肺部感染的護理查房

1、肺部感染的護理查房肺部感染的護理查房 1 病情介紹病情介紹 l 一般資料一般資料 l 13床，周云，女床，周云，女 ，26歲，本市人口歲，本市人口 l主訴：因主訴：因“神志模糊三個月，發(fā)熱咳嗽一天神志模糊三個月，發(fā)熱咳嗽一天” 于于2014-6-20 10:50 推車入室推車入室 2 現病史現病史 患者三個月前因突發(fā)神志模糊伴左側肢體乏力，在我患者三個月前因突發(fā)神志模糊伴左側肢體乏力，在我 院神經內科治療，診斷為院神經內科治療，診斷為“腦梗死、高血壓腦梗死、高血壓級級”， 經治療后病情穩(wěn)定，但神志模糊，長期臥床，飲食及經治療后病情穩(wěn)定，但神志模糊，長期臥床，飲食及 大小便不能自理，保留胃管、尿

2、管，多次因大小便不能自理，保留胃管、尿管，多次因“肺部感肺部感 染、尿路感染染、尿路感染”入院治療。一天前出現發(fā)熱，入院治療。一天前出現發(fā)熱，體溫體溫 38.5，無畏寒，無畏寒，伴咳嗽咳痰，痰液不易咳出，尿液伴咳嗽咳痰，痰液不易咳出，尿液 中有絮狀物，中有絮狀物，無嘔吐，無咯血黑便，無呼吸困難，兩無嘔吐，無咯血黑便，無呼吸困難，兩 便不能自理，為進一步治療收住我科便不能自理，為進一步治療收住我科。 3 l既往史：高血壓、冠心病、心房纖顫既往史：高血壓、冠心病、心房纖顫 l個人史：無煙酒嗜好，已婚個人史：無煙酒嗜好，已婚 l生育史：生育史：7-0-0-7 l過敏史：無藥物、食物過敏史過敏史：無藥

3、物、食物過敏史 4 體格檢查體格檢查 T: 36.8 P:70次次/分分 R:21次次/分分 BP:130/70mmHg 發(fā)育正常，營養(yǎng)中等發(fā)育正常，營養(yǎng)中等,神志模糊，呼之無應答，雙側瞳孔神志模糊，呼之無應答，雙側瞳孔 等大等圓等大等圓,直徑直徑2.5mm,對光反應存在。帶入保留胃管一根，對光反應存在。帶入保留胃管一根， 在位，暢，聽診在位，暢，聽診心率心率83次次/分分 ，律不齊。，律不齊。兩肺呼吸音粗，兩肺呼吸音粗， 可聞及濕羅音?？陕劶皾窳_音。腹部、肝脾，腸鳴音正常。雙腎，脊柱，腹部、肝脾，腸鳴音正常。雙腎，脊柱， 四肢，關節(jié)，雙下肢，肛門均正常。生理反應正常，無病四肢，關節(jié)，雙下肢，

4、肛門均正常。生理反應正常，無病 理反應，腦膜刺激征陰性。理反應，腦膜刺激征陰性。 5 輔助檢查輔助檢查 l心電圖：心房纖顫心電圖：心房纖顫 l血常規(guī)：紅細胞比積血常規(guī)：紅細胞比積36.4。 l其他暫無其他暫無 6 入院診斷入院診斷 l1.肺部感染肺部感染 l2.腦梗死后遺癥期腦梗死后遺癥期 l3.高血壓病高血壓病級級 l4.尿路感染尿路感染 l5.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 l6.心房纖顫心房纖顫 7 治療方案治療方案 l抗感染抗感染 l化痰化痰 l營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持 l促醒促醒 8 主要護理問題主要護理問題 l1.清理呼吸道無效：與肺部感染所致痰液增多，清理呼吸道無效：與

5、肺部感染所致痰液增多， 不能自主咳痰有關不能自主咳痰有關 l2.氣體交換受損：與肺部感染、肺泡通氣量氣體交換受損：與肺部感染、肺泡通氣量 不足不足 有關有關 l3.營養(yǎng)失調：低于機體需要量營養(yǎng)失調：低于機體需要量 與疾病消耗有關與疾病消耗有關 l4.體溫異常：發(fā)熱體溫異常：發(fā)熱 與肺部感染有關與肺部感染有關 l5.皮膚完整性受損：與長期臥床，壓瘡有關皮膚完整性受損：與長期臥床，壓瘡有關 9 清理呼吸道無效：與肺部感染所致痰液增多，不清理呼吸道無效：與肺部感染所致痰液增多，不 能自主咳痰有關能自主咳痰有關 護理目標：護理目標：保持呼吸道通暢，痰液能及時排出保持呼吸道通暢，痰液能及時排出 護理措施

6、：護理措施： 1.定時巡視病人，聽診肺部呼吸音，定時予以翻身、拍背，自外向定時巡視病人，聽診肺部呼吸音，定時予以翻身、拍背，自外向 內，自下而上，密切觀察痰液的性質與量，發(fā)現異常及時告知醫(yī)內，自下而上，密切觀察痰液的性質與量，發(fā)現異常及時告知醫(yī) 生，備吸引器，必要時吸痰。生，備吸引器，必要時吸痰。 2.提供舒適的病房環(huán)境：室溫提供舒適的病房環(huán)境：室溫18-22，濕度，濕度50-60%，每日通風，每日通風2次，次， 每次每次15-30分鐘。分鐘。 3.氧氣療法，持續(xù)低流量吸氧氧氣療法，持續(xù)低流量吸氧3L/MIN,遵醫(yī)囑定時給予霧化吸入。嚴遵醫(yī)囑定時給予霧化吸入。嚴 重者體位引流。重者體位引流。

7、4.遵醫(yī)囑使用止咳，化痰藥，注意用藥反應。遵醫(yī)囑使用止咳，化痰藥，注意用藥反應。 5.做好口腔護理，每日做好口腔護理，每日2次。次。 護理評價：護理評價：患者未發(fā)生痰液增多，生命體征平穩(wěn)?；颊呶窗l(fā)生痰液增多，生命體征平穩(wěn)。 10 氣體交換受損：與肺部感染、肺泡通氣量不足有關氣體交換受損：與肺部感染、肺泡通氣量不足有關 護理目標護理目標：病人住院期間能維持正常氣體交換，疾病未加重：病人住院期間能維持正常氣體交換，疾病未加重 護理措施：護理措施： 1.保持室內溫度、濕度，每日開窗通風保持室內溫度、濕度，每日開窗通風2次，每次次，每次15-30分鐘。分鐘。 2.予持續(xù)低流量吸氧，氧流量予持續(xù)低流量吸

8、氧，氧流量1-3L/MIN。 3.嚴密觀察病人的生命體征，持續(xù)監(jiān)測血氧飽和度。嚴密觀察病人的生命體征，持續(xù)監(jiān)測血氧飽和度。 4.定時翻身拍背，促進有效排痰定時翻身拍背，促進有效排痰 5.遵醫(yī)囑用藥，觀察用藥后反應。遵醫(yī)囑用藥，觀察用藥后反應。 6.監(jiān)測血氣，及時掌握病人情況。監(jiān)測血氣，及時掌握病人情況。 護理評價：護理評價：患者疾病未加重，生命體征平穩(wěn)?；颊呒膊∥醇又?，生命體征平穩(wěn)。 11 營養(yǎng)失調：低于機體需要量營養(yǎng)失調：低于機體需要量 與疾病消耗有關與疾病消耗有關 護理目標：護理目標：病人住院期間未出現明顯消瘦病人住院期間未出現明顯消瘦 護理措施：護理措施： 1.監(jiān)測病人的生命體征，血清電

9、解質，白蛋白，血紅蛋白水平。監(jiān)測病人的生命體征，血清電解質，白蛋白，血紅蛋白水平。 2.飲食指導，指導病人家屬準備高熱量，高蛋白，高維生素的流質飲食，飲食指導，指導病人家屬準備高熱量，高蛋白，高維生素的流質飲食， 由護士定時、定量鼻飼管內注入。由護士定時、定量鼻飼管內注入。 3.遵醫(yī)囑用藥，給予病人高能量的靜脈營養(yǎng)及腸內營養(yǎng)。遵醫(yī)囑用藥，給予病人高能量的靜脈營養(yǎng)及腸內營養(yǎng)。 護理評價：護理評價：患者未出現明顯消瘦患者未出現明顯消瘦 12 體溫異常：發(fā)熱體溫異常：發(fā)熱 與肺部感染、尿路感染有關與肺部感染、尿路感染有關 護理目標護理目標：體溫維持正常：體溫維持正常 護理措施：護理措施： 1.保持環(huán)

10、境溫度、濕度適宜，定時開窗通風。注意保暖，及時增減保持環(huán)境溫度、濕度適宜，定時開窗通風。注意保暖，及時增減 衣物。衣物。 2.體溫大于體溫大于38.5，給予物理降溫，如溫水擦浴。，給予物理降溫，如溫水擦浴。 3.降溫后及時更換潮濕的衣服及被褥，注意保暖。加強皮膚護理，降溫后及時更換潮濕的衣服及被褥，注意保暖。加強皮膚護理， 保持清潔、干燥。保持清潔、干燥。 4.及時補充病人水及電解質，防止出汗過多，引起電解質紊亂。及時補充病人水及電解質，防止出汗過多，引起電解質紊亂。 5.監(jiān)測病人的體溫、呼吸、脈搏，并做好記錄。監(jiān)測病人的體溫、呼吸、脈搏，并做好記錄。 6.每日給予膀胱沖洗每日給予膀胱沖洗2次

11、，保持尿道口清潔。次，保持尿道口清潔。 護理評價護理評價：患者體溫在正常范圍。：患者體溫在正常范圍。 13 皮膚完整性受損：與長期臥床，壓瘡有關皮膚完整性受損：與長期臥床，壓瘡有關 護理目標：護理目標：壓瘡得到有效控制壓瘡得到有效控制 護理措施：護理措施： 1.予臥氣墊床，背部墊予臥氣墊床，背部墊R形枕，骨隆突出予軟枕保護，避免局部受壓。形枕，骨隆突出予軟枕保護，避免局部受壓。 2.發(fā)現皮膚問題及時處理，墊予美皮康保護，破潰處清理創(chuàng)面后貼以潰發(fā)現皮膚問題及時處理，墊予美皮康保護，破潰處清理創(chuàng)面后貼以潰 瘍貼，并注意觀察。瘍貼，并注意觀察。 3.翻身時避免拖、拉、拽，防止皮膚擦傷。翻身時避免拖、拉、拽，防止皮膚擦傷。 4.保持床單位的平整、清潔、干燥，無渣、無屑。保持床單位的平整、清潔、干燥，無渣、無屑。 5.每日擦身每日擦身2次，保持皮膚清潔、干燥，尤注意會陰和肛周皮膚。次，保持皮膚清潔、干燥，尤注意會陰和肛周皮膚。 6.遵醫(yī)囑使用抗生素。遵醫(yī)囑使用抗生素。 護理評價：護理評價：患者創(chuàng)面減小，未出現新的壓瘡患者創(chuàng)面減小，