第四講 心包疾病

1、 心包疾病心包疾病 心包心包 外層：纖維心包外層：纖維心包 內(nèi)層：漿膜心包內(nèi)層：漿膜心包 臟層臟層 壁層壁層 心包腔心包腔 （1）組成）組成 （2）心包竇）心包竇 橫竇橫竇 斜竇斜竇 潤滑潤滑 （3）作用）作用 固定保護心臟固定保護心臟 擋鄰近炎癥的波及等擋鄰近炎癥的波及等 正常正常 心包心包 心包腔內(nèi)少許液體心包腔內(nèi)少許液體 起潤滑作用起潤滑作用 心包腔內(nèi)呈負壓，且其心包腔內(nèi)呈負壓，且其 容積容積心臟體積，故心心臟體積，故心 臟收縮自如。臟收縮自如。 心包疾病是由各種原因（感染、心包疾病是由各種原因（感染、 腫瘤、代謝疾病、尿毒癥、自身免疫腫瘤、代謝疾病、尿毒癥、自身免疫 外傷等）引起的心包

2、病理改變（急、外傷等）引起的心包病理改變（急、 慢性炎癥，滲液，粘連，增厚，鈣化慢性炎癥，滲液，粘連，增厚，鈣化 等）。等）。 按病情進展：按病情進展： l急性：急性：6W 6M 6M 縮窄性、滲出性縮窄性、滲出性及及粘連性粘連性 按病因：按病因： l感染性：感染性：病毒、細菌、真菌、寄生蟲、立克次體病毒、細菌、真菌、寄生蟲、立克次體 l非感染性非感染性(AMI 、尿毒癥、腫瘤、外傷、主動脈、尿毒癥、腫瘤、外傷、主動脈 夾層、放射、夾層、放射、急性非特異性急性非特異性等等 l過敏性或免役性：過敏性或免役性：風濕性、血管炎性、藥物性、風濕性、血管炎性、藥物性、 心包損傷后心包損傷后 為心包臟層和

3、壁層的急性炎癥為心包臟層和壁層的急性炎癥。 l感染：感染：病毒、細菌、真菌、寄生蟲、立克次體。病毒、細菌、真菌、寄生蟲、立克次體。 l自身免疫：自身免疫：風濕熱及其他結(jié)締組織疾病風濕熱及其他結(jié)締組織疾病 l腫瘤：腫瘤：原發(fā)性、繼發(fā)性原發(fā)性、繼發(fā)性 l代謝疾?。捍x疾病：尿毒癥、痛風尿毒癥、痛風 l物理因素：物理因素：外傷、放射性外傷、放射性 l鄰近器官疾?。亨徑鞴偌膊。篈MIAMI、胸膜炎、主動脈夾層、心包切、胸膜炎、主動脈夾層、心包切 開后綜合征等開后綜合征等 l急性非特異性急性非特異性 病因病因 發(fā)病機制發(fā)病機制 正常正常 心包腔心包腔 急性炎癥急性炎癥 少量滲出少量滲出 纖維蛋白性心包

4、炎纖維蛋白性心包炎 滲出增多滲出增多 滲出性心包炎滲出性心包炎 滲出液短時間滲出液短時間 大量增多大量增多 心心 包包 壓壓 塞塞 纖維蛋白性心包炎模式圖纖維蛋白性心包炎模式圖 癥癥 狀狀 心前區(qū)疼痛心前區(qū)疼痛 （纖維蛋白性纖維蛋白性） 呼吸困難呼吸困難 （滲出性）（滲出性） 其它癥狀其它癥狀 部位在心前區(qū)，銳痛，部位在心前區(qū)，銳痛， 放射至左肩、頸部，放射至左肩、頸部， 咳嗽吸氣加重?？人晕鼩饧又?。 為滲液性心包炎、心為滲液性心包炎、心 包壓塞的突出癥狀，包壓塞的突出癥狀， 表現(xiàn)同肺淤血表現(xiàn)同肺淤血 發(fā)熱與胸痛同時出發(fā)熱與胸痛同時出 現(xiàn)，干咳、煩躁等現(xiàn)，干咳、煩躁等。 心前區(qū)疼痛為主要癥狀。

5、疼痛特點如下： l部位：心前區(qū)或胸骨后 l可放射至左肩、左臂、頸部 l性質(zhì)：針刺樣、悶痛，程度不一 l誘因：吸氣、咳嗽、轉(zhuǎn)換體位、吞咽時出現(xiàn) 或加重 纖維蛋白性心包炎纖維蛋白性心包炎- -癥狀癥狀 心包摩擦音為其典型體征，其聽診特點為： l部位：多位于心前區(qū)，以胸骨左緣第3、4肋間 最明顯 l性質(zhì)：粗糙 l坐位前傾、深吸氣或聽診器胸件加壓更易聽 l呈三相性，即心房收縮、心室收縮和心室舒張 早期三個成分，但常呈現(xiàn)心室收縮和舒張早期 的雙相性 l持續(xù)時間：數(shù)小時數(shù)天數(shù)周。 l一旦滲液，心包摩擦音消失 纖維蛋白性心包炎纖維蛋白性心包炎- -體征體征 l滲出性心包炎：滲出性心包炎： l 癥狀：癥狀：呼

6、吸困難為主。呼吸困難為主。 l 壓迫癥狀：可有干咳、聲音嘶啞壓迫癥狀：可有干咳、聲音嘶啞 及吞咽困難。及吞咽困難。 l 心前區(qū)或上腹部悶脹、乏力。心前區(qū)或上腹部悶脹、乏力。 l 體征：體征： l 心濁音界向兩側(cè)增大心濁音界向兩側(cè)增大 l 心尖博動減弱心尖博動減弱 l心音遙遠心音遙遠 lEwartEwart征：即背部左肩胛下角出現(xiàn)肺實征：即背部左肩胛下角出現(xiàn)肺實 變體征變體征( (濁音、語音增強及支氣管呼吸音濁音、語音增強及支氣管呼吸音 ) ) l頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫、腹頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫、腹 l 水等水等 l心臟壓塞心臟壓塞(cardiac tamponade)(cardiac

7、tamponade) l 大量積液體征的基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性循環(huán)大量積液體征的基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性循環(huán) l 衰竭、休克等表現(xiàn)衰竭、休克等表現(xiàn): : l(1)(1)頸靜脈怒張頸靜脈怒張, ,靜脈顯著上升靜脈顯著上升，可達，可達 l 300mmH300mmH2 2O O以上；以上； l(2)SBp, DBp(2)SBp, DBp不變，脈壓不變，脈壓(pp)(pp)可出可出 l 現(xiàn)休克現(xiàn)休克 l (3) (3) 奇脈奇脈(pulsus paradoxus):(pulsus paradoxus): l（4 4） 大量心包積液體征大量心包積液體征：出現(xiàn)：出現(xiàn)BeckBeck三三 l 聯(lián)征聯(lián)征( (血壓突然下降、頸靜

8、脈怒血壓突然下降、頸靜脈怒 l 張、心音低弱張、心音低弱) )。 l正常心包液體量：2535ml，50ml l心包積液對循環(huán)系統(tǒng)的影響取決于 l 1.積液量：100150ml往往對循環(huán)系 統(tǒng)影響不明顯。 l 2.積液速度：快速積液，即使少量100 250ml也可引起心包填塞。緩慢積液，有 時即使1000ml也不引起心包填塞。 l取決于原發(fā)病 l感染性者常有WBC、ESR。 滲出液量少于滲出液量少于250ml時，時，X線線 檢查常難以發(fā)現(xiàn)；檢查常難以發(fā)現(xiàn)； 滲出液量大于滲出液量大于250ml時，可見時，可見 心界向兩側(cè)擴大，呈三角燒瓶樣。心界向兩側(cè)擴大，呈三角燒瓶樣。 心電向量模式圖 心電向量模

9、式圖 急性心包炎與急性心梗的區(qū)別急性心包炎與急性心梗的區(qū)別 心電圖改變主要由心外膜下心肌受累而引起 lSTST段普遍抬高，呈弓背向下（段普遍抬高，呈弓背向下（aVRaVR除外）除外） l一至數(shù)日后，ST段回到基線，出現(xiàn)T波平坦及 倒置，持續(xù)數(shù)周至數(shù)月后T波逐漸正。 lQRS低電壓 l大量滲液時可見電交替 l無病理性波Q，無QT間期延長,常有竇性心動 過速。 lPR段壓低，包膜下心房肌受損。 ECG 急性心包炎急性心包炎 AMI M M型、二型超聲心動圖均可見到液性型、二型超聲心動圖均可見到液性 暗區(qū)，是診斷心包積液的暗區(qū)，是診斷心包積液的簡而易行簡而易行的可靠的可靠 方法，并有助于觀察心包積液

10、量的演變方法，并有助于觀察心包積液量的演變。 超聲心動圖超聲心動圖 液性暗區(qū) 液性暗區(qū)及 纖維條索 心包滲出心包滲出 CT l目的：明確診斷，不但可證明有目的：明確診斷，不但可證明有 液體存在，還可對穿刺液作實驗室液體存在，還可對穿刺液作實驗室 檢查；檢查； l對對穿刺液行化驗檢查穿刺液行化驗檢查，如細胞計數(shù)如細胞計數(shù) 及分類、及分類、LDH、細菌培養(yǎng)、病理、細菌培養(yǎng)、病理 學檢查等。學檢查等。 l解除心臟壓塞；解除心臟壓塞； l穿刺后注入抗生素或化療藥物。穿刺后注入抗生素或化療藥物。 診斷要點診斷要點 一般根據(jù)臨床表現(xiàn)、一般根據(jù)臨床表現(xiàn)、X線檢查、心電圖、線檢查、心電圖、 超聲心動圖可作出心

11、包炎的診斷，再結(jié)合心超聲心動圖可作出心包炎的診斷，再結(jié)合心 包穿刺、心包活檢等作出病因診斷。包穿刺、心包活檢等作出病因診斷。 急性纖維蛋白性心包炎的診斷主要根據(jù)急性纖維蛋白性心包炎的診斷主要根據(jù) 心前區(qū)疼痛、心包摩擦音和心電圖變化。心前區(qū)疼痛、心包摩擦音和心電圖變化。 急性纖維蛋白性心包炎：當胸痛明顯而 心包摩擦音不明顯，且有心電圖改變時，應(yīng) 與 AMI相鑒別。 鑒別要點： .AMI發(fā)病年齡較大，有心絞痛病史 .AMI心電圖：異常Q波，ST段呈弓背向上 .AMI伴有心肌壞死標記物改變心肌壞死標記物改變的改變 鑒別診斷鑒別診斷 治療治療 病因治療病因治療 對癥治療對癥治療 解除心臟壓塞解除心臟壓

12、塞心包穿刺心包穿刺 心包切開引流心包切開引流 心包切除術(shù)心包切除術(shù) 縮窄性心包炎縮窄性心包炎 Constrictive PericarditiConstrictive Pericarditi 承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院心內(nèi)科 丁振江 定義定義 是指心臟被致密增厚的纖維化或鈣是指心臟被致密增厚的纖維化或鈣 化心包所包圍，使心室舒張期充盈受限化心包所包圍，使心室舒張期充盈受限 而產(chǎn)生的一系列循環(huán)障礙的疾病。而產(chǎn)生的一系列循環(huán)障礙的疾病。 病因病因 l結(jié)核性最常見 l其他：急性非特異性心包炎、化膿性、創(chuàng) 傷及心臟術(shù)后的心包積血、放射性、腫瘤 性、尿毒癥性等。 發(fā)病機制發(fā)病機制 急性心包炎急性心包炎 滲出液逐

13、漸吸滲出液逐漸吸 收后收后 增厚增厚粘連粘連鈣化鈣化瘢痕瘢痕 心包失去伸縮性心包失去伸縮性 心室舒張期擴張受阻心室舒張期擴張受阻 充盈減少充盈減少 心搏量下降心搏量下降 l心室舒張期充盈受限心室舒張期充盈 SV心率。 l上、下腔V回流受限靜脈壓出現(xiàn)頸 靜脈怒張，可見 Kussmaul征。肝大，腹 水、下肢浮腫。 病理生理病理生理 癥狀：勞力性呼吸困難、疲乏、食欲不振、上腹脹等。 體征： 心臟本身表現(xiàn) 心率增快 心尖搏動不明顯 心濁音界正?；蛏栽龃?心音輕而遠 心包叩擊音 心臟受壓表現(xiàn) 頸靜脈怒張， Kussmaul征 肝腫大，腹水，下肢浮腫 低血壓、脈壓下降。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 胸骨左緣胸骨左

14、緣3、4肋間聽到心包叩擊音肋間聽到心包叩擊音 產(chǎn)生原因：當心房血液在心室舒張早期產(chǎn)生原因：當心房血液在心室舒張早期 迅速進入心室時，由于心室不能充分舒張迅速進入心室時，由于心室不能充分舒張 而突然停止，引起振動而產(chǎn)生的而突然停止，引起振動而產(chǎn)生的。 心包叩擊音心包叩擊音 X X線表現(xiàn)線表現(xiàn) a ，心影大小正常或輕度增大，亦可中度增大， 心臟增大主要表現(xiàn)為單和兩側(cè)心房異常增大。 b，心緣異常，一側(cè)或兩側(cè)心緣變直，各弓界不清， 心影可見呈三角形或其他型態(tài)及隆凸、成角等改 變。 c，心臟搏動減弱或消失。 d，上腔靜脈增寬和肺淤血等征象。 e，心包可見鈣化-為本病特征性改變。 f，可伴有胸水、胸膜增厚

15、、粘連等。 結(jié)核性：結(jié)核性： 盔甲心盔甲心 心電圖心電圖 lQRS波呈低電壓 lT波平坦或倒置。T波改變和心包狹窄的程 度及范圍有密切關(guān)系，T波改變明顯提示心 肌損害嚴重，手術(shù)時剝除困難。 l心動過速、房顫等。 縮窄性心包炎縮窄性心包炎 超聲心動圖超聲心動圖 l可顯示心包厚度、鈣化和積液，可清楚顯 示其病變程度和部位。 l室壁活動減弱。 l心室舒張受限。 四腔心切面示縮窄性心包炎、心房擴大，心室腔變形 CTCT和和CMRCMR 可清晰顯示心包及心臟結(jié)構(gòu)。超高速螺 旋CT和CMR均能進行三維立體重建，對積 液分布不均勻，尤其對鑒別困難的局限性 心包積液和縮窄的診斷優(yōu)于超聲檢查，并 能評價心臟功能

16、受損情況。 診斷診斷 診斷根據(jù)診斷根據(jù) l腹水、肝腫大、頸靜脈怒張等體腹水、肝腫大、頸靜脈怒張等體 征，結(jié)合心搏動減弱、奇脈、靜征，結(jié)合心搏動減弱、奇脈、靜 脈壓增高。脈壓增高。 l過去有急性心包炎史。過去有急性心包炎史。 lX線檢查顯示心包鈣化影，心電線檢查顯示心包鈣化影，心電 圖異常等，?？擅鞔_診斷。圖異常等，?？擅鞔_診斷。 鑒別診斷鑒別診斷 門脈性肝硬化門脈性肝硬化 兩者均有肝腫大、腹水和水腫，兩者均有肝腫大、腹水和水腫， 但門脈性肝硬化無頸靜脈怒張、但門脈性肝硬化無頸靜脈怒張、 體循環(huán)靜脈壓升高、奇脈、心包鈣化體循環(huán)靜脈壓升高、奇脈、心包鈣化 和心搏動減弱等體征，一般可以作出和心搏動減

17、弱等體征，一般可以作出 鑒別。鑒別。 縮縮窄窄性性心心包包炎炎和和限限制制性性心心肌肌病病的的鑒鑒別別 縮縮窄窄性性心心包包炎炎限限制制性性心心肌肌病病 癥癥狀狀和和體體征征進進展展 額額外外心心音音 二二尖尖瓣瓣或或三三尖尖瓣瓣閉閉鎖鎖不不全全 雜雜音音 X 線線檢檢查查 心心電電圖圖 超超聲聲心心動動圖圖 心心機機械械圖圖 較較緩緩慢慢 可可聽聽到到心心包包撞撞擊擊音音 無無 心心臟臟輕輕度度擴擴大大，50病病例例 有有心心包包鈣鈣化化 低低電電壓壓較較多多見見，伴伴 T 波波改改 變變， 可可有有心心房房顫顫動動 無無心心室室肥肥厚厚或或心心腔腔變變小小 PEPLVET 正正常常 較較迅迅速速 可可聽聽到到奔奔馬馬律律 較較常常聽聽到到 心心臟臟常常增增大大，無無心心包包鈣鈣化化 多多無無低低電電壓壓，有有 T 波波變變 化化，有有時時見見病病理理性性 Q 波波， 除除心心房房顫顫動動外外，常常有有其其它它