹那普利、西拉普利、群多普利、咪 達(dá)普利、螺普利、地拉普利 ACEI分類：根據(jù)藥代動力學(xué)特點(diǎn) 卡托普利類： 本身是活性藥物，進(jìn)入人體后又經(jīng)歷進(jìn)一步代謝， 產(chǎn)生有藥理活性的二硫化物 前體藥物： 本身無活性，須在肝臟內(nèi)轉(zhuǎn)變成有活性的二酸化合 物（如咪達(dá)普利咪達(dá)普利拉） 水溶性、不經(jīng)歷代謝的化合物： 不須經(jīng)過代謝即有活性，循環(huán)時(shí)不與血漿蛋白結(jié)合， 以原形經(jīng)腎臟排泄（賴諾普利、塞拉普利） ACEI治療心力衰竭：利尿劑合用 利尿劑可通過反應(yīng)性高腎素血癥刺激Ang 的 生成，ACEI 減少

19、Ang 形成 ACEI 有引起高鉀血癥危險(xiǎn)，利尿劑促進(jìn)排鉀 ACEI 能增強(qiáng)利尿劑的鈉利尿作用 加用利尿劑能減少ACEI 劑量 大型臨床試驗(yàn)中，ACEI 均和利尿劑(及地高辛 等)合用 ACEI 防治心力衰竭的效果 患者心衰發(fā)生率 心衰惡化率死亡率 輕度心力衰竭 中度心力衰竭 重度心力衰竭 心肌梗死后 無癥狀左室收 縮功能異常 心血管病高危 ACEI治療慢性心力衰竭：總結(jié) 減輕癥狀、改善運(yùn)動、降低住院率 / 死亡率 左室收縮功能異?；颊撸悍佬乃ァ⒔邓劳雎?死亡率為終點(diǎn)的臨床試驗(yàn)，涵蓋無癥狀左室收 縮功能異常到心功能IV級心力衰竭患者 左室收縮功能異常(LVEF35%或40%)患者， 無禁忌癥且

20、能耐受，常規(guī)接受ACEI 治療 小劑量開始，逐漸上調(diào)劑量，力爭達(dá)到在臨床 試驗(yàn)中證實(shí)有效的目標(biāo)劑量，維持長期治療 ACE抑制劑的禁忌證 (1) 絕對禁忌證： 早期用藥過程中發(fā)生威脅生命的副作用（血管性水 腫或無尿性腎功能衰竭） 孕婦 相對禁忌證： 血壓很低（收縮壓 3mg/dl） 雙側(cè)腎動脈狹窄/ 孤立腎伴腎動脈狹窄 血鉀高（5.5 mmol/L） 改自：改自：Packer M, et al. Am J Cardiol 1999, 83(2A):1A-38A ACE抑制劑的禁忌證 (2) 重度主動脈瓣狹窄/梗阻型心肌病也是相對禁忌證？ 處在心原性休克邊緣、須要靜脈滴注升壓藥來支持的 低血壓患者

21、，首先應(yīng)積極治療泵衰竭，待病情穩(wěn)定后 再考慮ACE抑制劑 改自：改自：Packer M, et al. Am J Cardiol 1999, 83(2A):1A-38A ACEI治療心力衰竭：開始和維持 小劑量開始（卡托普利 6.25mg bid/tid、依那普利 2.5mg bid或賴諾普利 2.55.0mg qd ,咪達(dá)普利2.5mg- 10Mg qd），在患者能很好耐受情況下，逐漸增大劑 量，直至目標(biāo)劑量 劑量上調(diào)速度視各例患者具體情況決定 開始ACEI 治療前，利尿劑劑量調(diào)至最佳狀態(tài) 開始治療后12周內(nèi)檢查腎功能和血鉀，定期復(fù)查 臨床試驗(yàn)中，ACEI 維持劑量并不根據(jù)患者對治療的 反應(yīng)

22、，按既定方案逐漸增加到試驗(yàn)前已經(jīng)確定的目標(biāo) 劑量 ACE抑制劑的副作用 與血管緊張素系統(tǒng)被抑制有關(guān)的副作用， 如低血壓、腎功能惡化和鉀潴留 與激肽系統(tǒng)被強(qiáng)化有關(guān)的副作用，如咳 嗽和血管性水腫 其他類型副作用包括皮疹和味覺障礙等 Packer M, et al. Am J Cardiol 1999, 83(2A):1A-38A ACEI副作用：低血壓 ACEI治療的心力衰竭患者幾乎都有不同程度的血壓下 降，通常不伴癥狀 ，大多數(shù)患者能很好耐受 無癥狀收縮壓降低（甚至90 mmHg）不是停藥指征 伴腎功能惡化、視力模糊或暈厥的低血壓最常發(fā)生在 開始治療或調(diào)高劑量的最初幾天內(nèi) 腎素-血管緊張素系統(tǒng)激

23、活最顯著的患者（臨床特點(diǎn)為存在 明顯低鈉血癥，或最近快速利尿）易發(fā)生早期低血壓反應(yīng) 先用小劑量短效制劑如卡托普利 ，并嚴(yán)密監(jiān)測血壓。 暫停利尿劑12天，有可能增加安全性 ACEI副作用：腎功能惡化(1) 以腎灌流量降低為特征的狀況下（嚴(yán)重心力衰竭或雙 側(cè)腎動脈狹窄），腎小球入球小動脈壓力降低，腎小 球?yàn)V過率依賴由A調(diào)節(jié)的出球小動脈收縮狀況 ACEI 減少A、增加緩激肽，可引起選擇性出球小動 脈擴(kuò)張腎小球?yàn)V過率降低 / 可逆性腎功能不全 用藥后肌酐水平增高0.51.0 mg /dl時(shí)，可能腎小球出 球小動脈擴(kuò)張而不是腎臟損害 最依賴腎素-血管緊張素系統(tǒng)來支持其腎內(nèi)穩(wěn)態(tài)的患者 （心功能IV級或低鈉

24、血癥），發(fā)生氮血癥危險(xiǎn)最大 ACEI副作用：腎功能惡化(2) 減少利尿劑劑量和暫時(shí)放松鈉鹽攝入量限制， 使體內(nèi)鈉儲備量增加后，腎功能通常能夠改善， 一般不須停止ACEI 的治療 如患者因嚴(yán)重液體潴留無法減少利尿劑劑量， 則應(yīng)征得患者同意，在忍受輕、中度氮血癥的 的情況下維持ACE抑制劑治療 為了保持無充血癥狀，某些嚴(yán)重心力衰竭患者 可能不得不在血尿素氮50mg/dl 和肌酐3mg/dl 的腎前性氮血癥情況下繼續(xù)使用ACEI ACEI副作用：腎功能惡化(3) 血清肌酐水平輕度增高不是停用ACEI 的指征，特別是如果尿素或肌酐清除率 的下降并未引起癥狀、尿鈉排泄量并未 減少（用或不用利尿劑時(shí)） 動

25、脈灌注壓維持適當(dāng)情況下，血清肌酐 增高1倍以上時(shí)可考慮減少ACEI 劑量， 或用其他血管擴(kuò)張劑代替 ACEI副作用：腎功能惡化(4) 血尿素氮或肌酐水平增高本身不是禁用 ACEI指征。原有腎功能不全患者雖然更 容易發(fā)生腎功能惡化或高血鉀，但仍有 必要試用小劑量的ACEI。此時(shí)福辛普利 可能較合適，其他制劑須根據(jù)肌酐清除 率調(diào)整劑量。 在很多原發(fā)性腎臟疾病的患者中，ACEI 能改善腎功能或減慢腎功能惡化的進(jìn)程 ACEI副作用：咳嗽(1) Israili收集1992年前400多篇文獻(xiàn)， 使用ACEI患者咳嗽發(fā)生率為0%39% 多數(shù)5%20% 1000例的10項(xiàng)研究中，咳嗽發(fā)生率1%7% 亞洲華人人

26、群中，有咳嗽發(fā)生率44%的報(bào)道 女性咳嗽發(fā)生率明顯高于男性 心力衰竭患者中咳嗽常見 SOLVD治療試驗(yàn)，安慰劑組31% / 依那普利組37% SOLVD預(yù)防試驗(yàn)，安慰劑27.3% / 依那普利33.8% ACEI的藥物相互作用 與鉀鹽或保鉀利尿劑同用，引起高鉀血癥 用利尿劑患者對ACEI的低血壓作用特別敏感 非類固醇類抗炎藥可減弱ACEI的抗高血壓、 抗心力衰竭效益；阿斯匹林還通過阻斷由激肽 調(diào)節(jié)的前列腺素合成，減弱ACEI 治療心衰時(shí) 的血流動力學(xué)作用 多數(shù)專家認(rèn)為，阿斯匹林與ACEI 存在不利相 互作用的資料尚不充分，目前沒有必要改變這 兩類藥物經(jīng)常同時(shí)使用的臨床做法 ACEI治心衰：臨床

27、應(yīng)用現(xiàn)狀(1) 治療心力衰竭/左室收縮功能異常，效益公認(rèn) 醫(yī)療中心/教學(xué)醫(yī)院中，心力衰竭患者的ACEI 使用率及其推薦劑量使用率已明顯增加 總體而言，ACEI使用率仍然太低 在美國，應(yīng)使用ACEI 的患者僅3050%正在使用 ACEI 所用劑量常常明顯低于目前推薦劑量 ACEI 使用不足的原因大多數(shù)并非耐受性問題 ACEI治心衰：臨床應(yīng)用現(xiàn)狀(2) 缺乏證據(jù)的想法/做法 某些患者（如血壓偏低或輕度腎功能不全） 副作用危險(xiǎn)太大，應(yīng)常規(guī)避免使用ACEI ACEI治療過程中發(fā)生輕度無癥狀性血壓降 低或腎功能異常的患者，應(yīng)立即停藥 小劑量和大劑量同樣有效，可減少副作用 剝奪患者通過ACEI 治療得益的

28、機(jī)會 ACEI治心衰：臨床應(yīng)用現(xiàn)狀(3) 基線血壓偏低或治療后血壓降低的患者， 對ACEI治療的反應(yīng)，同基線血壓不低或 治療后不降低的患者一樣好 治療前腎功能不全或在治療過程中腎功 能一度惡化者，ACEI治療后的死亡率降 低幅度，與治療前腎功能正?；蛟谥委?過程中腎功能維持正常的患者一樣大 咪達(dá)普利在心衰患者中的應(yīng)用 心衰的四個(gè)階段 心衰的階段心衰的階段定定 義義患病人群舉例患病人群舉例 階段階段A A （前心衰階段）（前心衰階段） 患者為心衰的高發(fā)危險(xiǎn)人 群，尚無心臟的結(jié)構(gòu)或功 能異常，也無心衰的癥狀 和（或）體征 高血壓、冠心病、糖尿 病 階段階段B B （前臨床心衰）（前臨床心衰） 患

29、者 從 無 心 衰 的 癥 狀 和 （或）體征，但已發(fā)展成 結(jié)構(gòu)性心臟病 左室肥厚、 無癥狀心臟瓣膜病、OMI 等 階段階段C C （臨床心衰階段）（臨床心衰階段） 患者已有基礎(chǔ)的結(jié)構(gòu)性心 臟病，以往或目前有心衰 的癥狀和（或）體征 有結(jié)構(gòu)性心臟病伴有癥狀、 體征 階段階段D D （難治性終末期（難治性終末期) )） 患者有進(jìn)行性結(jié)構(gòu)性心臟 病，雖經(jīng)積極的內(nèi)科治療， 休息時(shí)仍有癥狀，且需要 特殊干預(yù) 因心衰須反復(fù)住院，且 不能安全出院者 51 肥胖 糖尿病 高血壓 LVH MI CHF 死亡 Vasan RS, et al. Arch. Intern. Med. 156: 1789-1796,

30、 1996 舒張功能 異常 收縮功能 異常 LVH：左室肥厚 MI：心梗 CHF：心衰 亞臨床 左室功能障礙 高血壓導(dǎo)致心衰與死亡的發(fā)展進(jìn)程 吸煙 血脂異常 左室重構(gòu) 心衰 時(shí)間, 數(shù)年 時(shí)間, 數(shù)月 階段階段A A 階段階段B B階段階段C C階段階段D D 52 達(dá)爽長效降壓，達(dá)爽長效降壓，24h24h平穩(wěn)降壓平穩(wěn)降壓 ：636，1992 180 170 160 150 140 130 120 110 100 90 80 （mmHg） 100 90 80 70 60 50 110 服藥前 服藥后 MeanSD（n10） 8:00 9:00 9:30 10:30 11:00 12:00 12

31、:30 13:30 14:00 15:00 15:30 16:30 17:00 18:00 18:30 19:30 20:00 21:00 21:30 22:30 23:00 24:00 0:30 1:30 2:00 3:00 3:30 4:30 5:00 6:00 6:30 7:30 Subjects: 10 Patients with Essential Hypertension Dosase:Imidapril 10mg Once a Day After Breakfast Duration:5-14Days 53 LVMI(g/m2) 達(dá)爽顯著降低左室肥厚患者LVMI LVMI：左室重量指數(shù) 15例原發(fā)性高血壓伴左室肥厚患者，給予達(dá)爽治療6個(gè)月 Hypertens Res. 2000 Jul;23(4):317-22. 54 咪達(dá)普利對血漿MMP-2和和MMP-9活性的抑制 作用，減弱對急性心肌梗死患者左